医学专题-类风湿关节炎-

类风湿关节炎早期(zǎoqī)诊断与治疗湘雅医院风湿(fēnɡshī)免疫科左晓霞第一页，共六十页。编辑ppt概述(ɡàishù)是一种累及周围关节为主的多系统性炎症性自身免疫病。主要病理为滑膜炎，当软骨、骨质受累时，导致关节结构的破坏，出现畸形(jīxíng)及功能丧失。第二页，共六十页。编辑ppt诊治(zhěnzhì)程序是否为滑膜炎建立诊断确定(quèdìng)程度和预后确定治疗方案第三页，共六十页。编辑pptSymmetricalsynovitis:Wrist,MCP,PIP,Knee,Ankle早期RA改变第四页，共六十页。编辑ppt经典(jīngdiǎn)RA手：

天鹅颈、钮孔花、槌状畸形第五页，共六十页。编辑ppt梭形肿胀天鹅颈样畸形尺侧偏斜峰谷畸形(jīxíng)第六页，共六十页。编辑ppt不断(bùduàn)进展加重第七页，共六十页。编辑ppt距下关节(guānjié)内翻爪形趾，跖骨(zhíɡǔ)头跖屈、腓侧偏斜大halluxvalgusorbuniondeformityofthegreattoe第八页，共六十页。编辑pptBaker’scyst腘窝囊肿(nángzhǒng)第九页，共六十页。编辑ppt关节(guānjié)外表现

类风湿结节第十页，共六十页。编辑ppt第十一页，共六十页。编辑ppt第十二页，共六十页。编辑ppt第十三页，共六十页。编辑ppt早期(zǎoqī)常累及的关节晚期(wǎnqī)可累及的关节关节(guānjié)受累表现第十四页，共六十页。编辑pptRA血清学标志的发生(fāshēng)和进展APF(64年)AKA(79年)

共同靶抗原Filaggrin(85年)CCP(98年)瓜氨酸是RA血清抗Filaggrin相关抗体(kàngtǐ)识别的主要组成性抗原决定簇第十五页，共六十页。编辑pptELISA检测(jiǎncè)抗CCP抗体抗CCP抗体对RA的敏感性是46.6%,

抗CCP抗体对RA的特异性是96.6%

抗CCP抗体与APF、AKA、HLA-DR4相关，它的出现与病情严重及预后(yùhòu)不良有关。抗CCP抗体、APF、AKA不完全重叠，可以互相补充。第十六页，共六十页。编辑ppt其他(qítā)RA血清学指标抗Sa抗体：免疫(miǎnyì)印迹法检测，质量不稳定，有研究证实其属于“CCP”家族。抗RA33/36抗体：免疫印迹法检测，不特异，稳定性差。RF：特异性较差，应用价值不断下降。第十七页，共六十页。编辑pptRA的影像学诊断(zhěnduàn)普通X线超声:明确关节积液，滑膜炎症。关节软骨(ruǎngǔ)的轻微改变滑膜炎使软骨(ruǎngǔ)模糊不清，判断软骨(ruǎngǔ)增厚不可靠CT

显示骨侵蚀、破坏、死骨、窦道第十八页，共六十页。编辑ppt第十九页，共六十页。4/21/2023编辑pptRA的影像学诊断(zhěnduàn)MRI

对关节软组织（滑膜、滑囊、肌腱、韧带(rèndài)、骨软骨炎）结构有独到之处。急性炎症和增厚滑膜表现为增高的信号强度放射性核素显像

99mTc标记人IgG的显像能显示早期滑膜炎第二十页，共六十页。编辑ppt第二十一页，共六十页。编辑ppt定量MRI动态(dòngtài)增强MRI成像T1加权抑脂增强(zēngqiáng)MRI：活动性RA第二十二页，共六十页。编辑ppt诊治(zhěnzhì)程序是否为滑膜炎建立诊断确定程度和预后确定治疗(zhìliáo)方案第二十三页，共六十页。编辑pptRA诊断(zhěnduàn)标准的演变1956196119661987ARA标准(biāozhǔn)罗马(luómǎ)标准纽约标准ACR标准建立于共识基础上病例对照分析得到第二十四页，共六十页。编辑ppt标准1晨僵2关节炎（≥3个关节区）3手关节炎4对称性关节炎5类风湿结节6血清RF阳性7影像学改变Arnettetal.,Arthritis&Rheumatism1988;31:315-24

1987年ACR关于RA的分类(fēnlèi)标准262例RA，262例对照(duìzhào)平均病程7.7年OA32%SLE20%其他40%PsA4%第二十五页，共六十页。编辑pptNorfolkArthritisRegistry.Wilesetal.,ArthRheum1999;42:1339-461987年的分类标准(biāozhǔn)不能对RA做出早期诊断男性(nánxìng)女性(nǚxìng)

