医学专题-经颈静脉肝内门体静脉分流术

经颈静脉(jìngmài)肝内门体静脉(jìngmài)内支架分流术（transjugularintrahepaticportosystemstent-shunt，TIPSS）第一页，共二十五页。编辑ppt主要(zhǔyào)参考文献中华医学会消化病分会,中华医学会肝病学分会,中华医学会内镜学分会.肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张(jìngmài-qūzhāng)出血的防治共识(2008,杭州).

中华消化杂志,2008;28(8):551-558.《中华放射学杂志》编委会介入组.经颈静脉肝内门体静脉分流术临床技术指南.

中华放射学杂志,2004;38(12):1329-1332.BoyerT,HaskalZ,AmericanAssociationfortheStudyofLiverDisease(AASLD).AASLDpracticeguidelines:theroleoftransjugularintrahepaticportosystemicshunt(TIPS)inthemanagementofportalhypertension.Hepatology2010;51(1):1-16.美国肝病研究学会(AASLD)实践指南：经颈静脉肝内门体分流术(TIPS)在治疗门脉高压症中的作用第二页，共二十五页。编辑ppt基本原理是采用特殊的介入治疗器械，在X线透视导引(dǎoyǐn)下，经颈静脉入路，建立肝内的位于肝静脉及门静脉主要分支之间的人工分流通道，并以金属内支架维持其永久性通畅，达到降低门脉高压后控制和预防食道胃底静脉曲张破裂出血、促进腹水吸收的目的。第三页，共二十五页。编辑ppt适应(shìyìng)证美国肝病研究学会(xuéhuì)(AASLD)实践指南

第四页，共二十五页。编辑ppt适应(shìyìng)证美国肝病研究学会(AASLD)实践指南

首要适应证：预防静脉曲张的再出血首次静脉曲张出血是TIPS治疗的禁忌证，因为发病和死亡的风险(fēngxiǎn)会增加。(证据级别-Ⅲ)TIPS不能用于预防只出现过一次的食管静脉曲张破裂出血的再出血，应该用于控制药物和内镜治疗不能控制的出血。(证据级别-I)TIPS可有效预防胃和异住曲张静脉(包括小肠、人工瘘和肛门直肠曲张静脉)的破裂再出血，也是预防这类的曲张再出血的首先选方法。(证据级别-Ⅱ-3)第五页，共二十五页。编辑ppt适应(shìyìng)证美国肝病研究学会(AASLD)实践指南

首要适应证：预防静脉曲张的再出血对于肝功能良好(liánghǎo)的患者出现药物无法控制的静脉曲张破裂再出血时，TIPS或外科分流手术都是预防再出血适当方法。(证据级别-I)对于肝功能较差的患者出现药物无法控制的静脉曲张破裂再出血时，TIPS预防再出血优于外科分流手术。(证据级别-Ⅲ)TIPS用于治疗门脉高压胃病应限于静脉曲张破裂再出血的患者，即使患者已服用B一受体阻滞荆。(证据级别-Ⅱ-3)TIPS控制伴随肝硬化的胃窦静脉扩张患者的静脉曲张破裂出血无效，TlPS不能应用于此类情况。(证据级别-Ⅱ-3)第六页，共二十五页。编辑ppt适应(shìyìng)证美国肝病研究学会(AASLD)实践指南

药物(yàowù)和内镜难以控制的急性食管静脉曲张破裂出血TIPS治疗药物无法控制的急性静脉曲张破裂出血有效，且TIPS应优先于外科治疗。(证据级别-Ⅱ-3)第七页，共二十五页。编辑ppt适应(shìyìng)证美国肝病研究学会(AASLD)实践指南

肝硬化腹水

TIPS可减少难治性腹水患者反复穿刺大量抽液的次数(cìshù)。然而，由于TIPS的疗效对患者生存率影响尚无定论以及其容易增加肝性脑病的风险。TIPS应适用于不能耐受反复穿刺大量抽液的患者。(证据级别-I)难治性肝性胸腔积液

TIPS控制肝性胸腔积液有效，但仅用于利尿药和限盐治疗不能控制的患者。(证据级别-II-3)肝肾综合征

TIPS治疗肝肾综合征尚待进一步研究，尤其是对1型，亟需对照试验的文献发表。(证据级别-Ⅱ-3)第八页，共二十五页。编辑ppt适应(shìyìng)证美国肝病研究学会(AASLD)实践指南

布加综合征BCS的患者决定是否行TIPS治疗应基于疾病的严重程度，仅中度和对抗凝治疗无反应者为TIPS的适应证。(证据(zhèngjù)级别-Ⅱ-3)轻度BCS患者可行药物治疗，病情严重或出现急性肝功能衰竭的患者行肝移植治疗是最佳选择。(证据级别-Ⅱ-3)

静脉闭塞症或者肝窦阻塞综合征不推荐TIPS治疗静脉闭塞症或者肝窦阻塞综合征。(证据级别-Ⅱ-3)肝肺综合征不推荐TIPS治疗肝肺综合征。(证据级别-Ⅱ-3)第九页，共二十五页。编辑ppt禁忌证美国肝病研究学会(AASLD)实践(shíjiàn)指南

