白内障超乳手术解析课件

白内障(Cataract)定义:晶状体混浊称白内障临床意义的白内障:晶状体混浊使视力下降者无缝线白内障囊外摘除术麻醉表面麻醉局部麻醉全身麻醉无缝线白内障囊外摘除术开睑直肌固定上直肌缝线固定结膜瓣以穹窿为基底以角膜缘为基底白内障手术的切口角膜缘的解剖标志角膜缘：角膜与巩膜的移行区分界标志：球结膜附着点筋膜附着点角膜后弹力层止点为界分前后部各种切口垂直切口倾斜切口垂直-倾斜切口倾斜-垂直切口三平面切口四平面切口隧道切口平面P经过球心C,故L为周长，AB为切口的起止点。切口的行径不经圆周时，凹形E可使前瓣松弛翘起，凸形D使其紧张形成自闭式切口，各种切口现代白内障囊外摘除术截囊1.开罐式2.邮票式3.“一”字形截囊（线形、信封式）4.撕囊术现代ECCE晶状体核

的处理中等硬度核用vannas剪间断1-2钟点将核缘剪豁，晶状体核的处理用灌注式晶状体匙在枪状镊辅助下将核挽出晶状体核的处理清除核碎片晶状体核

的处理软核用利针将核划切/刺碎后挽出或吸出操作要点清除皮质操作要点解剖清晰A：前囊C：周边皮质P：后囊D：后皮质E：注吸针操作要点后囊被吸入注吸针时可见星状皱折晶状体混浊使视力下降者“一”字形截囊（线形、信封式）弹坑或碗边向周边雕刻前囊与皮质之间高负压提高随行力悬韧带离断稳定性差无缝线白内障囊外摘除术SequentialPulsedRemovalofInnerNuclearGirdle(连续有节奏的去除内核束带)晶状体核

的处理以红光反射强弱作判断标准Phaco的三个主要控制参数连续的（Continuous)连续的（Continuous)切削翻转法(Chipandflip)2mm刀做透明角膜隧道式切口损伤角膜不需改变手术室仪器安排角膜散光引起人们重视晶状体混浊使视力下降者松解性核切开(Relaxingnucleotomy)操作要点将人工晶体下襻植入囊袋内操作要点将人工晶体上襻植入囊袋内超声乳化白内障摘除

人工晶体植入手术绵阳市中心医院代艳历史1966年研制成功超声乳化仪动物实验成功临床试用起步1969年CharlesKelman报道12例临床应用结果超声乳化白内障吸出正式临床应用

历史70年代末，超乳走入低谷超乳损伤角膜内皮普通囊外及人工晶体广泛应用初学者操作困难超乳仪造价昂贵80年代末，超乳再次兴起角膜散光引起人们重视可折叠人工晶体的普遍应用超乳仪及配套器械日趋完善优缺点优点切口小术中前房保持好减少驱逐性出血的危险无漏水、浅前房、虹膜脱出并发症切口闭合好、愈合快、屈光状态稳定优缺点缺点手术复杂、难度大依赖机器设备、投资大易损伤角膜、晶状体后囊、虹膜工作原理手柄前端装有直径1mm的钛针，可通过螺旋拆卸更换，钛针外面被复软性硅胶套管。钛针沿纵轴作纵向振动，其频率为40000次/秒，其振动幅度在空气中约为1/3000英寸，在液体内约为1/1500英寸。通过钛针的机械振动，把较硬的晶体核破碎成乳糜状，超声乳化故此得名。乳化头的工作原理设备超乳仪主要控制参数抽吸率(cc/min)：晶状体碎片和液体到达超乳头的速度真空压力(mmHg)：将晶状体碎片吸在超乳头的压力总量超声能量(%)：乳化核时施加于晶状体核超声能量的总和纵形沟槽标准刻槽方式报道12例临床应用结果劈裂翻转法(Crackandflip)5mm，平行虹膜面穿入前房刻削沟槽底部使之变薄过程晶状体混浊使视力下降者后板削薄(Posteriorplateshaving)Phaco的三个主要控制参数后板削薄(Posteriorplateshaving)70年代末，超乳走入低谷不需改变手术室仪器安排以雕刻方式不断扩大加深过程劈裂翻转法(Crackandflip)80年代末，超乳再次兴起悬韧带离断稳定性差优点：球壁强度好，切口无需缝合平行于虹膜面穿入前房拦截劈裂法(Stopandchop)刻槽深而大成碗状真空压力(mmHg)：将晶状体碎片吸在超Phaco的三个主要控制参数抽吸率真空压力超声能量病例选择瞳孔大小>7mm

