高血糖危象指南详解版-课件

中国高血糖危象诊断与治疗指南1ppt课件主要内容指南撰写背景指南细则简介血酮监测在高血糖危象治疗中的应用高血糖危象诊断与治疗指南2ppt课件高血糖危象是糖尿病重要的急性并发症糖尿病酮症酸中毒（DKA）与高血糖高渗综合征（HHS）1型和2型糖尿病患者即使在正规治疗中也可能发生DKA和HHS随着我国糖尿病患病人数的增长，高血糖危象常见于门诊和急诊，尤其是基层医院高血糖危象可以是儿童、老年糖尿病的首发表现，误诊误治会导致较高的死亡率3ppt课件国外已有相应指南/共识指导治疗美国DKA指南（1996）法国血酮检测共识（2005）美国成人高血糖危象共识（2006）英国儿童DKA（2009）美国成人高血糖危象共识（2009）英国成人DKA（2010）4ppt课件中国缺乏完善的高血糖危象相关指南中国儿童糖尿病酮症酸中毒诊疗指南（2009）5ppt课件《中国高血糖危象诊断与治疗指南》反映循证医学进展规范我国（尤其是基层）高血糖危象的诊治流程降低高血糖危象的误诊率和死亡率6ppt课件主要内容指南撰写背景指南细则简介血酮监测在高血糖危象治疗中的应用高血糖危象诊断与治疗指南7ppt课件高血糖危象的流行病学8ppt课件流行病学DaveJ,etal.PractDiabetesInt,2004,21:149–153.WangZH,etal.DiabetMed,2008,25:867–870.CentersforDiseaseControlandPrevention.NationalHospitalDischargeSurvey(NHDS)./nchs/about/major/hdasd/nhds.htm[accessed1.20.2009].FishbeinHA,etal.NationalInstituteofHealth;1995.p.283–91.陈雪峰,等.中国循证医学杂志,

2008,7:525-528.英国和瑞典1型糖尿病患者的DKA年发生率分别为13.6和14.9/1000名患者1,2，美国因DKA的住院率在过去十年内上升了30%3糖尿病住院的患者中约1%会并发HHS4在华西医院1996-2005年间内分泌科住院糖尿病患者因急性并发症入院的具体原因中，DKA最常见，占70.4％59ppt课件高血糖危象的发病机制10ppt课件诱因DelaneyMF,etal.EndocrinolMetabClinNorthAm,2000,29:683-705.诱因举例糖尿病新发/控制不佳/治疗中断/胰岛素泵故障急性疾病感染/心肌梗死/急性胰腺炎/腹部严重疾病/脑血管意外/严重烧伤/肾衰药物噻嗪类利尿剂/脱水剂/β-受体阻滞剂/苯妥英钠/糖皮质激素/地达诺新/顺铂中毒（Cisplatinum），L-门冬酰胺（L-asparaginase）/生长激素抑制激素/静脉输入营养液（Hyperalimentation）药物滥用酒精/可卡因11ppt课件病理生理KitabchiAE,etal.DiabetesCare,2009,32:1335–43.胰岛素绝对缺乏胰岛素相对缺乏↑脂肪分解↑FFA到达肝脏↑生酮作用↓碱储备↑酮症酸中毒甘油三酯高脂血症↓蛋白合成↑蛋白分解↑反向调节激素↑糖异生底物↓葡萄糖利用高血糖↑肝糖分解糖尿（高渗性利尿）水和电解质丢失脱水肾功能受损无酮体生成或非常少高渗状态HHSDKADKA及HHS：应激、感染和/或胰岛素不足的发病机制++加速通路++++12ppt课件DKA及HHS的诊断标准DKAHHS轻度中度重度血糖（mmol/L）>13.9>13.9>13.9>33.3mmol/L动脉血pH7.25-7.307.00~<7.24<7.00>7.30血清HCO3-（mmol/L）15-1810~<15<10>18尿酮*阳性阳性阳性微量血酮*阳性阳性阳性微量血浆有效渗透压†可变的可变的可变的>320mmol/L阴离子间隙‡>10>12>12<12精神状态清醒清醒/嗜睡木僵/昏迷木僵/昏迷*硝普盐反应方法†血浆有效渗透压的计算公式：2×（[Na+]+[K+]）（mmol/L）+血糖（mmol/L）‡阴离子间隙的计算公式：[Na+]-[Cl-+HCO3-]（mmol/L）13ppt课件