6121824303642485460月100908070605040早期滑膜炎发展为RA的累积发生率（%）关节症状出现时间第二十六页，共六十页。编辑pptX识别那些具有慢性或侵蚀性的早期炎症性关节病人，早期开始(kāishǐ)DMARDs治疗建立新诊断(zhěnduàn)标准的目的

正常/无症状未分化(fēnhuà)关节炎期RA临床症状期

RA的最主要临床特征----持续性、侵蚀性RA发生发展的连续过程第二十七页，共六十页。编辑ppt受累关节数(0-5)

1中大关节0

2-10中大关节1

1-3小关节2

4-10小关节3

>10至少一个为小关节5血清学抗体检测(0-3)

RF或抗CCP均阴性0

RF或抗CCP至少一项低滴度阳性2

RF或抗CCP至少一项高滴度阳性3滑膜炎持续时间(0-1)

<6周06周1急性期反应物(0-1)

CRP或ESR均正常0

CRP或ESR增高16分或以上肯定(kěndìng)RA诊断ACR/EULAR2009年RA诊断(zhěnduàn)标准第二十八页，共六十页。编辑ppt2009RA分类标准(biāozhǔn)同ACR87标准的区别排除其它疾病为前提强调抗CCP抗体和RF增加了CRP和ESR废除了晨僵、皮下结节和对称性关节炎不再把“持续(chíxù)6周”作为必要条件第二十九页，共六十页。编辑ppt诊断RA必备(bìbèi)的条件：关节炎或滑膜炎是必备条件：临床（关节肿胀和压痛），超声、MRI排除其他疾病(jíbìng)所致的关节炎（未分化炎性关节炎）第三十页，共六十页。编辑ppt其他(qítā)注意事项：受累(shòulěi)关节数：指压痛和肿胀关节数，但不包括远端指间关节、第一腕掌（拇腕，1stCMC）关节和第一跖趾关节（1stMTP）中大关节指：肩、肘、髋、膝和踝关节小关节指：掌指关节（MCPs)、近端指间关节（PIPs）、第一指间关节（1stIP）、跖趾关节2-5（MTP2-5）、腕关节第三十一页，共六十页。编辑ppt骨关节炎与类风湿第三十二页，共六十页。编辑ppt1、银屑病或银屑病指甲病变(bìngbiàn)2、血清阴性关节炎3、类型：

A、少关节型

B、多关节型

C、远端指间关节型

D、残毁型

E、脊柱型银屑病关节炎(PsA)第三十三页，共六十页。编辑ppt强直性脊柱炎第三十四页，共六十页。编辑ppt痛风(tònɡfēnɡ)第三十五页，共六十页。编辑ppt诊治(zhěnzhì)程序是否为滑膜炎建立诊断确定(quèdìng)程度和预后确定治疗方案第三十六页，共六十页。编辑ppt❑年青女性，男性>50岁❑受累关节>20个❑关节外表现❑跖趾关节滑膜炎及骨侵蚀❑关节功能(gōngnéng)丧失早（1年内）❑骨侵蚀早❑高滴度RF>1/128评估预后不良(bùliáng)的指标第三十七页，共六十页。编辑ppt评估预后(yùhòu)不良的指标❑全身症状❑

ESR↑，BPC↑，嗜酸性细胞↑❑正规治疗>5年，疗效差❑早期用激素，症状改善不佳❑

DR4（+）DRB1*0401/0404（+）❑抗角质蛋白和抗核周因子抗体(kàngtǐ)阳性而RF（-）❑丙种球蛋白>24%第三十八页，共六十页。编辑ppt诊治(zhěnzhì)程序是否为滑膜炎建立诊断确定(quèdìng)程度和预后确定治疗方案第三十九页，共六十页。编辑pptRA的治疗(zhìliáo)原则❑

早期治疗❑联合用药❑方案(fāngàn)个体化❑功能锻炼❑病人教育第四十页，共六十页。编辑ppt治疗时机(shíjī):越早越好第四十一页，共六十页。编辑pptRA需要(xūyào)早治疗JuanAkenetalAnnRheumDis2004;63:274-279平均SHARP评分月012362448024681012早治疗n＝97，SSZ或CQ延缓5个月治疗n＝109，NSAIDs6个月第四十二页，共六十页。编辑ppt类风湿关节炎药物(yàowù)治疗NSAIDs肾上腺糖皮质激素改变病程(bìngchéng)药(DMARDs)生物制剂的靶向治疗(targetedtherapy)其它第四十三页，共六十页。编辑ppt常用(chánɡyònɡ)于治疗关节炎的NSAIDs分类英文每日总剂（mg）每次剂量（mg）半衰期（h）次/d丙酸衍生物

