医学专题-急性失血病人的液体复苏与输血

急性失血病人的液体(yètǐ)复苏与输血第一页，共五十七页。编辑ppt外伤或手术可引起急性失血；急性失血未必都要输血；有输血指征不一定要输全血；只有合理输血，才能节约用血。节约用血的措施有三条：一是杜绝不合理用血；二是开展(kāizhǎn)成分输血；三是提倡自体输血。第二页，共五十七页。编辑ppt一、病理生理㈠失血量和休克分度临床症状(zhèngzhuàng)取决于失血量和速度。失血量＜15%血容量，心率↑，无休克症状。＞20%早期休克＞30%明显休克＞40%重度休克大量出血：数小时内失血量＞40%血容量。诊断的难点在于发现早期（代偿期）休克症状；治疗的关键在于及时扩容（而不是输血）。

第三页，共五十七页。编辑ppt病程早期Hb和Hct不能反映失血量失血早期血液未稀释，Hb和Hct可正常；大量(dàliàng)扩容后，RBC可能被过度稀释；失血伴有功能性细胞外液转移到第三间隙而使血液浓缩。第四页，共五十七页。编辑ppt㈡失血后的代偿机制和液体转移

1.血流重新分布：转向心和脑（自身输血）2.组织间液迅速(xùnsù)向血管内转移(自身输液)失血1000ml，最初达120ml/h，渐减慢失血2000ml，500～1000ml/第1h

第五页，共五十七页。编辑ppt3.组织间液向细胞内转移这种液体转移与细胞膜受损，Na+-K+-ATP酶活性下降有关；*急性失血(shīxuè)时血容量↓↓，组织间液↓↓。

组织间液近似于晶体盐溶液*不用晶体液补充这种“额外”减少，导致严重后果（急性肾衰）。第六页，共五十七页。编辑ppt体液(tǐyè)间隙和体液(tǐyè)分布

体液（约占体重60%)

细胞外液20%细胞内液40%血管内组织(zǔzhī)间液（细胞内间隙）5%15%血容量约体重7%正常成人血容量为70~75ml/kg体重第七页，共五十七页。编辑ppt二、扩容治疗(zhìliáo)

初期扩容不同液体的扩容效果5%白蛋白500ml25%白蛋白100ml

细胞外细胞内细胞外细胞内500ml血管组织血管组织内间隙内间隙450ml50ml450ml←350ml

平均扩容效果略小于1平均扩容效果略小于5范围：扩容250～750ml范围：扩容300～600ml

(休克病人早期扩容不能使用分子量大的胶体液)第八页，共五十七页。编辑ppt

5%GS3000ml

等渗含钠液3000ml细胞外细胞内细胞外细胞内1000ml3000ml血管组织血管组织内间隙(jiànxì)2000ml内间隙(jiànxì)

250ml750ml

750ml2250ml扩容效果1/12扩容效果1/4第九页，共五十七页。编辑ppt影响因素：*原先容量丢失程度*扩容治疗(zhìliáo)是否足够*原先胶体渗透压（COP）*毛细血管通透性第十页，共五十七页。编辑ppt1.首批晶体液扩容早期有效扩容是改善预后的关键；失血性休克补充(bǔchōng)血容量和组织间液都很重要；动物实验证实先输晶体液好；经验证明首批扩容液应“先晶后胶”；晶体液用量至少为失血量的3～4倍；

第十一页，共五十七页。编辑ppt动物(dòngwù)实验表明（犬）单纯(dānchún)输注全血→红细胞也补充(bǔchōng)血容量得到补充组织间液缺少28%死亡率70%全血+血浆→组织间液缺少30%死亡率80%平衡盐溶液+红细胞→存活率达70%第十二页，共五十七页。编辑ppt首批2000ml林格氏乳酸钠液已作为常规复苏措施首批2000ml林格乳酸钠液20min内输入后的反应

