神经源性膀胱诊疗指南解读课件

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下尿道解剖下尿道排尿与排尿控制的外周部分主要由膀胱逼尿肌、尿道括约肌、后尿道平滑肌、盆腔与尿道周围横纹肌组成。逼尿肌由内纵、中环和外纵三层平滑肌纤维相互交错排列而成。整体性教学从宏观上讲既可以视为一种教学原则也可以上升为一种教学观；从微观上讲既可以细化为一种教学手段也可以定位为一种教学方法。就英语这门语言学科来说，从理论上讲，听、说、读、写四种技能作为语言教学的基本内容彼此是一个不可分割的整体（教育部，2003），作为语言输入的听读跟作为语言输出的说写应该是相辅相成的，缺乏或者忽略了任何一方就会导致无法完整习得该语言――作为母语的就可能成为不会读写的文盲，作为外语的就是不会听说的聋子哑巴；但从实践的角度上讲，在具体的教学过程中往往又是各有侧重的，四种技能无法做到齐头并进均衡发展。对于个体的语言学习者来说这四个方面很难平衡发展的而必定在地位上有优劣在时间上有先后；但对于教师而言，如果能够帮助学生尽可能均衡地发展四种技能，那就肯定是语言教学的一种最为理想的状态。为了达到这种状态，就要求教师在每个环节每种技能的教学和培养过程中始终如一地贯彻整体性教学原则。在诸多论述英语整体性教学的文章中，大多谈到的是阅读课的整体性教学，而很少论及到写作方面的整体性教学。从操作层面上讲，写作课的教学相对于阅读教学以及语法、词汇教学来说本身就有一定的难度，有的老师要么把写作课上成了纠错课，把各种错误罗列出来提醒学生注意，要么上成了范文欣赏课，让学生背诵范文，掌握各种写作模式，或者是让学生自己互改互批。当然这些教学方法本身没什么问题，如果长期坚持下去就可能产生一定的成效。但是关键是这样的写作训练对于大部分老师来说都是缺乏计划性的，且没有一个系统的统筹安排，更少有老师愿意拿出一整节时间来专门讲练写作。这样作为语言输出的一条重要的也是基本的途径――写作，往往无意之中就被忽略、被边缘化了。作为写作的整体性教学，其整体性不但体现了它与其它三种技能的不可分割的关系，而且隐含了写作本身所遵循的基本特点和规律之间的内在联系。从写作教学内容的整体性到写作教学形式的整体性以及形式与内容相结合的整体性上，笔者试着从宏观和微观的角度列出了写作应该遵循的四种模式。从宏观上可分为读写结合模式、任务型教学模式、评价教学模式；从微观上可分为过程取向模式、结果取向模式、主题定位模式。语言的输出和输入是一个完整的动态的过程，所以读写结合模式应该作为最常用的有效的模式之一。多种版本的高中英语教材在一定程度上体现了读写结合的理念（曹敏，2001）。比较常用的读写结合模式就是在明确写作的教学目标后，通过各种语言输入的教学活动，如选择和确定主题词块，找主题句，翻译句子，互问互答，完型填空练习，听力选择以及填空填表等来达到对主体材料的精读和精解；同时，层层铺垫，循序渐进地为语言的输出――写作做充分的准备。但是，从能读到能写、从语言知识的积累到语言技能的形成是一个漫长的循序渐进的过程。把外化的语言知识内化成自身的语言技能，从语言信息的无障碍输入到流畅地输出以致最终达到信息能够自动化提取的程度，都要经过长期大量的练习方能水到渠成。任务型教学模式往往适合某一专题或者体裁内容的写作训练。在写作教学中主要由老师提出具体的写作任务并给出范文，通常以仿写的形式以小组为单位或者以单个的写作主体为单位在固定时间里写出符合规范要求的习作。在《普通高中英语课程标准》关于“写”的要求是这样的：“能写出语义连贯并且结构完整的短文，叙述事情或表达观点和态度；能在写作中做到文体规范、语句通顺”，并且在测试部分有进一步要求：“写作任务、话题、语言结构、文体等要求应和高中学生的认知能力发展、生活体验和语言能力相适应（人教社，2007）。”