高血糖危象的治疗14ppt课件高血糖危象的治疗补液胰岛素补钾补碱磷酸盐15ppt课件DKA及HHS的补液治疗确定补液程度轻度脱水心源性休克0.9%NaCI1L/h血流动力学监测评估血Na+浓度血Na+正常血Na+降低0.45%NaCI250-500ml/h，同时输入0.9%NaCl，取决于脱水程度0.9%NaCI250-500ml/h，取决于脱水程度严重血容量降低血Na+升高16ppt课件DKA及HHS的胰岛素治疗胰岛素静脉输注（重症DKA患者）静脉输注（DKA和HHS）0.1U/kg胰岛素静推0.1U/kg/h胰岛素持续静脉输注0.1U/kg/h胰岛素持续静脉输注若血糖第1h未下降10%，则给予0.14U/kg胰岛素静推后继续先前的速度输注若血酮以0.5mmol/h速度降低，血糖达到11.1mmol/L时，静脉常规胰岛素减至0.02-0.05U/kg/h，使血糖保持在8.3-11.1mmol/L，直至DKA缓解DKA血糖达到16.7mmol/L时，静脉常规胰岛素减至0.02-0.05U/kg/h，血糖保持在13.9-16.7mmol/L，直至患者清醒HHS若血酮降低速度<0.5mmol/l/h，则需增加胰岛素的剂量1U/h17ppt课件DKA及HHS的补钾治疗钾优先补钾无需补钾，每2h监测一次K+浓度在每升液体中加入1.5-3.0gKCl保持血钾浓度在正常水平确定肾功能尚可（尿量>40ml/h）K+<3.3mmol/LK+>5.2mmol/LK+=3.3-5.2mmol/L18ppt课件DKA及HHS的补碱治疗碳酸氢盐pH<6.9pH≥6.9NaHCO38.4g加KCl0.8g，溶于400ml无菌用水中，以200ml/h静脉输注2h无需补碳酸氢盐每2小时重复一次，直至pH>7.0；每2小时监测血K+19ppt课件与对照组相比，pH6.9-7.1的患者给予碳酸氢盐治疗未能显著改善DKAMorrisLR,etal.Bicarbonatetherapyinseverediabeticketoacidosis.AnnInternMed,1986,105:836–840.碳酸氢盐治疗无碳酸氢盐治疗20ppt课件DKA及HHS的磷酸盐治疗大多数DKA患者无磷酸盐治疗的指征。为避免与低磷有关的心肌、骨骼肌麻痹及呼吸抑制，对心衰、贫血、呼吸抑制以及血浆磷酸盐浓度<0.3mmol/L者应给磷酸盐。方法为4.2-6.4g磷酸钾加入输液中。鉴于氯化钾滴注过量会导致高氯性酸中毒，建议给予KCl（占2/3）加K3PO4（占1/3）的配比方案治疗。在磷酸盐治疗过程中须监测血钙。21ppt课件高血糖危象的治疗监测与疗效评估22ppt课件治疗监测建议进行持续地实验室监测：前4-6小时的每小时血糖及血酮水平，随后每2-4小时检测一次电解质和CO2含量，每4小时检测BUN和Cr水平直至病情稳定，同时准确记录液体摄入及输出量。23ppt课件高血糖危象的并发症治疗因DKA治疗过程中患者通常不会表现出虚弱出汗、紧张、饥饿及心动过速等低血糖表现，必须每1-2小时监测血糖以防止低血糖的发生。为防止低钾血症的发生，当血钾浓度降至5.2mmol/L之后，确实有足够尿量（>40ml/h）的前提下，应开始补钾。以下预防措施可能会降低高危患者发生脑水肿的危险：对于易发脑水肿的高渗患者要逐渐补充所丢失的盐及水分(渗透压的下降速度不得大于3mmol/L/h)，当DKA患者血糖下降到11.1mmol/L及HHS患者血糖达到16.7mmol/L时，要增加葡萄糖输注。在HHS，血糖水平应保持在13.9-16.7mmol/L水平，直至高渗状态、神经症状得到改善、患者临床状态稳定为止。低分子量肝素可预防血栓形成，血栓形成高危患者可预防性使用。24ppt课件特殊人群的诊断与治疗DKA及HHS特征性表现可不典型对于不明原因的酸中毒、昏迷患者应该首先了解有无糖尿病病史，并做尿糖、血糖和电解质检查，及时确定有无DKA预防脑水肿