小瞳孔影响操作损伤虹膜前房深度2.5mm-3mm

浅前房操作困难

损伤角膜

病例选择（晶状体核硬度）

核硬度分级Ⅰ级软透明、稍白Ⅱ级略硬白色或淡黄Ⅲ级中等硬黄色Ⅳ级硬琥珀色Ⅴ级坚硬黑色病例选择晶状体脱位或半脱位悬韧带离断稳定性差晶状体核沉入玻璃体内玻璃体脱出角膜情况角膜部分混浊老年环明显角膜内皮细胞数<1500/mm2手术步骤表面麻醉局部麻醉球后麻醉球周麻醉

表面麻醉爱尔卡因眼液（美国爱尔康公司）（0.5%盐酸丙氧苯卡因）倍诺喜眼液（日本参天公司）（0.4%盐酸奥布卡因）滴眼：每5分钟滴1次，共3次维持15分钟手术步骤巩膜隧道式切口角膜缘后1.5-2mm垂直切开巩膜1/2厚度根据IOL大小决定外切口宽度潜行分离至透明角膜内1mm平行于虹膜面穿入前房优点：球壁强度好，切口无需缝合手术步骤角膜及角膜隧道式切口透明角膜近角膜缘垂直切开1/2角膜厚度根据IOL大小决定切口宽度同层向前潜行分离1.5mm，平行虹膜面穿入前房优点：减少出血（有出血倾向者）青光眼术后，保护滤过泡角膜隧道式切口上方透明角膜切口优点不需改变手术室仪器安排手术医生不必更变就座位置主刀双手有额部及眶骨支撑潜行分离至透明角膜内1mm辅助器械推上部钻凿劈裂法(Joo,1997)文丘里泵瞬时实现连续的（Continuous)主刀双手有额部及眶骨支撑劈裂翻转法(Crackandflip)以雕刻方式不断扩大加深过程劈裂翻转法(Crackandflip)主刀双手有额部及眶骨支撑右眼：9:00左眼：3:00Phaco的三个主要控制参数后板削薄(Posteriorplateshaving)报道12例临床应用结果以红光反射强弱作判断标准切口闭合好、愈合快、屈光状态稳定后板削薄(Posteriorplateshaving)劈核成4块松解性核切开(Relaxingnucleotomy)辅助器械的选择:钝头颞侧切口颞侧透明角膜切口右眼：9:00左眼：3:00主刀：位于患眼颞侧助手：位于患者头端显微镜、超乳仪90°移位以宽3.2mm刀做透明角膜隧道式切口颞侧进路切口颞侧进路角膜隧道式切口优点：颞侧切口距视轴较远，术后切口水肿对视力影响较小开睑器的关节位于鼻侧，不限制操作不受眉弓和上眶缘阻挡，易于操作手术步骤居中连续环行撕囊术居中的（Central）连续的（Continuous)环形的(Curvilinear)撕囊术(Capsulorrhexis)前囊“L”形切口与前囊撕开方向约呈90°角扯动直径5-5.5mm环形撕囊(CCC)

撕囊镊截囊针电凝撕囊信封式截/撕囊环形撕囊环形撕囊环形撕囊撕囊向Phaco转化的要点连续环形撕囊优点：

不会造成放射状裂口稳固的囊袋可保持IOL位于中心潜行分离至透明角膜内1mmⅢ级中等硬黄色SequentialPulsedRemovalofInnerNuclearGirdle(连续有节奏的去除内核束带)可保持IOL位于弹性手术(SpringSurgery):软核临床试用起步Ⅲ级中等硬黄色文丘里泵瞬时实现辅助器械的选择:钝头以红光反射强弱作判断标准达超乳头的速度右眼：9:00左眼：3:00超声乳化白内障摘除

人工晶体植入手术纵形沟槽标准刻槽方式右眼：9:00左眼：3:00“一”字形截囊（线形、信封式）每5分钟滴1次，共3次以雕刻方式不断扩大加深过程刻削沟槽底部使之变薄过程报道12例临床应用结果向Phaco转化的要点完美的CCC是手术成功的关键CurvilinearContinuousCapsulorhexis手术步骤水分离与水分层水分离(Hydrodissection):前囊与皮质之间水分层(Hydrodelineation):核与核周皮质之间金色环水分离在前囊与皮质间注入液体使其分离水分层在核与核周、核周与皮质间注液使其分离可见金色环（R）晶体乳化基本操作技术雕刻(Sculpting)刻槽(Trenchdigging)松解性核切开(Relaxingnucleotomy)后板削薄(Posteriorplateshaving)周边部吸除(Peripheralaspiration)雕刻在整体核上操作有最大的稳定性和安全性可以使用较高能量

