肺结核讲课课件

肺结核优选肺结核演示文稿概述传染源:排菌病人传播途径:呼吸道传播咳嗽：含菌微滴核吐痰：含菌尘土流行病学(epidemiology)全世界结核病人约2000万，我国Tb病人数居世界第2位每年因结核病死亡人数约200-300万/年由于AID/HIV流行,多耐药Tb菌及患病人数迅速增多。WHO1993年宣布:“全球结核病处于紧急状态”

1998年再次提出:“遏制结核病行动刻不容缓”我国2000年流行病调查资料：患病率0.367%（367/10万）全国活动Tb500万菌阳患病率0.16%(160/10万)全国传染源200万涂阳0.122%(122/10万)全国约有150万死亡（1999年）13万/年相当于其他传染病死亡人数总和的2倍Tb菌耐药率初始耐药18.6%获得性耐药46.5%

初始耐多药7.6%获得性耐多药17.1%一、病因---结核杆菌涂片抗酸染色阳性——又称抗酸杆菌生长缓慢，培养需2-8周才长出菌落结核杆菌抗酸染色结核杆菌阿拉明荧光染色

↗←一、病因---结核杆菌结核杆菌分型：人型、牛型、鼠型人型为主要致病菌，牛型目前很少见，主要通过饮用未消毒的牛乳引起肠道结核。一、病因---结核杆菌痰涂片抗酸染色（+）菌---约5%为其他非典型分支杆菌湖南调查：人型82.3%

牛型13.1%

非典型分支杆菌4.6%一、病因---结核杆菌

烈日曝晒2h70%酒精2min

紫外线30min

煮沸5min5～12%来苏水24h

痰吐于纸上烧掉是最简便方法

灭菌方法二、结核病发生、发展人感染结核菌后是否发病决定于:

结核菌数量、毒力

机体免疫力及变态反应

二、结核病发生、发展1.原发感染——原发性肺结核(primarytuberculosis)

初次感染发病---多为小孩---缺乏免疫力、变态反应---反应轻、短暂Tb菌易沿淋巴、血行播散。二、结核病发生、发展2.结核病免疫和迟发性变态反应

主要是细胞免疫，表现为淋巴细胞致敏和细胞吞噬作用增强。结核病免疫结核病免疫

致敏淋巴细胞→淋巴因子→CD4+T淋巴细胞分化为Th1→激活巨噬细胞→巨噬细胞聚集→吞噬杀灭细菌（细胞变大、扁平成类上皮细胞和郎罕氏细胞）→巨噬细胞分泌IL1、IL6、TNF→周围淋巴细胞聚集→结核结节→病变局限化变态反应结核菌再次侵入具有变态反应的人可引起：强烈灶反应――渗出、干酪坏死全身反应――Tb中毒症状其他表现――多发关节炎、皮肤结节红斑、疱疹角膜炎机体对结核菌或其代谢产物(结核蛋白)发生Ⅳ型（迟发型）变态反应。（2）x线异常阴影：系统检查，确定是否为肺结核肝脏损害：INH、RFP、PZA耐药肺结核――化疗失败主要原因结核分枝杆菌接触不同的抗结核药物后产生不同时间的延缓生长期。＜3岁儿童,提示有活动性结核神经系统：INH（神经炎）、EMB（视(RIFATER---卫非特RIFINAH---卫非宁)2S(E)HRZ/4HRE；一、病因---结核杆菌16%(160/10万)全国传染源200万每周给药2-3次疗效与每日给药相似。初治：选用一线药（INH+RFP+SM）致敏淋巴细胞→淋巴因子→CD4+T淋巴细胞分化为Th1→激活巨噬细胞→巨噬细胞聚集→吞噬杀灭细菌（细胞变大、扁平成类上皮细胞和郎罕氏细胞）→巨噬细胞分泌IL1、IL6、TNF→周围淋巴细胞聚集→结核结节→病变局限化结核分枝杆菌接触不同的抗结核药物后产生不同时间的延缓生长期。（机体对结核杆菌再感染和初感染表现出不同反应的现象）反复多次检查（3次）杀菌剂：血药浓度达到mic10倍为杀菌剂INH、RFP——对细胞内外、生长或近乎静止Tb菌均可杀灭（全杀菌剂）一、病因---结核杆菌机体免疫力及变态反应（INH+1321TH+CPM+OF）变态反应

