气胸-(呼吸内科)课件

气胸

（pneumothorax）1医学资料一、概述

气体进入胸膜腔，造成积气状态，称为气胸（pneumothorax）。

正常胸腔内没有气体，胸腔内出现气体仅在三种情况下发生：

⑴肺泡和胸腔之间形成破口

⑵胸闭创伤产生与胸腔的交通

⑶胸腔内有产气的微生物

2医学资料气胸对机体的影响发生气胸后，胸腔内压力升高，胸内负压变为正压，压缩肺，致使静脉回心血流受阻，产生程度不同的心、肺功能障碍。3医学资料病因和发病机制

pathogenandmachanism一、继发性自发性气胸(secondaryspontaneouspneumothorax)1、肺结核(pulmonarytuberculosis)2、慢性阻塞性肺疾病(chronicobstructivepulmonarydisease)3、肺癌(lungcancer)4、肺脓肿(pulmonaryabscess)5、尘肺6、胸膜上异位子宫内膜（月经性气胸）4医学资料二、原发性自发性气胸气胸（primaryspontaneouspneumothorax）1、常规X线检查，肺部无显著病变，胸膜下（多在肺尖）可有肺大疱(pleurableb)，破裂形成特发性气胸。2、多见瘦高体型的男性青壮年。3、胸膜下肺大疱的原因，可能与非特异性瘢痕或弹性纤维先天性发育不良有关。特殊的：脏层胸膜或胸膜粘连带撕裂，血管破裂可形成自发性血气胸。5医学资料诱因(inducement)

1、航空、潜水作业无适当防护措施时，从高压环境突然进入低压环境；2、持续人工正压呼吸加压过高时；3、抬举重物用力过猛，剧咳、屏气、大笑。6医学资料临床类型

clinicaltypes一、闭合性（单纯性）气胸1、胸膜破裂口较小，随肺萎陷而关闭，空气不再继续进入胸膜腔。2、胸腔内压接近或略超过大气压，测定时可为正压或负压，视气体量多少而定。3、抽气后，压力下降而不复升，表明破口不再漏气。胸腔内残余气体将自行吸收，胸腔即可维持负压，肺随之复张。7医学资料二、张力性（高压性）气胸

(tensionpneumothorax)1、破口呈单向活瓣或活塞作用。吸气时胸廓扩大，胸腔内压变小；呼气时胸内压升高，压迫活瓣使之关闭。每次呼吸运动均有空气进入胸腔而不能排出，胸腔内空气越积越多，胸腔内压持续增高，使肺脏受压，纵隔向健侧移位，影响心脏、血液回流。2、胸腔内压超过10cmH2O，甚至高达20cmH2O，抽气后胸内压下降，但又迅速复升。需紧急抢救处理。8医学资料三、交通性（开放性）气胸

1、破口较大或因两层胸膜间有粘连或牵拉，使破口持续开启，吸气或呼气时，空气自由进出胸膜腔。2、胸腔内测压在0上下波动，抽气后观察数分钟，压力维持不变。9医学资料临床表现气胸对呼吸、循环功能的影响的因素1、气胸发生前肺基础疾病及肺功能状态；2、气胸发生的速度；3、胸内积气量及压力。10医学资料1、诱因(inducement)：持重物、屏气、剧烈体力活动，偶有睡眠中突发气胸者。2、症状（symptom)突感一侧胸痛、气促、憋气，可有咳嗽，但痰少。小量闭合性气胸通常先有气促，数小时后渐平稳。如积气量大或原有较严重的慢性肺疾病者，患者不能平卧，或健侧卧位。11医学资料3、张力性气胸(tensionpneumothorax)迅速出现严重呼吸循环障碍，患者表情紧张、胸闷、挣扎坐起、烦躁不安、发绀、冷汗、脉速、虚脱、心律失常、奇脉、甚至意识不清、呼吸衰竭。4、原有严重哮喘或肺气肿基础上并发气胸时，胸闷及呼吸困难无明显改变，必须和原先症状仔细对比，可作胸部X线检查鉴别。12医学资料5、体征(sign)望诊：气管向健侧移位、患侧胸部隆起、呼吸运动减弱；触诊：触觉语颤减弱；叩诊：过清音或鼓音。右侧气胸肝浊音界下降；听诊：呼吸音减弱或消失，液气胸时可闻及胸内振水声。6、血气胸时，如失血量过多可使血压下降，甚至发生失血性休克。13医学资料影像学检查一、X线胸片---诊断气胸的重要方法显示肺受压程度、肺内病变情况、有无胸膜粘连、胸腔积液及纵隔移位。1、纵隔旁出现透光带示有纵隔气肿。2、气胸线以外透亮度增高，无肺纹可见。有时气胸显示不清晰，作呼气位胸片。3、大量气胸时，肺脏向肺门回缩，外缘呈弧形或分叶状，注意与中心型肺癌鉴别。4、大量或张力性气胸示纵隔及心脏移位。14医学资料5、肺结核或肺部炎症时胸膜多处粘连，发生气胸多呈局限性包裹。局限性气胸在后前位胸片易遗漏，需结合透视变动体位易见。6、液气胸可见液平面，结合透视变动体位可见液面移动。二、CT对于小量气胸，局限性气胸以及肺大疱与气胸的鉴别，比X线敏感和准确15医学资料外伤后大量气胸16医学资料右侧气胸17医学资料左侧包裹性液气胸18医学资料诊断及鉴别诊断诊断(diagnoses)1、症状（symptom)2、体征(sign)3、X线---确诊依据19医学资料鉴别诊断1、支气管哮喘(athma)与阻塞性肺气肿(obstructiveemphysema)：如突发严重呼吸困难、冷汗、烦躁，一般支气管舒张药、抗感染药物等治疗效果不好，且症状加剧，应考虑并发气胸。X线可鉴别诊断。2、急性心肌梗塞(miocardialinfarction)3、肺血栓栓塞症(pulmonaryembolism)20医学资料4、肺大疱(emphysematous)（肺巨型空洞、肺囊性改变）：肺大疱为圆形透光区，大疱边缘无发丝状气胸线，疱内有细小的纹理，为肺小叶或血管的遗留物。肺大疱向周围膨胀，将肺压向肺尖、肋膈角、心膈角；气胸者胸外侧的透光带，无肺纹理可见。5、其他：消化性溃疡穿孔、胸膜炎、肺癌、膈疝，有的急性胸痛、上腹痛及气促。21医学资料治疗treatment目的(goal)：促进患侧肺复张、消除病因、减少复发。影响因素：年龄、基础肺疾病、气胸类型、肺萎陷时间长短及治疗措施复张时间长：老年人；交通性气胸>闭合性气胸;有肺基础疾病及肺萎陷时间长者;单纯卧床休息肺复张>胸腔闭式引流或胸腔穿刺;有支气管胸膜瘘、脏层胸膜增厚、支气管阻塞者易导致慢性持续性气胸。22医学资料一、保守治疗1、小量闭合性气胸（<20%），7--10天内可吸收。密切监测病情变化,气胸发生后24--48小时内有可能症状加重。2、严格卧床休息，酌情予镇静、镇痛药物。3、吸氧（<40%浓度）。4、基础疾病治疗。5、监测病情，防止发生呼吸衰竭（A-V分流致Q/B比例失调；限制性通气功能障碍）。23医学资料二、排气疗法Ⅰ、胸腔穿刺抽气（一）、闭合性气胸1、积气量<20%,可自行吸收。动态观察积气量改变。2、积气量>20%,胸腔穿刺排气或人工气胸气测压、排气。气量较多时，可每日或隔日抽气一次，<1000ml/次,直至肺大部分吸收,余下积气自行吸收。24医学资料（二）、高压性气胸