第十页，共二十五页。编辑ppt术前准备(zhǔnbèi)择期病人术前准备心肺肝肾功能检查，功能不全者予以纠正。凝血时间检查，不良者予以纠正。血常规检查，失血性贫血者应予以纠正。肝脏彩色超声检查，增强CT及三维重建，或MRI检查，必要时可先行(xiānxíng)间接门脉造影。重点了解肝静脉与门静脉是否闭塞，二者空间关系以及拟建分流道路径情况。术前3天预防性应用抗生素及做肠道清洁准备。第十一页，共二十五页。编辑ppt术前准备(zhǔnbèi)择期病人术前准备术前2天低蛋白饮食，避免应用含氨浓度高的血制品。穿刺部位备皮。术前1天做好碘过敏试验。术前6小时,禁食水。向患者本人及家属说明手术目的、方法和可能出现的各种并发症并签署病人知情同意书。同时强调术后长期(chángqī)保肝、抗凝治疗的必要性，以及随访和分流道再次介入手术修正的重要性。术前给予镇静，必要时可给予止痛处理。第十二页，共二十五页。编辑ppt术前准备(zhǔnbèi)急诊病人术前准备急诊病人应尽可能完成择期病人的术前准备，尤应行急诊CT以明确肝脏(gānzàng)及门脉血管情况可否行TIPS，并于术中行间接门脉造影，以确定穿刺角度。第十三页，共二十五页。编辑ppt操作过程

颈内静脉穿刺术经肝静脉门静脉穿刺术肝内分流(fēnliú)道开通术管腔内支架置入术食管下段胃底静脉硬化栓塞术第十四页，共二十五页。编辑ppt术后处理(chǔlǐ)

注意患者生命体征，发现异常及时对症处理。常规应用广谱抗生素以预防感染。注意肝肾功能变化，加强保肝及水化保肾治疗。

抗凝治疗3~6个月。降氨、促代谢治疗。分流道通畅性的监测，推荐(tuījiàn)术后分流道留置管早期干预策略。

术后1年内至少应每3个月做1次分流道的彩超或血管造影检查，以及时处理分流道的狭窄。第十五页，共二十五页。编辑ppt疗效判定(pàndìng)标准技术成功标准肝内分流(fēnliú)道成功建立；管腔内支架释放准确、展开程度达到目的要求，分流道通畅；门脉压力降低至12mmHg以下。临床疗效判定标准临床症状缓解或治愈。第十六页，共二十五页。编辑ppt疗效(liáoxiào)评价技术成功(chénggōng)标准肝内分流道成功建立；管腔内支架释放准确、展开程度达到目的要求，分流道通畅；门脉压力降低至12mmHg以下。临床疗效判定标准临床症状缓解或治愈。第十七页，共二十五页。编辑ppt疗效(liáoxiào)判定标准目前TIPSS的技术(jìshù)成功率可达95%~100%，病死率在1%~2%。临床疗效非常满意，出血控制率为88%~99%，顽固（难治）性腹水控制率为70%左右。第十八页，共二十五页。编辑ppt并发症及其处理(chǔlǐ)美国肝病研究学会(AASLD)实践(shíjiàn)指南

第十九页，共二十五页。编辑ppt并发症及其处理(chǔlǐ)TIPS功能障碍定义为由于TIPS支架的闭塞或者狭窄引起的门静脉系统减压失败，术前的症状体征再出现如静脉曲张(jìngmài-qūzhāng)破裂出血、胸腔积液或腹水。当使用裸支架时，血栓形成的发生率为10%~15%。裸支架狭窄的发生率为18%~78%。覆膜支架可使TIPS后1年再狭窄率降至l2%且并未显著增加肝性脑病的发生。第二十页，共二十五页。编辑ppt美国肝病研究学会(AASLD)实践指南

关于TIPS功能障碍超声结果提示TIPS功能障碍或者TIPS术前的门脉高压并发症复发(fùfā)是再次行分流道静脉造影和介入的适应证。若并发症复发(fùfā)但超声结果“正常”，并不能排除TIPS静脉造影的需要。(证据级别-II-2)当TIPS使用裸支架时，支架狭窄比较常见，特别出现在第一年。而多普勒超声鉴别该类患者缺乏敏感度和特异度。所以TIPS后每年都应再次插入导管造影或上消化道内镜检查，尤其是静脉曲张破裂出血的患者。(证据级别-II-3)ePTFE覆膜支架相对于裸支架，更能降低TIPS分流功能障碍的风险。(证据级别-I)并发症及其处理(chǔlǐ)第二十一页，共二十五页。编辑ppt并发症及其处理(chǔlǐ)肝性脑病

TIPS术后肝性脑病的发生与患者术前Child-Pugh评分呈正相关，评分越高、肝功能状况愈差，术后肝性脑病的发生率越高。

TIPS术后肝性脑病发生率约为25%。肝性脑病多出现在术后1～3个月，多为I～Ⅱ期，轻者可自行恢复，稍重者经一般内科治疗可很快恢复，临床转归良好。感染及排大便不畅是其主要诱因。若加强(jiāqiáng)TIPS术后高危阶段(3个月内)的预防肝性脑病的措施，肝性脑病发生率可降至4.1%，即使不能完全避免，但临床经过良好，并不影响其生存率。第二十二页，共二十五页。编辑ppt小结(xiǎojié)TIPS是目前门脉高压并发症治疗方案的重要组成部分。

TIPS仅用于内科治疗(即药物治疗、内镜治疗、利尿治疗、重复大量腹腔或胸腔穿刺治疗)无效的门脉高压并发症患者。外科分流和TIPS治疗肝功能较好的患者的曲张静脉破裂再出血是等效的。

TIPS可有效预防曲张静脉破裂再出血．也可减少肝性胸腔积液的胸腔穿刺抽液次数(cìshù)或难治性腹水的大量腹腔穿刺抽液的次数(cìshù)。第二十三页，共二十五页。编