教师应根据这些要求整体安排自己的任务型写作教学，在叙事性文体与议论性文体的写作教学中，教师应该从学生的实际出发来布置写作任务，针对不同水平的学生进行分层教学，譬如针对基础薄弱的学生就要从基本词汇和基本句型上多进行写作操练，而对于基础稍好的学生就要从篇章结构、谋篇布局上多进行指导。过程取向写作教学模式就是要依托教材内容，注重学生体验，在激发学生兴趣的前提下激活学生的相关知识（陈勇，2010），引导学生明确写作目的和掌握写作模式，选择多种手段收集相关写作信息，实施写作规划，并在此基础上通过修改和评价完成整个写作过程。为了激发写作兴趣和积极性，可以采用小组合作和教师指导相结合的整体性教学法，在写作的初始阶段，采用灵活多样的方法譬如速写、替换设疑、改变观点和文体（Stanley，2007）引导学生把自己的想法写出来，在修改和评价阶段可以通过各小组展示成果，教师点评；也提倡各小组之间反复讨论，小组评、自评、互评以及教师总评相结合的整体教学手段。整体性写作教学还要从学生的各个方面进行综合的考虑，注重教育实体的整体性。第一，包括教学内容与学生的整体性：写作的难度要符合学生的实际水平，写作的内容尽量是学生熟悉而乐于表达的东西，要真正体现以人为本的教学理念；第二，学生与教师的整体性：教师对写作的要求和思路要准确无误地传达给学生，写作要求要分层，要适当，要照顾到不同写作水平的学生，思路要清晰，学生对写作内容的理解程度、写作技巧方法的掌握程度以及写作过程中遇到的问题和困难教师都应该了然于心，这种整体性其实就是教师的主导作用与学生的主体作用的完美结合和发挥；第三，学生与学生的整体性：这种整体性主要体现在小组任务型写作教学中。在小组写作活动中，写作水平不同的学生混编成组，再根据不同的水平的学生分配不同的任务，写作水平较高的学生要主动带动水平较低的学生共同完成小组写作任务，真正体现合作学习共同进步的理念与精神。一、“试、究、升”育人的产生背景农村数学教育现状，一是由于现在农村中小学消息闭塞，教师外出学习和培训的机会少，观念上没有更新；二是由于广大农村教育中留守儿童多，基础差，学习习惯差；三是我国的广大农村义务教育学校很多硬件跟不上，很多学校都不具备学生上网条件，没有较全面或全天候的图书室供学生查阅资料；四是在现在课堂教学模式中，学生的部分时间消耗在课前的预习、查找资料上，这就违背了减负提质的初衷，没有真正地做到或没有完全做到让学生减负提质.如何做到既要减轻学生负担，又要提高农村初中数学教学质量？要围绕着课改核心和教育教学规律进行，又要真正做到良好的师生合作关系，促进学生的自主学习、合作学习、探究学习，鼓励学生要创新地学，做到真正的减负提质.二、“试、究、升”教育教学理念数学有极强的理论和逻辑思维.数学来源于生活，又要运用于生活.教师一是要把较难、抽象的数学理论问题，转化为生活中的实际问题；二是把较繁的文字叙述，抓关键的字、词、句，提炼成简单的数学语言；三是不同类型的问题运用不同的方式方法和思维方式，使数学简单化、形象化.这样，学生就可以简单、轻松地“学”，教师就可轻松、简单地“教”，形成“简单教”数学.这里“简单教”数学不是指数学的简单，也不是指学简单的数学，而是要使?驮拥氖?学从复杂变为简单化，数学的目标和任务是不变的.“简单教”数学仍然是以新课标为准绳，教育教学规律为原则，全面推行素质教育，抓“四基”“四能”的落实，促学生“个性”发展，培养学生的数学能力，建立数学模型，达到学数学，用数学的目的.三、“试、究、升”三层次课堂教学具体内容（一）第一层次：感知与尝试课前，教师按新课标和教材的要求，根据学生知识水平和认知特点编制好教学设计与导学案，学生在课堂的前10～15分钟利用导学案做好重点内容、难点内容与不理解内容的标记.通过自主学习与合作学习，产生新的疑问.（二）第二层次：合作与探究利用课堂中的10～15分钟时间，把学生所产生的疑问，师生共同合作、探究，答疑解难，建构知识网络，生成数学概念，完成数学建模，形成数学思想，达成数学任务.