布洛芬

ibuprofen

2

1200-3200400-600

3-4

萘普生

naproxen

14

500-1000250-5002

洛索洛芬 loxoprofen 1.2

180

60

3

苯酰酸衍生物

双氯芬酸 diclofenac

2 75-150

25-50

3-4

吲哚酰酸类

吲哚美辛 indometacin3-11

75

25

3

舒林酸

sulindac

18

400

200 2

阿西美辛 acemetacin

3

90-18030-60

3

吡喃羧酸类

依托度酸 etodolac 8.3

400-1000

400-10001第四十四页，共六十页。编辑ppt常用(chánɡyònɡ)于治疗关节炎的NSAIDs分类(fēnlèi)

英文每日总剂量(jìliàng)（mg)每次剂量（mg)半衰期（h)次/d

非酸性类

萘丁美酮

nabumetone 24 1000-2000

1000

1-2

息康类

炎痛喜康piroxicam30-8620201

烯醇酸类

美洛昔康

meloxicam

20

15

7.5-15

1

磺酰苯胺类

尼美舒利

nimesulide 2-5

400

100-200

2

昔布类

塞来昔布

celecoxib

11 200-400

100-200

1-2

第四十五页，共六十页。编辑pptNSAIDs的不良反应胃肠道肾毒性凝血障碍其他(qítā):肝功能过敏心脑血管第四十六页，共六十页。编辑pptNSAIDs的使用(shǐyòng)原则个体化年龄身体状况其他药物使用情况避免联合使用NSAIDs或与激素合用避免长期使用严格控制剂量疗效(liáoxiào)不好及时换药严格掌握适应证第四十七页，共六十页。编辑ppt糖皮质激素观念的转变:不主张用早期小剂量维持(2年)作用:

减轻炎症（减少炎症细胞聚集、白三烯及前列腺素产生、抑制(yìzhì)IL-1、IL-6和TNF-a分泌）适应症:*早期RA(小剂量<7.5~10mg/d)，**RA合并血管炎等关节外表现（大剂量30mg/d），***严重单关节炎（关节腔注射）第四十八页，共六十页。编辑ppt慢作用(zuòyòng)药的概念及种类

氨甲喋呤硫唑嘌呤环磷酰胺青霉胺金制剂(zhìjì)雷公藤环孢素A羟氯喹柳氮磺氨吡啶(bǐdìng)来氟米特霉酚酸酯反应停第四十九页，共六十页。编辑ppt应用慢作用(zuòyòng)药的目的及原则改善症状，控制病情发展，阻止不可逆的骨改变，保护(bǎohù)关节功能，提高生活质量。早期诊断及应用慢作用药，治疗方案和用药剂量的个体化；风险／疗效比；经济负担。第五十页，共六十页。编辑ppt慢作用(zuòyòng)药的再认识并不一定能改变病情，也许应用太晚有些药起效不一定慢，如MTX,SZZ和CsA副作用比某些NSAIDs还低MTX是最有效的药，几乎可以和所有的SAARDs合用(héyòng)CsA见效快，适用于急性或难治性病例第五十一页，共六十页。编辑ppt联合(liánhé)用药原则

2-3种以上的二线药联合用药在不同环节阻断免疫反应联合用药副作用不相加因人而异选择(xuǎnzé)联合药物的相加MTX为基础，联合似疗效好第五十二页，共六十页。编辑pptRA生物制剂靶向选择(xuǎnzé)T细胞(xìbāo)

B细胞

TNFIL-1IL-6第五十三页，共六十页。编辑pptRA发病(fābìng)机理产生自身抗体

RF-针对IgG稳定区

Anti-CCP

诊断、预后、发病(fābìng)机制分泌(fēnmì)CKsTNFα,LT，L-6：生长、分化、放大IL-10：↑B细胞→持续慢性炎症提呈抗原共刺激信号活化自身反应TCB异位淋巴器官发生(1/3±)

CXCL13：募集B细胞

CXCL21：吸引T细胞

LT-：初级BC滤泡形成第五十四页，共六十页。编辑ppt早期(zǎoqī)RA，病程≤6个月≤3＜6月6-24月＞24月相当于长期(chángqī)慢性病程相当于中期(zhōngqī)病程相当于疾病早期3-6非生物DMARDs生物DMARDs6-24月＞24月Arthritis&Rheumatism(ArthritisCare&Research)Vol.59,No.6,June15,2008,pp762–784第五十