缺血性卒中影像学新进展课件

缺血半暗带!研究表明，脑血流量减少出现脑电功能障碍（电衰竭），随着脑血流进一步减少，则出现代谢改变及膜结构改变（膜衰竭）。此时便进入了不可逆损伤阶段。!根据血流量的状态，我们可以将处于电衰竭和膜衰竭之间的脑组织称为缺血半暗带。所有的早期治疗必然围绕缺血半暗带展开指南怎么说？？？2018年美国急性缺血性卒中早期管理指南

来源：美国心脏协会/美国卒中协会（AHA/ASA）制定的2018年急性缺血性脑卒中早期管理指南正式发布。本指南取代了2013年以来一直使用的旧版指南，为相关医疗人员提供了全新的指导。"

61项新增推荐与证据"

将取栓时间窗延长至24小时"

单次静脉推注替奈普酶（0.4

mg/kg）可作为阿替普酶的替代品，吞咽评估用以避免吸入式肺炎被列为正式推荐。"

影像部分：13条建议----8条新推荐、4条Class（strong）、1条Class（Harm）最新权威指南第一步:急诊平扫CT检查对于CT平扫上出现轻至中度早期缺血性改变（不是明显低密度影）的患者，建议使用阿替普酶治疗。（推荐级别：I，证据水平：A）对于CT显示急性颅内出血的患者，不应给予阿替普酶治疗。

（推荐级别：III，证据⽔水平：有害，C-EO）目前尚无足够的证据可以确定病灶低密度严重程度或阈值会影响患者对阿替普酶的治疗反应，然而不建议对CT显示广泛低密度区的患者进⾏静脉阿替普酶治疗。即使给予这些患者阿替普酶，其预后仍然较差，并且明显的低密度灶提示不可逆损伤。（推荐级别：III，证据水平：无获益，A）对于年龄≤80岁、⽆糖尿病和既往卒中史、NIHSS评分≤25分、未服用任何抗凝药、大脑中动脉供血区没有超过1/3的缺血性损伤影像学证据的患者，推荐3-4.5h

的时间窗内应用静脉阿替普酶治疗。（推荐级别：I，证据水平：B-R）如果患者其他条件都符合，大脑中动脉高密度征（HMCAS）不能作为静脉溶栓的排除标准（推荐级别：III，证据水平：B-R）2018年美国急性缺血性脑卒中早期管理指南

影像解读"

颅内出血（蛛网膜下腔、脑实质、脑室内出血）静脉溶栓禁

忌症"

动脉⾼高密度征不是静脉溶栓的禁忌症"

CT显示广泛低密度区超过一侧大脑半球1/3不建议进行静脉

溶栓"

CT平扫不是明显低密度影，没有超过⼀侧⼤脑半球1/3，在

3-4.5h时间窗内，排除其它临床标准，可以进行静脉溶栓高密度血管影与健侧正常血管影CT值之比＞1.2

高度提示血栓形成鉴别：血管壁钙化、高血球容积血症血栓长度＞8mm，静脉溶栓治疗几乎没有可能实现闭塞血管再通

Riedel

CH.Stroke.2011.42(6):1775-7Lancet,

2000,

355:1670-1674（Alberta

Stroke

ProgramEarly

CT

Score

）

ASPECTS

评分阿尔伯塔脑卒中计划早期诊断评分早期CT评分(ASPECTS)是一种评价急性缺血性卒中病人大脑中动脉供血区早期缺血性改变的简单、可靠、系统化方法，有助于预测溶栓效果和远期预后。"

NCCTASPECTS"

CTA-SI

ASPECTS"

DWI"

PWI

ASPECTSASPECTS皮层下结构区尾状核（C），豆状核（L），内囊（IC）大脑中动脉皮层区前皮质区（M1）岛叶皮质区（I）岛叶外侧皮质区（M2）前皮质区（M3）ASPECTS