（三）第三层次：达成与升华利用课堂中的8～10分钟时间，对学生进行“四基”“四能”检测，全面客观评价学生.生成本课时数学解题思想，培养学生学习数学的能力，发展学生在数学方面的个性，升华学生的数学意识.四、“试、究、升”教学步骤（一）教案设计与学习任务单导学案的处置教案设计时要围绕新课标，根据学生的知识水平和认知特点，精心设计教案，做到教学内容适中，突出主要内容、重点内容和难点内容；目标设定要合理、实际，不要过多，更不要过于拔高；教案要简练，知识点要落到实处，例题要经典.导学案是实施“试、究、升”教学的重点和关键所在.在编制导学案时既要重知识，又要培养学生的数学能力，编制原则：（1）感知与尝试，自主学习导学部分，一要给学生提出明确的目标；二要注重“四基”“四能”，形成数学概念；三要给学生留有自主学习和生成疑问的时间和空间.（2）合作与探究，师生共同合作探究，优化“教”与“学”，归纳数学方法、数学思想、建立数学模型，释疑达成数学任务.（3）达成与升华，通过“四基”“四能”检测，确定达标率.特别要注重拓展和升华新知，重在启迪学生学习数学的兴趣，培养学生的数学意识.（二）设计完美的教学过程“试、究、升”教学较以往的课堂教学要简单明了，没有过多的花架子，便于教师编写教学设计，也便于学生掌握学习的过程，这既使得教师在教数学时简单化，也便于学生学习数学时简单化，让学生在最短时间内形成数学概念，建立数学模型，变原来的“被学”为“乐学”，实现“兴趣是最好的老师”，提高学生对数学的兴趣与学习欲望.五、课题研究走进国培、参与市联动教研、“相约名师”2015年11月―2017年10月分别对潼南区的初中数学教师进行了“聚焦数学核心素养”――“试、究、升”三层次教学育人实践培训，2015年、2016年课题组成员分别参与“相约名师”送教下乡活动，承担了初三复习公开示范课，同时也承担了2017年3月由重庆市教育科学研究组织的初中数学联动教研课，均得到认可与首肯.总之，通过农村初中数学“试、究、升”教学育人，转变了教师的常态课堂教学方式，规范了教师平时教学中的教学行为，形成“试、究、升”的新的教育教学风格.同时，充分、有效地利用课堂时间，进行课内预习，减轻学生学习负担；优化教学结构，简化教学环节，实现教师“简单教”数学，学生“简单学”数学，培养学生的“四基”“四能”，提高学生数学素养，全面提高农村初中教育教学质量.【神经源性膀胱诊断治疗指南

下尿道解剖

下尿道排尿与排尿控制的外周部分主要由膀胱逼尿肌、尿道括约肌、后尿道平滑肌、盆腔与尿道周围横纹肌组成。逼尿肌由内纵、中环和外纵三层平滑肌纤维相互交错排列而成。尿道括约肌功能性内括约肌和解剖学外括约肌。内括约肌：可塌陷的近端尿道和膀胱颈随膀胱储尿量增加，内括约肌不断增高压力，从而使近端尿道压力高于膀胱内压力。膀胱收缩时，膀胱颈和近端尿道括约肌向上向外牵拉，使其扁平结构转变为圆形结构，阻力下降。外括约肌：横纹肌，收缩使尿道阻断。排尿反射是一种脊髓反射，脑的高级中枢可抑制或加强其反射过程。膀胱内无尿时，膀胱内压为零；膀胱内尿液30-50ml时，其压力升至5-10CMH2O，膀胱内尿量200-300ml时膀胱内压仅稍增高；300-400ml时，膀胱内压明显升高；膀胱内尿量达到一定的充盈度时，膀胱壁上特别是后尿道的感受器受牵张刺激而兴奋，冲动沿着盆神经的传入纤维传至脊髓骶段的排尿反射初级中枢，同时冲动传到脑干和大脑皮层的排尿反射高级中枢并产生尿意。下尿道神经支配膀胱储尿和排尿控制的神经支配：交感神经副交感神经躯体神经中枢控制下相互协调副交感神经副交感节前纤维自脊髓S2~4节段发出随盆神经至膀胱丛，与膀胱壁的器官旁神经节或壁内神经节交换神经元，发出节后纤维支配逼尿肌和内括约肌。逼尿肌具有胆碱能受体，副交感神经分泌乙酰胆碱与其结合，使膀胱逼尿肌收缩，尿道内括约肌舒张而排尿。