（机体对结核杆菌再感染和初感染表现出不同反应的现象）

Tb菌－－→鼠－－→局部红肿、溃烂－－→全身播散死亡（无免疫力）Tb菌－－→鼠－－→局部红肿、浅表溃烂愈合(无播散)(具有免疫力)初感染10-14天再感染2—3天Koch现象二、结核病发生、发展3.继发肺结核

受过Tb菌感染成年人具有免疫力、变态反应

病灶反应强烈(干酪、坏死、空洞)Tb菌一般不沿淋巴、血行播散→→

→→三、病理改变渗出――组织充血水肿、白细胞（N、L、M）浸润增生――大单核巨噬细胞吞噬结核菌→类上皮细胞、郞汉斯细胞、周围淋巴细胞聚集→结核结节干酪坏死――菌量多，毒力强或变态反应过强――干酪坏死――空洞形成三、病理改变四、临床表现起病缓慢，（轻者可无症状）结核中毒症状午后低热、乏力、纳差、体重减轻、盗汗、月经不调、闭经呼吸道症状咳嗽、咳痰、咯血（1/2～1/3）、胸痛，重者可出现呼吸困难

症状炎性病灶毛细血管扩张；小血管损伤或来自空洞内的血管病破裂；硬结钙化机械损伤血管；结核性支气管扩张。咯血原因四、临床表现病变范围小、深---无体征病变范围大,浸润性肺结核或干酪肺炎---实变征慢性纤维空洞性肺结核---类似实变征（实变征+胸廓畸形+气管移位）体征无特异性，多在上肺部(好发:双上肺尖后段、下叶背段)

体征五、诊断（一）诊断方法（二）诊断程序（三）临床分型及诊断要点（四）肺结核诊断记录方法

（一）诊断方法病史和临床表现:结核中毒症状、诊断治疗经过、肺结核接触史影像学检查:可早期发现病灶,可了解病变部位、范围、性质、发展情况及疗效判断。痰菌检查:诊断结核最可靠依据。阳性可确诊,提示开放性结核,具有传染性。（一）诊断方法结核菌素试验：试验人体对结核的Ⅳ型变态反应其他实验室检查：Blood-R、ESR、Tb-IgG、IgM纤维支气管镜：主要用于支气管结核和淋巴结支气管瘘的诊断。肺活检、刷检、灌洗诊断方法-X线特点浸润病灶云雾状、淡薄、边缘模糊阴影诊断方法-X线特点干酪病灶密度较高、浓密不一杀菌剂：血药浓度达到mic10倍为杀菌剂INH、RFP——对细胞内外、生长或近乎静止Tb菌均可杀灭（全杀菌剂）5IU阳性,成年人表示曾受结核菌感染,不一定患病,(我国成年人70+%阳性)反复多次检查（3次）首选——INH（异烟肼H）、RFP（利福平R）、SM（链霉素S）、EMB（乙胺丁醇E）、PAS（对氨水杨酸钠P）、Tb1（氨硫脲）非典型分支杆菌4.硬结钙化机械损伤血管；（INH+1321TH+CPM+OF）③使用免疫抑制剂（激素时）(RIFATER---卫非特RIFINAH---卫非宁)①受结核菌感染小于四周BAC液检出抗酸菌；提纯的结核蛋白衍生物结核菌素试验临床意义：（四）肺结核诊断记录方法初治强化阶段第2个月末痰涂片仍阳性，强化阶段可延长1个月，总疗程6个月不变1998年再次提出:“遏制结核病行动刻不容缓”适应症：支气管或肺组织病检（＋）（三）临床分型及诊断要点卫非特卫非宁---INH.痰菌检查:诊断结核最可靠依据。诊断方法-X线特点空洞病灶出现透光区诊断方法-X线特点纤维钙化、硬结病灶斑点条索状、结节状、密度高、边缘清楚诊断方法-X线特点病变常在上肺部，多种不同性质病变混合存在，时间长。诊断方法--痰菌检查反复多次检查（3次）涂片抗酸染色：5000~10000条/ml集菌：＜10000条/ml培养：生长慢，4-6周动物接种：豚鼠PCR-Tb-DNA结核杆菌抗酸染色诊断方法-结核菌素试验OT（oldtuberculin）——结核菌代谢产物粗提取剂，主要含结核蛋白PPD（PurifiedProteinDerivative）提纯的结核蛋白衍生物常用浓度：OT5IU0.1mlPPD1:10000判断标准：48-72h看皮肤硬结直径