评分Lancet,

2000,

355:1670-1674脑室体平面观察⼤脑中动脉皮层区M1上方前皮质区（M4）M2上方前皮质区（M5）M3上方前皮质区（M6）

平扫CT

ASPECTS预测梗死患者预后ASPECTS研究组纳入了203例发病3小时

的

溶

栓

患

者

的

研

究

显

示

，ASPECTS≤7分，溶栓后3月后独立生活比例可能性明显减少

⼀项入组963例溶栓患者的研究显示

基线ASPECTS评分和溶栓后预后呈正比Lancet,

2000,

355:1670-1674；CMAJ

•

MAY

10,

2005;

172

(10)ASPECTS评分与NIHSS评分的关系2008,

World

Stroke

Organization

International

Journal

of

Stroke

Vol

3,November

2008，230-23614Neuroimag

Clin

N

Am2011；21:407-23.Stroke.

2010;42(1):93-7ASPECTS

预测预后与溶栓后是否出血

8-10分

"

梗死核心小

"

出血几率6.4%

!

7分

"

梗死核心体积中等

"

常＞1/3MCA供血区，rtPA

与安慰剂的出血几率

14.5%

VS

2.8%

!

3分

"

梗死核心体积较大

"

出血几率40%，预后差第二步：时间窗内的多模影像!

对符合血管内治疗标准的患者，推荐在初始影像学评估期间进行非侵入性颅内血管检查，但如

果有静脉阿替普酶治疗指征，不应延迟。对于符合指南标准可以接受静脉阿替普酶治疗的患者，

如果尚未接受非侵入性血管成像作为最初卒中评估的一部分，建议在成像之前开始静脉阿替普

酶治疗。应尽快获得非侵入性颅内血管成像（推荐级别：I，证据水平：A）对于准备进行机械取栓术的发病6小时以内的患者，不推荐除了CT、CTA、MRI、MRA以外的额外影像学检查，如灌注检查。（推荐级别：III，证据水平：无获益，B-R）对于符合血管内治疗标准的患者，如果怀疑患者为颅内大血管闭塞，并且患者没有肾功能损害病史，在获得血肌酐浓度检查结果之前进行CTA是合理的（推荐级别：IIa，证据水平：B-NR）对于既往在MRI上显示少数（1～10个）脑微出血，而其他方面符合资格的患者，静脉注射阿替普酶是合理的（推荐级别：IIa，证据水平：B-NR）!

对于既往已经证实有脑微出血高负担（＞10个）而其他方面符合资格的患者，静脉注射阿替普

酶可能与症状性颅内出血风险增加有关，治疗的获益不确定。如果有潜在的实质性获益，治疗

可能是合理的。（推荐级别：IIa，证据水平：B-NR）2018年年美国急性缺⾎血性脑卒中早期管理理指南!不应因行多模式CT或MRI，包括灌注成像等检查，而延误静脉溶栓治疗。

（推荐级别：III，证据水平：B-NR）!对于所有急性缺血性卒中患者，常规行MRI检查以做出初始诊断并计划制定后续的诊疗方案是不符合成本效益原则的。（推荐级别：III，证据水平：B-NR）!对于急性缺血性卒中患者，不推荐常规应用无创性影像学检查（CTA或MRA）来判断颅内动脉狭窄或闭塞并制定后续的二级预防策略。（推荐级别：III，证据水平：无获益

A）!对于某些急性缺血性卒中患者，应用无创性影像学检查（CTA或MRA）判断颅内血管床情况，以提供额外信息辅助制定后续的二级预防策略可能是合理的，尽管这些检查手段对于结局的影响尚不明确。（推荐级别：IIb，证据水平：C-EO）2018年美国急性缺血性脑卒中早期管理指南第二步：时间窗内的多模影像

影像解读"

静脉溶栓和血管内治疗是不冲突的"

静脉溶栓的同时进行颅内血管非创性检查"