交感神经支配膀胱的交感神经来自脊髓T11~L1,2发出纤维经腹下神经到达腹下神经节交换神经元后发出节后纤维分布到平滑肌。末梢分泌去甲肾上腺素，使以α肾上腺素能受体为主的膀胱颈平滑肌与尿道内括约肌收缩，使以β受体为主的逼尿肌松弛而抑制排尿。躯体神经主要由第2~4骶神经组成阴部神经支配尿道外括约肌，使其收缩并维持其紧张性。中枢性排尿反射脊髓内排尿反射初级中枢接受脑干及大脑皮质高级中枢的调节。膀胱胀满感觉经薄束上行达脑干及大脑皮质。自这些中枢下行的纤维，经锥体束及锥体外系下行，调节脊髓排尿初级中枢。中枢排尿反射脑干内排尿中枢对脊髓排尿反射起促进或抑制作用。排尿开始后，膀胱感受压力的刺激已在维持排尿反射所需的阈值之下，此时，脑干的排尿中枢作用为维持和促进逼尿肌的继续收缩及尿道膜部括约肌松弛，使膀胱完全排空。基本概念神经源性膀胱（Neurogenicbladder,NB）是一类由于神经系统病变导致膀胱和∕或尿道功能障碍（即储尿和∕或排尿功能障碍），进而产生一系列下尿路症状及并发症的疾病总称。一.病因所有可能累及储尿和∕或排尿生理调节过程的神经系统病变，都有可能影响膀胱和∕或尿道功能。诊断神经源性膀胱必须有明确的相关神经系统病史。（1）糖尿病

糖尿病神经源性膀胱(DNB)是糖尿病常见的慢性并发症之一，可见于40%～80%的糖尿病患者，即使血糖控制良好仍有约25%的发病率。机理尚不清楚，一般认为DNB是糖尿病外周神经病变在膀胱的表现，以及肌源性异常、即逼尿肌功能损害等因素所致。（2）盆腔手术

继发于经腹会阴直肠癌根治术、根治性子宫切除术、经腹直肠癌根治术和直肠结肠切除术的神经源性膀胱发生率分别为20%～68%、16%～80%、20%～25%和10%～20%[5]，多与盆丛神经纤维被切断、结扎以及疤痕牵扯、粘连等有关，盆腔的放疗可能加重这种病变。1.外周神经病变1.外周神经病变（3）感染性疾病

神经系统的感染性疾病，如带状疱疹、HIV感染等。带状疱疹病毒可侵犯腰骶神经，除可造成相应神经支配部位皮肤簇集水泡外，还可导致盆丛及阴部神经受损，进而影响膀胱及尿道功能，后者的发生率大约为4%～5%，但此症导致的排尿异常多为暂时性的。

急性感染性多发性神经根炎，又称格林-巴利综合征（GBS），是由于病毒或接种疫苗引起的自发、多发性的神经根疾病，大约6%～40%的GBS患者有排尿异常症状。一般神经系统症状较为严重，而排尿异常症状相对较轻。艾滋病引起神经系统病变的发生率很高，感染HIV的单核细胞可通过血脑屏障进入中枢神经系统，直接损害大脑、脊髓和周围神经，当神经病变累及支配膀胱尿道的中枢和∕或周围神经系统时，也会导致相应的排尿异常。依受累神经部位不同，排尿异常的表现亦有所不同。2.神经脱髓鞘病变（MS）多发性硬化症（MS）系自身免疫作用累及中枢神经系统的神经髓鞘，形成少突胶质细胞，导致受累的神经发生脱髓鞘变性，这种脱髓鞘病变最常累及颈髓的后柱和侧柱，但也常累及腰髓、骶髓、视神经、大脑、小脑和脑干。MS多发于20～40岁年龄组，临床症状随病变累及的神经部位而异。大约超过90%的患者整个病程的某一阶段可能出现下尿路症状，其临床表现多样，尿频和尿急是最常见的症状，约占31%～85%，而尿失禁约占37%～72%，伴或不伴有尿潴留的尿路梗阻约占2%～52%。有10%的患者排尿症状是疾病早期的唯一表现[18，19]。MS患者的排尿症状并非一成不变，常随累及神经部位的变化和病程的演变而发生相应的变化，而这种排尿障碍变化很少向改善方向发展。3.老年性痴呆痴呆与尿失禁关系密切，两者常来源于同一基础疾病，且尿失禁又常继发于痴呆。尿失禁的病因常是多因素的，如认知障碍、步态紊乱以及膀胱过度活动等。阿尔茨海默氏病（AD）是引起老年痴呆的最常见原因，超过一半的老年痴呆由该病引起，病理特征包括老年斑和神经纤维紊乱。阿尔茨海默氏病患者尿失禁的发病率较高，痴呆门诊患者中约11%～15%的阿尔茨海默氏病患者合并有尿失禁。