(tensionpneumothorax)紧急抢救时：1、消毒针插入胸腔排气；2、大注射器连接三路开关抽气；3、胸壁插针尾端用胶管连接水封瓶引流；4、用粗注射针尾部扎上橡皮指套，指套末端剪一小裂缝，插入胸腔临时排气；25医学资料Ⅱ、胸腔闭式水封瓶引流部位：患侧锁骨中线外侧第二肋间；或腋前线第4--5肋间；局限性气胸或液气胸需X线透视下选择适当部位。压力：水封瓶侧导管于水面下1--2cm，使胸腔压力保持在1--2cmH2O以下。高度：水封瓶应放在低于患者胸部的地方，>50cm,以免瓶内的水反流入胸腔。26医学资料拔管：未见冒出气泡1--2天后，患者不感到憋气，听诊呼吸音恢复，经透视或胸片肺已全部复张，可拔管。如无气泡冒出，患者症状缓解不明显，应考虑为导管不通畅，或部分滑出胸膜腔，需及时更换导管或其他处理。多管胸腔闭式引流（气胸分隔）双侧胸腔闭式引流术（双侧气胸）27医学资料

▲多管胸腔闭式引流（气胸分隔）

▲双侧胸腔闭式引流术（双侧气胸）

▲负压吸引闭式引流术

如闭式引流术后肺持久不张时应用；负压：-8——-12cmH2O，宜持续开动负压吸引机；无气泡冒出，胸透肺已复张，可夹住引流管，停止负压吸引，观察2--3天，透视气胸未复发可拔管。其他引流方法28医学资料三、化学性胸膜固定术目的：预防复发方法：胸腔内注入硬化剂，产生无菌性炎症，使脏层和壁层胸膜粘连，从而消灭胸膜腔隙。适应症：持续性或复发性气胸双侧气胸合并肺大疱肺功能不全，不能耐受手术29医学资料具体方法：（胸膜粘连疗法）

药物：四环素粉针剂、灭菌精制滑石粉、50%葡萄糖等。方法：先闭式引流使肺完全复张，注入适量利多卡因后转动体位，15--20分钟后注入粘连剂，转动体位，夹管观察24h，吸出多余药物。2--3d后X线透视气胸已愈可拔管。30医学资料四、手术治疗适用于：内科治疗无效的气胸—长期气胸，血气胸，双侧气胸，复发性气胸，张力性气胸引流失败者，胸膜增厚致肺膨胀不全或影像学有多发性肺大疱者。方法：胸腔镜开胸手术31医学资料五、并发症及其处理（一）、脓气胸常由坏死性肺炎、肺脓肿、干酪样肺炎并发，病情危重常有支气管胸膜瘘形成。积极应用抗生素（全身及局部），必要时根据情况考虑手术。（二）、血气胸肺完全复张后出血多能停止；抽气排液及适当输血；如出血不止，可考虑开胸结扎出血的血管。32医学资料（三）、纵隔气肿与皮下气肿

1、原因：肺泡破裂间质性肺气肿沿血管鞘纵隔气肿、皮下气肿（胸、腹部、上肢）；高压气胸抽气或闭式引流后针孔或切口皮下气肿气体进入肺间质、循血管鞘、经肺门纵隔气肿。33医学资料2、纵隔气肿临床表现