（横径+纵径/2）

<5mm（—）

5－9mm弱阳性（+）

10-19mm阳性（++）

20+mm或皮肤水泡、淋巴管炎强阳性（+++）结核菌素试验临床意义：

5IU阳性,成年人表示曾受结核菌感染,不一定患病,(我国成年人70+%阳性)＜3岁儿童,提示有活动性结核高稀释度(1IU)强阳性(+++),代表有活动结核5IU(－),一周后重复(增强)试验仍(－)或100IU(－)大多可除外结核感染。

结核菌素试验结核菌素试验临床意义：

下列情况可出现结核菌素试验阴性：①受结核菌感染小于四周②重症结核病或严重营养不良③使用免疫抑制剂（激素时）④免疫缺陷（淋巴廇白血病，HIV、结核病等）结核菌素试验诊断方法---实验室检查血象：一般正常，淋巴分类↑，Ⅱ型WBC可↑或↓血沉：上升提示活动性，正常者不能排除活动性结核抗体检测（Tb-IgG、IgM）五、诊断（一）诊断方法（二）诊断程序（三）临床分型及诊断要点（四）肺结核诊断记录方法

五、诊断------诊断程序

（1）可疑症状者筛选：痰菌及x线检查（2）x线异常阴影：系统检查，确定是否为肺结核（3）确定有无活动性结核：x线是否有炎性成分，有无症状（4）是否排菌：查痰（二）诊断程序B群：细胞内半静止――PZA易杀灭（PZA＞RFP＞INH）死亡（1999年）13万/年相当于其他传染病粟粒性肺结核(无结脑者)上述方案疗程可适当延长，不采用间歇治疗方案，强化期为3个月，巩固期为HR方案6—9个月，总疗程为9--12个月耐药肺结核――化疗失败主要原因以浸润病灶、干酪肺炎、纤维空洞、结核病、纤维硬结钙化为主病变。反复多次检查（3次）溃疡型肠结核(末段回肠、盲肠、升结肠痉挛收缩，充盈不良，呈细线状)＜3岁儿童,提示有活动性结核6%获得性耐药46.诊断方法---实验室检查五、诊断------肺结核诊断记录方法初治：选用一线药（INH+RFP+SM）包括浸润型肺结核、空洞性肺结核、结核球、干酪性肺炎、慢性纤维空洞性肺结核云雾状、淡薄、边缘模糊阴影一、病因---结核杆菌原始耐药（基因突变产生自然耐药变异菌）（INH+1321TH+CPM+OF）咯血处理：安静、止血剂、人工气胸或气腹、支气管动脉栓塞术、外科手术五、诊断------临床分型及诊断要点

1998年中华结核病分会，结核病分型：

1.原发型肺结核

2.血行播散型肺结核

3.继发型肺结核

4.结核性胸膜炎

5.肺外结核临床分型及诊断要点1.原发型肺结核（Primarytuberculosis）

包括原发综合征、支气管淋巴结结核；哑铃状2.血行播散型肺结核急性粟粒性肺结核亚急性血行播散性肺结核慢性血行播散性肺结核急性粟粒性肺结核（Miliarytuberculosis）

慢性血源播散性肺结核肺粟粒性结核←3.继发型肺结核

（Postprimarytuberculosis）

以浸润病灶、干酪肺炎、纤维空洞、结核病、纤维硬结钙化为主病变。包括浸润型肺结核、空洞性肺结核、结核球、干酪性肺炎、慢性纤维空洞性肺结核3.继发型肺结核肺结核球←右肺结核球3.继发型肺结核慢性纤维空洞性肺结核

←两肺浸润性TB↗3.继发型肺结核干酪性肺结核←－－4.结核性胸膜炎（TuberculousPleurisy）

包括干性、渗出性、结核性脓胸；5.肺外结核以感染器官命名（肠、肝、肾、骨、脑膜结核等）

溃疡型肠结核(末段回肠、盲肠、升结肠痉挛收缩，充盈不良，呈细线状)另：菌阴肺结核1.典型结核症状.x线表现2.抗结核治疗有效3.临床排除其它非结核疾病4.PPD强（＋）、Tb－抗体（＋）5.PCR和探针检测（＋）诊断标准(指三次痰涂片（－）及一次培养（－）的肺结核)