多发脑梗塞是引起老年痴呆的第二大原因，大约50%～84%的多发脑梗塞门诊患者合并尿失禁，并且出现尿失禁的时间要早于阿尔茨海默氏病，但是这些患者并不总是伴有痴呆，而且在出现尿失禁之前常表现有尿频、尿急。这提示多发脑梗塞患者与阿尔茨海默氏病患者的尿失禁发病机制有所不同。4.基底节病变基底节是一组解剖结构关系紧密的皮质下核团的总称，具有广泛、复杂的功能，包括运动、认知以及情感等。帕金森病是最常见的基底节病变，帕金森病患者大约37%～71%有排尿异常，可能和与调节排尿功能相关的基底神经节、迷走神经背核受累有关，这种症状可以和震颤同时出现，但排尿异常症状大多出现在疾病的进展期。尿急、尿频和排尿不畅是常见的症状，其中5%～10%的男性患者出现尿失禁，这是由于逼尿肌过度活动和∕或外括约肌功能障碍所致。5.脑血管病变排尿功能障碍是脑血管意外常见的后遗症之一，且与病变的严重程度及恢复状况密切相关。最常见的排尿异常表现为尿失禁，发生率一般在37％～58％之间。脑血管意外后易患尿失禁的危险因素包括：年龄≥75岁、女性患者、糖尿病史、伴有运动障碍、失语、排便失禁、吞咽困难、意识障碍、视野缺失和精神障碍、病灶累及皮质和皮质下、以及大血管梗死。6.额叶脑肿瘤24%的大脑上、中额叶脑肿瘤可能引起膀胱尿道功能障碍，可能与其占位效应有关。其症状与累及程度及范围有关，尿动力学多表现为逼尿肌过度活动，出现尿频、尿急、尿失禁等症状。7.脊髓损伤多种病理性因素可以导致脊髓损伤，如外伤、血管性疾病、先天性疾病和医源性损伤等。几乎所有脊髓损伤性病变都可以影响膀胱尿道功能。不同节段、不同程度的脊髓损伤会导致不同类型的膀胱尿道功能障碍，在损伤后的不同时间段临床表现也有所不同。8.椎间盘疾病多数腰椎间盘突出症为L4～L5、L5～S1水平的椎间盘向后外侧突出造成的，然而向后的中心型突出（马尾综合征）则可能影响支配膀胱、会阴部和阴茎海绵体部的神经。据报道，1%～15%腰椎间盘突出症患者的骶神经根会受到影响，最终常见的症状为尿潴留，并且即使实施了椎间盘手术，术后排尿功能的异常也不能完全恢复。9.医源性因素若手术操作损伤了与膀胱尿道功能相关的神经，亦会产生相应的排尿异常。很多脊柱外科手术，如颈椎或腰椎的椎板减压术、椎间盘切除术、椎管肿瘤摘除术等，手术牵拉、压迫或切割等对神经的刺激，术后可能产生不同类型和程度的排尿异常，其中脊柱外科手术后出现排尿困难者可高达38%～60%。一些盆腔的手术，如子宫颈癌根治术、直肠癌根治术等，若损伤盆神经或阴部神经，也会导致排尿异常。这些医源性损伤导致的神经源性膀胱可以是一过性的，但经常也有难以恢复的情况总结病因有以下几个方面：脊髓损害如脊膜膨出、脊髓损伤、脊髓灰质炎、腰椎间盘突出等脊髓和腰椎病变。脊髓以上的损害如颅脑损伤、脑血管疾病等。外周神经损害如糖尿病、盆腔广泛手术等。药物作用对交感、副交感神经功能有影响的药物,如普鲁本辛、阿托品以及用于降血压、脱敏、抗组胺等药物,均可影响排尿中枢神经。（二）病理生理神经系统病变的不同部位与水平、以及病变的不同时期均表现出不同的下尿路病理生理变化。1.脑桥上损伤人的高级排尿中枢位于大脑皮质，丘脑、基底节、边缘系统、下丘脑和脑干网状结构参与调节排尿调控过程，而协调排尿反射的中枢位于脑桥。脑桥水平上下发生的疾病均可能出现排尿障碍。脑桥水平以下的神经通路受到损害，可能会出现逼尿肌过度活动（DO）、逼尿肌-括约肌协同失调（DSD）等改变，对上尿路损害较大。而脑桥水平以上的神经通路受到损害（如老年性痴呆、脑血管意外等），尽管下尿路神经反射通路完整，但大脑皮质无法感知膀胱充盈，逼尿肌过度活动，不能随意控制排尿，往往出现尿失禁症状；逼尿肌括约肌协同性通常正常，很少发生DSD，因此对上尿路的损害通常较小。2.脊髓损伤脊髓是控制逼尿肌和尿道内、外括约肌功能活动的初级排尿中枢所在，也是将膀胱尿道的感觉冲动传导至高级排尿中枢的上行神经纤维和将高级排尿中枢的冲动传导至脊髓初级排尿中枢的下行神经纤维的共同通路。脊髓的排尿中枢主要位于3个部分，即交感神经中枢、副交感神经中枢和阴部神经核，分别发出神经纤维支配膀胱和尿道。不同节段的脊髓损伤导致的神经源性膀胱具有一定的规律性，但并非完全与脊髓损伤水平相对应。同一水平的脊髓损伤、不同的患者或同一患者在不同的病程，其临床表现和尿动力学结果都可能有一定差异。3.外周神经病变

