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文档简介

小餐饮登记新办申请表敬敬告广西壮族自治区小餐饮登记申请表(填写范本)新办□延续□变更□补办□注销1.申请人在签署文件和填写本申请登记表前，请认真阅1.申请人在签署文件和填写本申请登记表前，请认真阅读《广西壮族自治区食品小作坊小餐饮和食品摊贩管理条例》《广西壮族自治区小餐饮登记管理暂行办法》等规定，并确知2.申请人所提交的材料应当真实、合法、有效，符合相关法律、法规规定，并对因提交虚假文件、证件等所引发的一切3.提交的申请材料、证件应当是原件，如需提交复印件的，应当在复印件上注明与“与原件一致”，并由申请人或者委托代理人签名(盖章)。4.提交的申请文件、证件应当使用A4纸。人书写。填写应当字迹工整，空格处以“无”字填写。广西壮族自治区食品药品监督管理局制一、首页填入申请书类型：新办、延续、变更、补办、注二、经营者字号名称、社会信用代码(营业执照号)、法定代表人(负责人)、经营地址按营业执照对应栏目填写。其中，已取得社会信用代码的填写社会信用代码；未取得的，填三、达到办理食品经营许可证要求从事餐饮服务经营活动四、填写内容有“□”的，请根据实际情况勾选相应的申情况说明材料的，可后续页。(营业执照类型补办原因□字号名称□社会信用代码(身份证号码)□法定代表人(负责人)□业态类别□经营地址□地址门牌号(实际经营场所未改(注销填写)地址(负责人)/手机证件身份证证件号码3类型业态类别业态类别□小餐馆小吃店□农家乐流程布局、设施设备等经营条件变化□有(另附变化情况说明材料)声明(变更、延续时填写)□无后附提交流程布局、设施设备全景布局图(相片)。有□无行下载申请材料真申请材料真实性声明贩管理条例》要所填内容及所附资料均真实、有效(复印件与原件相符)。如有虚假，本人愿负相应的法律责申请人签字(盖章)：年月日代理人(盖章)：从业人员情况登记表序号123456789姓名性别男女男男女男汉壮瑶汉壮瑶户籍登记住址镇镇镇镇镇镇证件类型证证证证证证证件号309职务无无无联系电话任免单位健康证编号工种发证单位从业人员健康证复印件(粘贴健康证正背面)保证申明申请人保证：本申请书中所填内容及所附资料均真实、合法。如有不实之处，本人(单位)愿负相应的法律责任，并承担由此产生的一切后果。申请人(签名)：张三法定代表人(负责人或业主)(签名)：张三2017年7月1日流程布局、设施设备全景布局图(相片)(单位)愿负相应的法律责任，并承担由此产生的一切后果。申请人(签名)：张三法定代表人(负责人或业主)(签名)：张三委托书 兹委托李四 5.其他委托事项及权限(请详细注明)：无 《小餐饮登记证》申请审核意见表字号社会信用代码 (营业执照住所经营地址业态类别是否现场查现场核查负责人省(区/市)市村(路/街)广西壮族自治区市村(路/街)法定代表人(负责人)县(市、区)乡(镇/街道)门牌号码县(市、区)乡(镇/街道)门牌号码现场核查核查结论受理意见受理人员签字：年月日审查意见审查人员签字：年月日核准意见核人员签字：审批人员签字：年月日年

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