迅速反应短暂反应无反应生命体征恢复正常短暂改善(gǎishàn)无改善(gǎishàn)估计失血量＜20%20%～40%＞40%追加晶体液不一定必需必需输血不一定需要急需备血配血备用配好即输紧急发血手术干预有可能很可能极有可能第十三页，共五十七页。编辑ppt电解质溶液(róngyè)（含钠液，或“晶体液”）

Na+Cl-HCO3-K+Ca++乳酸根葡萄糖

生理盐水154154(0.85-0.9%)林格氏液154162.544.5林格氏乳酸145108.544.545钠液(平衡液）5%葡萄糖1541545氯化钠溶液(róngyè)正常血浆1421032755电解质浓度

第十四页，共五十七页。编辑ppt全血和血浆虽能扩容，但扩容时未必需要。

2.胶体液扩容*人造胶体液（血浆代用品，代血浆）1.右旋糖酐（中分子(fēnzǐ)、低分子(fēnzǐ)）2.明胶制剂：琥珀酰明胶（佳乐施，血定安）脲联明胶（海脉素，血代，菲克血隆）3.羟乙基淀粉（706代血浆，万汶，贺斯等）*血浆蛋白制品（白蛋白，PPF）*血浆（不宜作扩容剂）

第十五页，共五十七页。编辑ppt未充分补充晶体液之前，不宜补充胶体液：⑴有些胶体液的COP>血浆，把组织间隙的水分吸入到血管内发挥扩容，加重组织间隙脱水；⑵人造胶体分子(fēnzǐ)量大小不等，大分子(fēnzǐ)扩容，小分子(fēnzǐ)利尿，医生误认为血容量已补足。失血量<30%血容量，不必补充胶体液。失血量>30%血容量，加用胶体液。

“晶”与“胶”的比例：2:1或3:1第十六页，共五十七页。编辑ppt三、贫血时的代偿(dàichánɡ)机制心肺功能正常，机体对贫血耐受力很强。代偿机制有三方面：㈠氧吸取率↑正常人静息时有70%的氧未被摄取；未被吸取的氧可通过摄取率↑被机体利用；严重贫血时氧运送量降低一半，由于摄取率↑，氧耗量维持恒定。第十七页，共五十七页。编辑ppt㈡心输出量↑心脏贮备力好的贫血病人，心输出量可增加5倍；急性贫血时，最初心输出量的增加靠心率↑；血容量补足后，心肌(xīnjī)收缩力↑，每搏输出量↑；血液稀释→血粘度↓→外周血管阻力↓→心输出量↑。第十八页，共五十七页。编辑pptFick公式(gōngshì)：

DO2=1.34×SaO2×Hb×CO×10

DO2：氧输送；SaO2：动脉血氧含量；CO：心输出量影响氧输送（DO2）的因素主要是心输出量（CO）和血红蛋白浓度(nóngdù)（Hb），而CO减少的威胁要大于Hb浓度的降低。第十九页，共五十七页。编辑ppt㈢氧离曲线右移Hb＜90～100g/L开始右移Hb＜65g/L明显右移，有利于组织(zǔzhī)摄氧。*有心肺疾患的病人对贫血的耐受力差；*严重创伤或感染代谢率↑→氧耗量↑，耐受力↓。第二十页，共五十七页。编辑ppt四、输血指征㈠围手术(shǒushù)期输血指征*传统的10/30指征于1941年提出曾被广泛认同。即Hb<100g/L或Hct<0.30近年研究表明：⒈如无心肺疾患，Hb在100g/L左右不必输血；⒉许多Hb<100g/L病人可以耐受手术；⒊择期手术前Hb分别为60～100g/L与>100g/L两组对比，术后死亡率分别为5%和3.2%，无显著性差异。为此，1988年美国NIH建议把输血指征降到70g/L。第二十一页，共五十七页。编辑ppt目前认为，输血指征应根据病情综合考虑。*有心肺(xīnfèi)疾患或低氧血症的病人，输血指征定在100g/L；*无心肺疾患的年轻病人,Hb在80～100g/L可以耐受手术。第二十二页，共五十七页。编辑ppt㈡急性失血病人的输血(shūxuè)指征*大量失血后，补液扩容只能恢复心输出量和组织血流灌注。*如有明显贫血，必须输注红细胞，才能纠正组织缺氧。*失血量＜20%血容量，只要输液，不必输血；*失血量＞20%血容量，Hct<0.30需要输血；第二十三页，共五十七页。编辑ppt部分病人需要大量输血。