外周神经的病变，如糖尿病外周神经病变、盆底神经损伤、免疫性神经病等，累及支配膀胱的交感和副交感神经，或同时累及支配尿道括约肌的神经，导致逼尿肌收缩力减弱和/或尿道内、外括约肌控尿能力减低，出现排尿困难或尿失禁。分类逼尿肌反射亢进①膀胱容量的减少;②不自主的逼尿肌收缩;③排尿时膀胱内高压;④膀胱壁显著肥大。逼尿肌无反射①大的膀胱容量;②缺乏自主逼尿肌收缩;③膀胱内低压力;④轻度的膀胱壁小梁形成ICS将下尿路功能障碍分为储尿期和排尿期两部分描述：1.储尿期：需要重点了解膀胱功能，包括膀胱的感觉、容量、稳定性、顺应性。（1）膀胱稳定性：有许多神经源性因素可以导致逼尿肌的异常收缩。在储尿期的检测过程中出现下列情况，即可诊断为逼尿肌过度活动（DO）：①逼尿肌收缩为自发的或在诱发试验（如咳嗽、蹬腿等）后出现，这种逼尿肌收缩不能被人的意识所抑制或消除；②可见逼尿肌收缩所致的压力波动，但压力上升幅度并不一定要≥15cmH2O，只要有期相性（即有压力上升支和下降支）压力波动即可。ICS将下尿路功能障碍分为储尿期和排尿期两部分描述：（2）膀胱感觉：在一些病理学因素存在下，可出现膀胱感觉异常，表现为膀胱感觉增强，或者减退乃至缺失。膀胱感觉增强指膀胱充盈测压过程中，在膀胱容量很小时就提前出现的首次排尿感、和/或提前出现的强烈排尿感，且持续存在。膀胱感觉减退或膀胱感觉缺失指膀胱充盈测压过程中延迟出现的首次排尿感或无排尿感觉出现，常见于骶髓损伤、糖尿病、盆腔手术后等因素造成的神经源性膀胱，也可见于膀胱出口梗阻所致的慢性尿潴留等疾病。ICS将下尿路功能障碍分为储尿期和排尿期两部分描述：（3）膀胱容量：神经源性膀胱随病因的不同，膀胱容量可有较大差异，并常伴随膀胱感觉的异常而变化。（4）膀胱顺应性：膀胱顺应性反映膀胱容量变化和逼尿肌压力变化之间的关系。正常情况下，顺应性良好的膀胱会在膀胱内尿液逐渐增多的情况下，维持膀胱内比较低的压力，通常在20～40ml/H2O之间；若因神经源性病变导致膀胱壁的顺应性降低，膀胱内压力可以随着膀胱内尿液增多而过度增高，当压力增高到一定程度时，上尿路尿液向膀胱内输送受阻，持续的膀胱高压将造成上尿路损害，后者为神经源性膀胱最严重并发症之一ICS将下尿路功能障碍分为储尿期和排尿期两部分描述：（5）尿道功能：正常储尿期尿道功能指膀胱在充盈状态下即使增加腹压，尿道闭合压仍为正值从而维持控尿；而尿道功能不完全则指逼尿肌无收缩时增加腹压出现漏尿，产生的原因可能是尿道过度移动、尿道固有括约肌功能缺陷等。ICS将下尿路功能障碍分为储尿期和排尿期两部分描述：2.排尿期：在排尿期，正常逼尿肌活动指逼尿肌反射能被主动启动，并维持逼尿肌收缩直至膀胱排空，并可受意识控制而终止。（1）膀胱功能：神经源性膀胱排尿异常可以表现为逼尿肌收缩力减弱，即在排尿期逼尿肌没有足够的收缩幅度或持续时间而排空膀胱；或者表现为逼尿肌无收缩，即排尿期未能诱发出逼尿肌反射。神经源性疾病导致逼尿肌收缩力减弱者多见于骶髓下脊髓损伤，或糖尿病、盆腔脏器手术等外周神经损伤性疾病。ICS将下尿路功能障碍分为储尿期和排尿期两部分描述：（2）尿道功能：排尿期正常尿道功能指排尿反射之前尿道括约肌开放，以确保膀胱在低压状态下排空。逼尿肌-括约肌协同失调（DSD）指逼尿肌收缩时尿道括约肌同时不自主收缩或不能松弛所致的流出道梗阻。DSD包括逼尿肌-膀胱颈协同失调（DBND）和逼尿肌-尿道外括约肌协同失调（DESD）。DSD多见于骶上和脑干之间的脊髓损伤，如颈胸段脊髓损伤、多发性硬化症等。