发病6小时内准备机械取栓的患者，除了CT、CTA、MRI、

MRA，不推荐脑灌注成像"

只要患者没有肾功能损害病史，CTA检查前不需要等待血清肌

酐浓度的化验结果"

不推荐静脉溶栓前常规行SWI检查以排除颅内微出血"

不推荐对所有缺血性卒中患者常规应用无创性影像学检查

（CTA或MRA），但对于某些急性缺血性卒中患者，可以应用

无创性影像学检查以提供额外信息辅助制定后续的二级预防策

略是合理的。"

脑灌注成像检查不能延误急诊溶栓治疗!对于特定的急性缺血性脑卒中患者，若患者最后已知正常时间在6～16小时以内，在前循环中有大血管闭塞，并且符合其他DAWN或DEFUSE-3研究的资格标准，则推荐进行机械取栓术。（推荐级别：I，证据水平：A）!对于特定的急性缺血性脑卒中患者，若患者最后已知正常时间在16～24小时以内，在前循环中有大血管闭塞，并且符合其他DAWN研究的资格标准，则进行机械取栓术是合理的。

（推荐级别：IIa，证据水平：B-R）!对于一些经选择的前循环大血管闭塞的急性缺血性卒中患者，如果最后看起来正常时间在6~24小时内，推荐进行CT灌注、MRI加权弥散或灌注成像，帮助筛选适合机械取栓的患者，但是必须严格符合RCT研究中证实的可以带来获益的影像和其他标准的患者才可以进行机械取栓。（推荐级别：I，证据水平：A）2018年美国急性缺血性脑卒中早期管理指南第三步：时间窗外的多模影像DAWN研究入组标准前循环DEFUSE

3研究入组标准"

前循环"

基于RAPID灌注软件得到的测量数据"

DWI

<

25

ml解读发病6-24小时内准备机械取栓的患者推荐应用CT或MRI灌注成像分析明确缺血半暗带获益的影像才可以进行机械取栓。29

3小时内

静脉溶栓!

CT平扫除外禁忌症

6-24小时

动脉取栓!

脑灌注成像!

CTP!

PWI-DWI

新的影像路线图急性缺血性卒中影像检查流程

6小时内

动脉取栓!

病情不缓解!

NIHSS评分>10分!

CTA或MRA检

查2018年美国急性缺血性脑卒中早期管理指南CTP是什么？？？脑血流量（cerebralbloodflow，CBF）脑血容量（cerebralbloodvolume，CBV）平均通过时间（meantransittime，MTT）峰值时间（timetopeak，TTP）表面通透性（permeabilitysurface，PS）CT灌注成像参数参数代表意义TTP（峰值时间）其延长或0的主要原因是血流速度减慢或阻断"异常灌注区包括:梗死期、真正缺血区、良性缺血区MTT（平均通过时间）"对组织的低灌注最敏感，对区分正常脑和缺血脑极敏敏感"但对缺血损害程度、发生脑梗死危险性评价不如rCBF和rCBV"rMTT可作脑灌注压的测量指标CBV（脑血容量）异常灌注区多代表梗塞核心CBF（脑血流量）"反映血流动力学改变"异常灌注区代表缺血组织灌注参数的意义PWI显示缺血范围大小的顺序：TTP/MTT

>

CBF

>CBV

参数颜色变化的意义!TTP、MTT颜色变红

说明灌注时间延长!CBF、CBV颜色变蓝

说明灌注减低!CBF、CBV颜色变红

说明灌注增加TTP延长CBF减低CBV增加如何利用CTP？？？CBV↓ aCBF↓bMTT↑ cTTP0 d左额颞叶病灶aCBV↓(兰黑)bCBF↓(兰黑)cMTT延长(红)d无TTP(黑)发病20小时CBV-CBF↓MTT↑TTP↑发病2小时左额叶病灶aCBV正常bCBF↓(兰)cMTT延长(红绿)dTTP延长(绿)

或无(黑)