大量输血：24h内输血量≥自身血容量(róngliàng)。*严重创伤或合并感染，代谢率↑和氧耗量↑，Hct提高到0.35可降低死亡率。第二十四页，共五十七页。编辑ppt

认识上的误区是：

⒈术前无明显贫血的手术失血600ml↓，不输血有顾虑；⒉明知术中失血不多也要输点血以保“平安”；3.总想用全血，全血无法获得，就用红细胞与血浆搭配．

必须明确的问题是：⒈如无心肺疾患，病人(bìngrén)对贫血耐受力强；⒉对于能耐受的贫血，用输血治疗不合理；⒊骨髓功能正常时，补充均衡营养，Hb短期内恢复；⒋输血有风险，决定是否输血应权衡利弊。第二十五页，共五十七页。编辑ppt五、输红细胞还是(háishi)输全血

㈠全血和红细胞的优缺点

全血和红细胞输注优缺点比较全血红细胞提高携氧能力兼扩容以较小的容量(róngliàng)提高携氧能力必须同型输血同型或相容含全部抗凝保存液抗凝剂随血浆除去血浆中含较多K+、“保存损害产物”随血浆除去NH3、乳酸含较多白细胞、血小板碎屑白细胞、血小板碎屑较少不能用于分离其它血液成分一血多用第二十六页，共五十七页。编辑ppt㈡输红细胞的适应证*血容量补足后，输血目的(mùdì)是提高血液的携氧能力；*提高血液的携氧能力输红细胞为好；*红细胞用于血容量已被纠正的病人，不良反应少；*添加剂红细胞（红细胞悬液）列为首选。第二十七页，共五十七页。编辑ppt㈢输全血的适应证*全血能同时补充血容量和提高血液携氧能力；*全血可用于失血量大且有进行性失血的休克病人。*急性失血失掉的是全血，补充的全血并不“全”。*全血中粒细胞和血小板已丧失功能；*全血中因子Ⅷ和Ⅴ不稳定，离体后活性逐渐衰减；*全血中细胞碎片多，“保存损害产物”多；*全血输入越多，病人的代谢负担越重；*全血比红细胞更容易产生同种(tónɡzhǒnɡ)免疫；*全血比红细胞不良反应多。第二十八页，共五十七页。编辑ppt㈣红细胞输注用于大量输血*“晶”或并用“胶”扩容(kuòrónɡ)加红细胞输注是治疗失血性休克的主要输血方案。*大量输血时，输部分全血也是合理的*组合“全血”，传播疾病风险大，不提倡*有人顾虑这样治疗会引起外周组织水肿或低蛋白血症。第二十九页，共五十七页。编辑ppt六、“不可避免”的外周组织水肿㈠失血性休克病人的治疗和恢复要经历三个阶段：Ⅰ：出血期特点：血容量(róngliàng)↓↓，组织间液↓↓，细胞内水↑。治疗：晶体液扩容，失血量大还要输红细胞。