DSD可以导致功能性尿道梗阻、尿流率减低、排尿困难、残余尿量增加，甚至丧失自主排尿能力，乃至尿潴留。推荐意见1. 神经源性膀胱并非单病种疾病，所有可能影响有关储尿和∕或排尿神经调节过程的神经源性病变（包括中枢性、外周性），都有可能影响膀胱和∕或尿道功能。病因隐匿者，应尽力寻找神经病变的病因。（高度推荐）2. 神经源性膀胱临床症状及严重程度的差异，并不总是与神经系统病变的严重程度相一致，因此不能单纯根据神经系统原发病变的类型和程度来臆断膀胱尿道功能障碍的类型。神经源性膀胱的分类方法采用基于尿动力学检查结果的ICS下尿路功能障碍分类系统。（高度推荐）3. 尿动力学检查作为神经源性膀胱的分类基础，能够阐明下尿路病理生理的变化，为制定和调整治疗方案、随访治疗结果提供客观依据。（高度推荐）三.神经源性膀胱的诊断1.导致膀胱尿道功能障碍的神经系统病变的诊断：如病变的性质、部位、程度、范围、病程等，应通过神经系统疾病相关的病史、体格检查、影像学检查和神经电生理检查明确，必要时请神经科医生协助诊断。2.下尿路功能障碍和泌尿系并发症的诊断：如下尿路功能障碍的类型、程度，是否合并泌尿系感染、结石、肿瘤，是否合并肾积水、输尿管积水、膀胱输尿管返流等。应从相应的病史、体格检查、实验室检查、尿动力学检查和影像学检查、膀胱尿道镜加以明确。3.其它相关器官、系统功能障碍的诊断：如是否合并性功能障碍、盆腔脏器脱垂、便秘或大便失禁等，应通过病史、体格检查、实验室检查、影像学检查加以明确。（一）病史(高度推荐)1.遗传及先天性病史：如脊柱裂、脊髓脊膜膨出等发育异常疾病；2.代谢性病史：如糖尿病，注意询问血糖治疗及控制情况，是否合并周围神经病变、视网膜病变等并发症。3.神经系统疾病史：如带状疱疹、格林-巴利综合征、多发性硬化症、老年性痴呆、帕金森病、脑血管意外、颅内肿瘤、脊柱脊髓肿瘤、腰椎间盘突出症等病史。4.外伤史：应详细询问受伤（尤其是脊髓损伤）的时间、部位、方式，伤后排尿情况及处理方式等。5.既往治疗史：特别是用药史、相关手术史，如神经系统手术史、泌尿系统手术史、盆腔及盆底手术史、抗尿失禁手术史等。6.生活方式及生活质量的调查：了解吸烟、饮酒、药物成瘾等情况，评估下尿路功能障碍对生活质量的干扰程度等。7.尿路感染史：应询问感染发生的频率、治疗方法及疗效。（二）症状(高度推荐)1.泌尿生殖系统症状：(1)下尿路症状：包括储尿期症状、排尿期症状和排尿后症状。储尿期症状含尿急、尿频、夜尿、尿失禁、遗尿等；排尿期症状含排尿困难、膀胱排空不全、尿潴留、尿痛等；排尿后症状含尿后滴沥等。上述症状推荐以排尿日记形式加以记录。(2)膀胱感觉异常：如有无异常的膀胱充盈感及尿意等。(3)泌尿系管理方式的调查：如腹压排尿、扣击排尿、挤压排尿、自行漏尿、间歇导尿、长期留置尿管、留置膀胱造瘘管等。

(4)其它：如腰痛、盆底疼痛、血尿、脓尿等。2.肠道症状：肛门直肠症状如直肠感觉异常、里急后重感等；排便症状如便秘、大便失禁等。3.神经系统症状：包括神经系统原发病起始期、进展期及治疗后的症状，注意肢体感觉运动障碍、肢体痉挛、自主神经反射亢进等症状。4.其它症状：如发热等。（三）体格检查(高度推荐)1.一般体格检查：注意患者精神状态、意识、认知、步态、生命体征等。2.泌尿及生殖系统检查：注意腰腹部情况，男性应常规进行肛门直肠指诊，女性要注意是否合并盆腔器官脱垂等。3.神经系统检查（1）感觉和运动功能检查：脊髓损伤患者应检查躯体感觉平面、运动平面、脊髓损伤平面，以及上下肢感觉运动功能和上下肢关键肌的肌力、肌张力。（2）会阴部/鞍区及肛诊检查：(高度推荐)明确双侧S2-S5节段神经支配的完整性。会阴部/鞍区感觉检查范围从肛门皮肤粘膜交界处至两侧坐骨结节之间、包括肛门粘膜皮肤交界处的感觉，通过肛门指诊检查直肠深感觉。运动功能检查是通过肛门指诊发现肛门括约肌张力、有无自主收缩，也可进行球海绵体反射检查。不完全性脊髓损伤指在神经损伤平面以下、包括最低位的骶段保留部分感觉或运动功能；反之，如果最低位的骶段感觉和运动功能完全消失则确定为完全性脊髓损伤。神经反射检查球海绵体反射