雕刻

核硬度与能量关系吃口深度选择线性速度控制雕刻刻槽以雕刻方式不断扩大加深过程宽度>硅胶套管深度>3/4核厚度长度>内核直径刻槽2mm刀做透明角膜隧道式切口可折叠人工晶体的普遍应用每5分钟滴1次，共3次4%盐酸奥布卡因）2mm刀做透明角膜隧道式切口低能量减少斥力放射状裂口切口闭合好、愈合快、屈光状态稳定晶状体混浊使视力下降者松解性核切开(Relaxingnucleotomy)角膜部分混浊老年环明显晶状体核

的处理可作多个松解性核切开病例选择（晶状体核硬度）真空压力(mmHg)：将晶状体碎片吸在超手柄前端装有直径1mm的钛针，可通过螺旋拆卸更换，钛针外面被复软性硅胶套管。手术医生不必更变就座位置手柄前端装有直径1mm的钛针，可通过螺旋拆卸更换，钛针外面被复软性硅胶套管。角膜内皮细胞数<1500/mm2居中的（Central）刻槽纵形沟槽标准刻槽方式弹坑式刻槽劈核准备挖碗式刻槽弹性手术刻槽刻槽

刻槽深度的判断槽底部的红光反射乳化针头的直径内核后平面水平松解性核切开

切断核上皮质壳形成的束带纵形刻槽继续向周边雕刻弹坑或碗边向周边雕刻可作多个松解性核切开松解性核切开后板削薄

刻削沟槽底部使之变薄过程形成完整的沟或坑槽后进行角度小、吃口浅、能量小以红光反射强弱作判断标准后板削薄周边部吸除

雕刻、刻槽、松解后进行仅剩薄薄的后板相连－残翼使残翼折迭、游离至中央吸除

周边部吸除旋转核

双手技术:交叉平行抵止点选择:核心部辅助器械:钝头旋转核分核

双手技术:交叉平行抵止点选择:底部辅助器械的选择:钝头分核弹性手术(SpringSurgery):软核SequentialPulsedRemovalofInnerNuclearGirdle(连续有节奏的去除内核束带)刻槽深而大成碗状松解性核切开后板削薄周边部吸除四象限分核:硬核

纵形刻槽旋转后再刻槽形成十字交叉机械分核分块乳化四象限分核技术碎核技术的基本要求安全—后囊破-坠核手动代替超声—机械劈核简便易行碎核中的难点核硬密度大—提高能量劈核困难—娴熟的技巧吸不住—填入法防止悬韧带和后囊膜并发症硬核碎核技术原位碎核法(Shepherd,1990)分而治之法(Gimbel,1991)切削反翻法(Fine,1993)劈裂法(Nagahara,1993)硬核碎核技术拦截劈裂法(Kock,1994)劈裂填入法(Vasavade,1996)囊膜上劈裂法(Maloney,1997)钻凿劈裂法(Joo,1997)分界标志：球结膜附着点根据IOL大小决定切口宽度右眼：9:00左眼：3:00优点：球壁强度好，切口无需缝合Phaco的三个主要控制参数SequentialPulsedRemovalofInnerNuclearGirdle(连续有节奏的去除内核束带)初学者操作困难超乳仪造价昂贵超声乳化白内障摘除

人工晶体植入手术双手技术:交叉平行主刀双手有额部及眶骨支撑抽吸率(cc/min)：晶状体碎片和液体到辅助器械推上部Ⅰ级软透明、稍白达超乳头的速度维持15分钟核硬度分级动物实验成功劈裂填入法(Vasavade,1996)刻槽深而大成碗状劈裂翻转法(Crackandflip)特殊碎核技术分而治之法(DivideandConquer)

深雕刻或刻槽核后板和束带分离核残翼分离旋转定位乳化吸除硬核碎核技术原位碎核技术(Insitufracturetechnique)

雕刻和刻槽旋转90°刻槽成十字交叉劈核成4块逐一将其乳化硬核碎核技术切削翻转法(Chipandflip)

确切的核分界(Hydrodelineation)

弹坑样刻槽及乳化核肩部机械分离核板乳化吸除反翻乳化吸除核壳切削反转法硬核碎核技术劈裂翻转法(Crackandflip)

十字交叉刻槽掰成四个象限块由内向外翻转核块填入乳化吸除劈裂翻转法硬核碎核技术拦截劈裂法(Stopandchop)

吸除浅层皮质高负压钻核深埋乳化头劈裂钩与乳化针头协同劈裂依次吸除碎块拦截劈裂法核碎块处理

高负压低能量抽吸点底部辅助器械推上部从周边部拖至中心部乳化核碎块处理核碎块处理

实现峰值负压文丘里泵瞬时实现蠕动泵全堵延时高负压提高随行力低能量减少斥力核碎块处理