第三十页，共五十七页。编辑pptⅡ：止血后的继续扩容期特点：组织间液↑↑（水肿），细胞内液↑，血容量↓。治疗(zhìliáo)：继续用晶体液扩容。水肿在止血后18～36h达高峰。Ⅲ：利尿期特点：尿量逐渐↑↑，水肿多在3～4天内消退。治疗：限制钠盐和液体。第三十一页，共五十七页。编辑ppt㈡水肿发生机制*大量晶体液扩容→血浆蛋白被稀释→COP↓；*组织水肿的严重程度明显大于COP↓程度，说明COP↓不是组织水肿的主要(zhǔyào)原因;*水肿与严重感染、低血压→组织间隙基质结构改变→大量白蛋白滞留有关；*补充外源性白蛋白，包括输全血和血浆不能减轻组织水肿；第三十二页，共五十七页。编辑ppt*水肿的原因也并非晶体(jīngtǐ)液过量；*限制晶体液、强制性利尿不能阻止水肿;*补足晶体液后→组织间隙静水压↑→间隙中的白蛋白随淋巴液向血管内返流↑；加上肝脏合成白蛋白↑和白蛋白降解速度↓；组织水肿和低蛋白血症将在数天内消失。第三十三页，共五十七页。编辑ppt㈢影响肺水肿发生(fāshēng)的因素*晶体液扩容加红细胞输注不会增加肺水肿的发病率；*提倡输全血或血浆来提高COP无必要。*这反映了扩容治疗到底应该选“晶”还是“胶”；*“晶胶之争”由来已久；有人认为晶体液扩容肺水肿发病率较高；另一些人认为用胶体液扩容更易发生肺水肿；实际是不同病种得出不同结论。第三十四页，共五十七页。编辑ppt*多数人认为肺水肿的发生与下列因素有关(yǒuguān)：⒈肺毛细血管内静水压↑⒉COP↓⒊肺毛细血管基底膜的完整性受到破坏。第三十五页，共五十七页。编辑ppt*主张用晶体液扩容者认为：用晶体液虽然使血浆蛋白稀释→COP↓;但因肺间质COP也相应↓、静水压↑和淋巴回流↑；这些“水肿自限因素”可抵销COP↓对肺水肿发生的影响。创伤、休克(xiūkè)伴感染病人，胶体液扩容容易发生肺水肿；肺毛细血管通透性↑血浆蛋白渗漏到肺间质肺间质水肿再用胶体液扩容ARDS。第三十六页，共五十七页。编辑ppt综合统计资料表明：晶体液扩容的总体死亡率比胶体(jiāotǐ)液扩容低5.7%；创伤病人晶体液扩容的死亡率比胶体液扩容低12.3%。非创伤病人（选择性手术不伴休克）胶体液扩容的死亡率比晶体液扩容低7.8%。第三十七页，共五十七页。编辑ppt强调下列几点：⒈考虑扩容对肺的影响时，扩容液的总量、肺毛细血管内压和有无(yǒuwú)合并感染，比选择扩容液种类更为重要；⒉关键是扩容时要加强循环动力学监测;