检查方法：当用针刺阴茎头的背部时或轻捏龟头施以少许压力时（女性刺激阴蒂），留置尿管者可牵拉尿管，表现为球海绵体肌和肛门外括约肌的收缩为双侧性的、脊髓和躯体性的神经反射。由于球海绵体肌收缩有时不易察觉，可用事先插入肛门的手指来感觉肛门外括约肌的收缩，此即为球海绵体反射。肛门反射马尾神经根损害时，可以表现为腰2以下各种神经损害症状。全马尾损害时，感觉障碍分界清楚，上界前为腹股沟，后为髂骨上端的水平线，在此以下，臀部、会阴及下肢全部出现感觉障碍，伴有自发痛(电击痛)、会阴有异常感觉并向下肢放射，常有痛性感觉迟顿。马尾损害的高度、程度不同。其上、下界可有不同。用棉签轻划或用大头针轻刺病人肛门周围会阴部皮肤，正常时，即刻见肛门收缩。马尾神经第2腰椎以下的骨折脱位可以引起马尾损伤。马尾完全断裂者少见，可导致损伤平面以下感觉运动反射消失膀胱无力。大多是由于各种先天或后天的原因致腰椎管绝对或相对狭窄，压迫马尾神经而产生一系列神经功能障碍。1949年Verbiest临床首次报告并将其命名为“马尾神经综合征”(CES)

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（四）实验室检查(高度推荐)1.尿常规(高度推荐)：可了解尿比重、尿中红细胞、白细胞、蛋白水平，是否存在泌尿系感染等，并间接反映肾功能状况。2.肾功能检查(高度推荐)：通过血肌酐、尿素氮水平反映总肾功能状况，为进一步拟定治疗方案和合理选择影像学检查提供依据。肾功能异常时患者用药应相应调整药物剂量。3.尿细菌学检查(高度推荐)：存在泌尿系感染时高度推荐，通过检查明确病原菌种类，并根据药物敏感试验结果选择敏感药物。（五）影像学检查1.泌尿系超声(高度推荐)：此检查无创、简便易行，通过检查重点了解肾、输尿管、膀胱形态及残余尿量。2.KUB可了解有无隐性脊柱裂等腰骶骨发育异常、是否合并泌尿系结石等。3.静脉尿路造影(推荐)：可了解肾、输尿管、膀胱形态以及分侧肾功能，但肾功能异常时应慎重使用造影剂。4.泌尿系CT(可选)：较静脉肾盂造影能更清楚显示上尿路及膀胱形态，了解泌尿系统临近器官情况，但肾功能异常时应慎重选择增强扫描。5.泌尿系MR水成像(推荐)：该检查无需使用造影剂即可了解肾盂输尿管积水情况，不受肾功能影响，当患者体内有心脏起搏器等金属植入物时禁用。6.核素检查(推荐)：包括肾图、利尿肾图或肾动态检查，可反映分侧肾功能情况，利尿肾图可以鉴别上尿路梗阻性质是机械性或动力性梗阻。7.膀胱尿道造影(高度推荐)：可以了解膀胱尿道形态，是否存在膀胱输尿管返流、逼尿肌-括约肌协同失调等情况；尿动力学检查时可同期行此项检查，即为影像尿动力学检查（六）尿动力学检查及相关电生理检查尿动力学检查能对下尿路功能状态进行客观定量的评估，患者病史、症状及体检结果是选择检查项目的主要依据，鉴于大部分尿动力学检查项目为有创性检查，因此应当先行排尿日记、自由尿流率、残余尿测定等无创检查项目，然后再进行充盈期膀胱测压、排尿期压力流率测定、肌电图检查、神经电生理检查等有创检查项目。具体检查项目1.排尿日记(高度推荐)：是一项半客观的检查项目，建议记录2-3天以上以得到可靠的结果。此项检查具有无创性和可重复性。2.自由尿流率(高度推荐)：可客观反映下尿路的排尿状态，对排尿功能进行初步评估，但不能反映出病因和病变部位。建议在进行有创尿动力学检查前进行，必要时可重复测定2-3次以得到更加可靠的结果。3.残余尿测定(高度推荐)：建议排尿后即刻通过超声或导尿法进行残余尿测量。4.充盈期膀胱压力容积测定(高度推荐)：可以评估充盈期膀胱感觉、膀胱压力-容积关系、逼尿肌稳定性、膀胱顺应性、最大膀