另：菌阴肺结核6.肺外组织病理证实结核病变；7.BAC液检出抗酸菌；8.支气管或肺组织病检（＋）

具备1～6中三项，或7～8中一项可确诊菌阴肺结核诊断标准五、诊断------肺结核诊断记录方法

（一）诊断方法（二）诊断程序（三）临床分型及诊断要点（四）肺结核诊断记录方法

（四）肺结核诊断记录方法病变部位、范围:以二、四前肋内端下缘作水平线，将肺分为上、中、下肺野。（四）肺结核诊断记录方法痰菌结果：涂（+）（－）集（+）（－）培（+）（－）未查，无痰化疗史：初治：既往未用抗结核前治疗，或用药时间＜1月新发病例。复治：既往抗结核1月以上新发病例、复发病例、初治失败病例（四）肺结核诊断记录方法记录举例：继发型肺结核双上涂（＋）复治六、鉴别诊断慢性支气管炎支气管扩张肺炎肺脓肿肺癌淋巴瘤结节病发热病（伤寒、败血症、白血病）七、治疗化学治疗对症治疗手术治疗化疗治疗适应症：活动性肺结核原则：早期、联用、适量、规律、全程。目的（作用）：杀菌、灭菌、防止耐药菌产生。化疗药物首选——INH（异烟肼H）、RFP（利福平R）、SM（链霉素S）、EMB（乙胺丁醇E）、PAS（对氨水杨酸钠P）、Tb1（氨硫脲）次选药——PZA（吡嗪酰胺Z）、KM（卡那K）、1314TH、1321TH（乙、丙硫异菸胺）、CPM（卷须霉素）、环丙、氧氟、司帕沙星化疗药物杀菌剂：血药浓度达到mic10倍为杀菌剂INH、RFP——对细胞内外、生长或近乎静止Tb菌均可杀灭（全杀菌剂）

SM——对细胞外Tb菌有杀灭作用(半杀)PZA——对细胞内Tb菌有杀灭作用(半杀)抑菌剂：EMB、PSA等*Mic(minimalinhibitoryconcentration)---最小抑制(细菌)浓度化疗药物毒副作用神经系统：INH（神经炎）、EMB（视神经炎）、SM、KM（前庭、听神经）消化道反应：RFP、PZA、PAS肝脏损害：INH、RFP、PZA肾脏损害：SM、KM化疗药物不同药物对不同代谢及部位菌群疗效：A群：快速繁殖量多――INH、RFP、SM有效（INH＞SM＞RFP＞EMB）B群：细胞内半静止――PZA易杀灭（PZA＞RFP＞INH）C群：半静止，偶然繁殖（短暂间歇）――RFP可杀灭（RFP＞INH）D群：休眠菌，量少，无致病力――细胞逐渐吞噬杀死，药物无效给药方法与疗效顿服：血药高峰浓度优于长时间持续低浓度，主张日用量一次顿服。间歇给药化疗（间歇疗法）结核分枝杆菌接触不同的抗结核药物后产生不同时间的延缓生长期。如接触INH和RFP24小时后分别可有6～9日和2～3日的延缓生长期。结核菌与抗痨药接触后生长情况（试管内）药物

接触时间(h)延缓生长时间

每周给药次数

剂量

SM68—10天1--20.75-1.0RFP62—3天1--20.6—0.9INH245—10天1--20.6—0.8EMB245—10天11.5—2.0PZA241—7天12.0—3.0B21TH

241—7天20.75-1.0Tb124不延缓生长给药方法与疗效每周给药2-3次疗效与每日给药相似。板式组合药与复合固定剂量组合药：简单、方便、剂量不易错。板式组合药：将几种药每日剂量组合放入一个泡眼板上顿服；复合固定剂量组合药：将几种合并为一片（胶囊），如卫非特（rifater）、卫非宁300(优点：有利于保证患者联合.足量的化疗，并便于督导管理)卫非特

卫非宁---INH.RFP化疗方法与方案初治：选用一线药（INH+RFP+SM）复治：一般选用以前未用过或少用的（或曾规则联用过有效）敏感药二种以上联用。（INH+1321TH+CPM+OF）统一标准化疗方案初治涂阳肺结核治疗方案初治方案：强化期2个月/巩固期4个月

2S(E)HRZ/4HR；

2S(E)HRZ/4H3R3；

2S3(E3)H3R3Z3/4H3R3；

2S(E)HRZ/4HRE；

2RIFATER/4RIFINAH(RIFATER---卫非特RIFINAH---卫非宁)常用方案统一标准化疗方案初治涂阳肺结核治疗方案初治方案：强化期2个月/巩固期4个月初治强化阶段第2个月末痰涂片仍阳性，强化阶段可延长1个月，总疗程6个月不变若第5个月痰涂片仍阳性，第6个月阴性，巩固期延长2个月，总疗程8个月粟粒性肺结核(无结脑者)上述方案疗程可适当延长，不采用间歇治疗方案，强化期为3个月，巩固期为HR方案6—9