⒊创伤合并感染者应选用晶体液为主的扩容液；⒋非外伤病人适合以胶体液为主的扩容液;⒌不轻意用血浆扩容或治疗低蛋白血症;⒍大量输血可输全血，但不是非用不可;⒎如果要输全血，保存期太长的血不宜应用。第三十八页，共五十七页。编辑ppt七、大量输血时病理性出血（广泛渗血）的常见原因：㈠低体温（最常见，最容易(róngyì)被忽视）低体温(35℃↓)→血小板数量↓及功能↓、凝血因子活性↓→出血。㈡持续性低血压和低灌注低血压和低灌注持续30min～1h组织缺氧和酸中毒→凝血系统激活→DIC。第三十九页，共五十七页。编辑ppt㈢肝病凝血因子合成↓、ATⅢ、蛋白C、蛋白S合成↓肝病纤溶亢进（抑制(yìzhì)物合成↓）脾功能亢进，血小板↓

大量输库血或红细胞→出血更加严重。㈣稀释性血小板↓大量失血并输入大量库血→稀释性血小板↓。输血量达1、2、3个自身血容量时，自身血剩余量分别为37%、15%和5%。输血量＞1.5个自身血容量时血小板↓，血小板<50×109/L伴微血管出血应输血小板。第四十页，共五十七页。编辑ppt㈤稀释性凝血因子↓输血(shūxuè)量＞2个自身血容量→凝血因子↓→出血。PT或APTT＞正常对照1.5倍应输FFP。凝血因子达到止血所需要的活性水平为正常浓度的30%。FFP剂量要足，10～15ml/kg。文献报道：稀释性血小板↓比稀释性凝血因子↓更为多见。第四十一页，共五十七页。编辑ppt在35℃以下，血小板出现归巢现象(xiànxiàng)，循环血液中的血小板向脾脏归隐，有效循环血液中的血小板急剧下降。血液中的凝血因子在37~40℃具有最佳凝血活性，35℃以下其活性大大降低。低体温可使毛细血管收缩，组织灌流不足，导致组织缺氧，进一步加重凝血功能障碍。低体温引起(yǐnqǐ)凝血功能障碍的原因第四十二页，共五十七页。编辑ppt输血(shūxuè)加温器加温(jiāwēn)控制在35~38℃第四十三页，共五十七页。编辑ppt八、关于输新鲜血新鲜血的概念是符合下列条件：*红细胞接近100%存活；*2,3-DPG接近正常；*钾的含量不高。ACD＜5天（3天）

新鲜血

CPD、CPDA＜10天(7天)目前(mùqián)认为CPD或CPDA保存7天内的血即为新鲜血。

（保存期短的库血即为新鲜血）第四十四页，共五十七页。编辑ppt输新鲜血(xiānxuè)的正当理由着眼点在于2、3-DPG和K+1、新生儿、特别(tèbié)是早产儿需要输血或换血者；2、严重肝肾功能障碍需要输血者；3、严重心肺疾患需要输血者；4、急性失血伴持续性低血压或大量失血需要输血者；5、DIC需要输血者。第四十五页，共五十七页。编辑ppt

新鲜全血并不“全”：

所含的血小板和凝血因子浓度低；保存12h的全血中血小板的功能大部分丧失；因子Ⅷ最不稳定，保存1天活性丧失50%；因子Ⅴ也不稳定，保存3天活性丧失50%。

输新鲜全血治疗或预防病理性出血不合理。输新鲜全血来提升血小板和凝血因子不大可能；病人伤口渗血不止，试图输新鲜全血来治疗效果差；靠输新鲜血或血浆(xuèjiāng)来促进伤口愈合是认识上的偏差。输入的“全血”不等于病人丢失的全血第四十六页，共五十七页。编辑ppt急性失血的输液输血(shūxuè)疗法容量损失建议(jiànyì)的液体和血液小于20%晶体液为主，不输血20%~50%晶体液或并用胶体液红细胞50%~100%晶体液、胶体液红细胞，可输部分全血大于100%除上述(shàngshù)外，白蛋白、血小板、新鲜冰冻血浆酌情选用第四十七页，共五十七页。编辑ppt急性(jíxìng)失血补充疗法中的血液学指标指标达到(dádào)的水平血容量接近正常血红蛋白70～100g/L血细胞比容（HCT）0.24～0.30

血清总蛋白(dànbái)大于50g/L血小板大于50×109/LPT，APTT小于1.5倍对照第四十八页，共五十七页。编辑ppt手术科室的医生申请输血的六条(liùtiáo)“理由”一、补充(bǔchōng)或恢复血容量（扩容）×

二、提高血液的携氧能力（治疗失血性贫血）√

三、纠正凝血或止血障碍√

皮肤瘀点、瘀斑止血障碍粘膜出血穿刺部位流血不止广泛微血管渗血四、纠正低蛋白血症（病人有水肿）×五、补充营养，促进伤口愈合×六、补充抗体，提高机体免疫力×第四十九页，共五十七页。编辑ppt失血性休克输液(shūyè)输血原则

失血的后果：1、低血容量；2、失血性贫血

治疗：第一步：迅速补充血容量（组织灌注）第二步：提高(tígāo)血液的携氧能力第三步：纠正可能存在的止血或凝血障碍****晶体液还是胶体液？三个难点红细胞还是全血？库血还是新鲜血？第五十页，共五十七页。编辑ppt紧急(jǐnjí)发血项目(xiàngmù)单项配合率累积配合率不做任何试验64.4%64.4%ABO定型(dìngxíng)35.0%99.4%Rh定型0.4%99