儿童与青少年高血糖危象的诊断与治疗对血容量减少的反应较差及时检查血糖及血酮纠正脱水及早控制感染

老年高血糖危象患者的诊断及治疗25ppt课件DKA及HHS缓解后治疗当DKA及HHS缓解时即可过渡至常规胰岛素皮下注射。为避免高血糖及酮症酸中毒的复发，在开始皮下注射后仍需维持静脉输注胰岛素1-2小时。若患者未进食，继续静脉输注胰岛素及补液治疗。既往已诊断糖尿病的患者，以发生DKA前的胰岛素剂量继续治疗。对于胰岛素初治患者，首先给予胰岛素0.5-0.8U/kg/天，通常为人胰岛素（NPH和/或常规胰岛素）2-3次/天。目前，推荐T1DM患者采用基础胰岛素追加餐时胰岛素。26ppt课件高血糖危象的预防及时去看医生，不要延误；强调胰岛素应用的重要性，未与医务人员沟通前绝不要停止胰岛素治疗；评估血糖控制目标，合理使用短效或速效胰岛素；应用药物治疗发热或感染；有恶心呕吐者，在可以进食时应用易消化的包含碳水化合物和盐的食物；家庭成员的日常护理教育及记录，包括评估及记录体温、血糖、尿酮、血酮、胰岛素用量，口服药及体重。及早预防老年人的脱水，详查早期的或不能及时识别的HHS。27ppt课件主要内容指南撰写背景指南细则简介血酮监测在高血糖危象治疗中的应用高血糖危象诊断与治疗指南28ppt课件血酮监测在高血糖危象治疗中的应用29ppt课件血酮值是诊断的关键指标血酮值是诊断DKA的关键指标。尿酮体检测简便且灵敏度高，是目前国内诊断DKA的常用指标。但其主要的局限：留取样本有时有困难，导致诊断时间的延误、特异性较差，假阳性率高，导致后续许多不必要的检查若条件允许，诊断DKA时应采用血酮检测。若无血酮检测方法可用时，尿酮作为备用方法。此外，对临床需急诊处理的DKA患者推荐血酮床旁监测（如便携式血酮仪）作为治疗监测的手段30ppt课件血酮值是评估及治疗DKA有效性的标准治疗期间必须床旁监测患者血糖及血酮（无法监测血酮时则监测尿酮）若血酮≥3mmol/L，血糖>27mmol/L且下降速度小于3mmol/L/h，则须每小时监测血酮及血糖每小时监测血酮，使血酮浓度以0.5mmol/L/h的速度降低，持续到酸中毒缓解后2天。若血酮下降速度<0.5mmol/L/h，应增加胰岛素的剂量（1U/h）直至血酮降至正常31ppt课件血酮值决定DKA的缓解血酮下降决定了DKA的缓解。因此，监测血酮值可评估治疗的有效性，若无法监测血酮时则采用尿酮监测。当血酮值<0.3mmol/L，静脉血pH>7.3，同时患者可以进食，则可转为皮下胰岛素治疗。32ppt课件院外监测血酮可预防DKA院外测定血糖、血酮可早期识别酸中毒的发生，有助于家庭指导胰岛素治疗，预防DKA尤其是对于有自发DKA的儿童1型糖尿病，在家中经常测定血酮，是避免发生和早期发现酮症酸中毒的有效措施33ppt课件管理DKA患者的MAP方案34ppt课件MAP方案MAPMonitor监测Assess评估Prescribe处方对DKA患者进行床旁血酮监测，根据评估监测的血糖血酮值及其它指标，进行相应的处理35ppt课件Monitor监测Assess评估Prescribe处方MAP36ppt课件血液中酮体的种类β–羟丁酸(β–hydroxyburate)尿酮试纸无法检测出來即时检测有无DKA的发生以及治疗的情況占酮体总量的80-90%乙酰乙酸(Acetoacetate)尿酮试纸可检测出來对有无DKA的发生以及治疗的情況反应缓慢占酮体总量的10-20%丙酮(Acetone)有些尿酮试纸可检测出來仅占酮体总量的2%三种类型β–羟丁酸是组成DKA的主要物质，在DKA发生时比乙酰乙酸高出4-10倍美國糖尿病协会。Testsofglycemiaindiabetes.DiabetesCare.2004年1月；27(suppl1):S91-S93。[1]美國糖尿病协会。MedicalManagementofPregnancyComplicatedbyDiabetes.（第二版，維吉尼亞州Alexandria）：美國糖尿病協协会。[1]SkylerJS，ed.MedicalManagementofType1Diabetes37ppt课件血酮与尿酮检测方法的差异尿酮检测用目測比色定性指示高、中、低或微量无法反映血酮水平尿液检测,接受度低(或导尿)雅培即时血酮检测直接显示屏上看到检测结果定量准确显示检测结果可反应血酮水平检测简单方便，接受度高MAP38ppt课件检测血酮与尿酮时效性的差异尿酮测试测尿中乙酰乙酸间接反应血液中的酮体(无法检测β–羟丁酸)反应2-4小时前血液中的酮体水平雅培即时血酮检测测血中β–羟丁酸直接检测血液中的酮体即时反应血液中酮体的水平MAP39ppt课件检测血酮与尿酮准确性的差异尿酮测试含巯基药物,ACEI易造成假阳性维生素C易造成假阴性摄取过少液体易造成假阳性摄取过多液体(稀释尿液)易造成假阴性瓶裝尿酮试纸長期暴露在空气中，易造成假阳性结果雅培即时血酮检测一般药物包括ACEI和维生素C均不干扰检测結果检测結果不受液体摄入量的影响单片试纸锡箔包装，不影响准确性MAP40ppt课件血酮快速检测无疑是最简单快速准确的方法气相色谱法生化分析法尿酮试纸法血酮试纸法测定β羟丁酸☺☺即时显示血酮水平☺☺☺显示定量结果☺☺☺准确，抗干扰☺☺价格便宜☺☺床边即时检测☺☺☺MAP41ppt课件DiabetesMetab.2007Apr;33(2):135-9.当患者尿酮+++时，

与血酮在[0.1-1.3],[1.4-2.9],[3-5.2],和[5.3-6]mmol/l波动时的分布概率相同结论：末梢血酮监测对诊断DKA更准确MAP42ppt课件对于诊断酮症酸中毒:

末梢血酮(80.4，82.5%)相对于尿酮值(63and71.8%)具有较高的敏感性和阴性预测

Guerci,B.,M.Benichou,etal.(2003).DiabetesCare26(4):1137-41MAP43ppt课件诊断DKA时，β-OHB较HCO3-有更高的相关性MAP上图：儿童与成人DKA患者血HCO3

–与血糖的关系下图：儿童与成人DKA患者血β-OHB与血糖的关系HCO3

–与血糖浓度没有相关性，而β-OHB与血糖浓度相关性较高Sheikh-AliM,KaronBS,BasuA,KudvaYC,MullerLA,XuJ,FrederickSchwenkW,MilesJM.CanSerumβ-HydroxybutyrateBeUsedtoDiagnoseDiabeticKetoacidosis?DiabetesCare31:643-647,2008.44ppt课件床边血酮检测对诊断DKA更具敏感性ACADEMERGMEDJune2006,Vol.13,No.6MAP45ppt课件MAPMonitor监测Assess评估Prescribe处方46ppt课件床边血β-OHB的监测可反映血酮的细微变化，

并指导胰岛素治疗方案MAPPediatricDiabetes2007:8:150–15647ppt课件β-OHB下降的速度可作为临床疗效的标准初始治疗（n=14）到β-OHB达到目标值（<1.0mmol/l）的时间为5.0-58.33小时(中位时间为8.46小时);中位t1/2

为1.64小时(0.7-5.35h)

β-OHB以每小时1.0mmol/lL下降WallaceTM,MestonNM,GardnertSG,MatthersDR.Thehospitalandhomeuseofa30-secondhand-heldbloodketonemeter:guidelinesforclinicalpractice.DiabeticMedicine18:640-645,2001.MAP48ppt课件血酮值的下降决定了DKA的缓解SavageMW,etal.DiabetMed,2011,;28:508-15.MAPDKA缓解依赖于酮症的消除，因此监测血酮成为治疗监测的最佳途径当血酮值<0.3mmol/L，静脉血pH>7.3，同时患者可以进食，则可转为皮下胰岛素治疗2010年英国成人DKA指南49ppt课件根据血酮值评估治疗有效性血酮下降决定了DKA的缓解，因此，监测血酮值可评估治疗的有效性。当血酮值<0.3mmol/L，静脉血pH>7.3，同时患者可以进食，则可转为皮下胰岛素治疗。MAP50ppt课件MAPMonitor监测Assess评估Prescribe处方51ppt课件MAP方案

未确诊DKA的住院患者监测（Monitoring）评估（Assessment）处方（Prescription）血糖（BG）13.9mmol/l高血糖评估当前的胰岛素方案，考虑增加胰岛素的用量BG连续检测13.9mmol/l(250mg/dl)高血糖持续状态考虑增加胰岛素的用量血酮（BK）正常值:<0.6mmol/l正常无需额外处理BK水平:0.6-1.5mmol/l若1小时内略有升高，则重新评估确保胰岛素用量正常，并持续监测BK水平:1.5-3.0mmol/l考虑为酮症，开始临床治疗给予短效/快速起效的胰岛素BK水平:>3.0mmol/l考虑为酮症酸中毒，开始临床治疗实验室数据:pH,碳酸氢盐,阴离子间隙,BG,血浆渗透压，钾离子浓度恶心/出现神经症状呕吐+/-静脉补液MAP52ppt课件MAP方案

确诊DKA的住院患者监测（Monitoring）评估（Assessment）处理（Prescription）血糖（BG）13.9mmol/