脂肪肝与代谢综合征课件

人的差异在于业余时间脂肪肝与代谢综合征脂肪肝与代谢综合征人的差异在于业余时间脂肪肝与代谢综合征脂肪肝与代谢综合征

范建高教授上海交通大学医学院附属新华医院消化内科中华脂肪肝网zhzfg全球肝病流行状况的地域差异WilliamsR.Hepatology2006;44:521-526.大学数学是理工科专业构建知识体系的重要基础,大学数学的理论知识和思维方法是学生学习后续专业课程的重要工具同时也是培养学生创新能力的重要途径。独立学院的学生基础相对较差,学习习惯相对而言也不如一本和二本的学生好。数学自身的特点加上独立学院学生的实际情况,促成了数学课在独立学院中教师难教,学生难学的局面。一、独立学院实施分层次教学的必要性1.新生入学成绩的差异性。笔者对山西大学商务学院2011级五个专业新生大学入学数学成绩作一统计（见表1）。由上述统计表可以看出,各专业学生入学的数学平均成绩差距不大,但各专业内部学生数学成绩的极差特别大。数学成绩的差距反映了学生之间在数学知识掌握程度、数学想象、思维能力、对数学学习的态度等方面有显著差异,这些差异就是学生进人大学后学习数学的认知基础和情意水平方面的差异。2.大学新生数学学习适应性的差异。为了了解独立学院学生对学习态度、学习方法以及对教师教学方法的适应性,笔者从2011年12月,分别对我院会计学院、信息工程学院,管理学院等专业以班级为单位的进行问卷调查。把数学学习适应性的三个项目(学习态度、学习方法、对教师教法的适应性)得分总和(总分为125分)作为大学新生数学学习适应性情况的指标,得分越高,表示其适应性越强。应用Spssll统计软件中的频数(Frequencies)分布分析的方法分别统计了反映离散程度(如标准差Std．Deviation、极差Range)、集中趋势(如均值Mean)、数值分布特征(如偏度Skewness、峰度Kurtosis)的统计量，并得到了相应的频数分布直方图及正态曲线圈。结果表明：适应性总体平均得分为101.32(总分为125分),分值不高；标准差为12.658,极差为72,差距比较大；偏度系数为0.205,大于零,正偏,即向左偏,表明总体得分偏低；峰度系数小于零,表明个别分数占的频数较高,如95-100分。这些说明了大学新生数学学习的总体适应性水平不高,而且分化程度比较大。由总体得分分布的直方图及正态曲线图看出,大学新生数学学习的总体适应性得分服从正态分布。由于选取的样本来自不同专业,因此,引发了思考：专业这个因素对学生数学学习总体适应性情况分别会产生怎样的影响?同专业的学生数学学习的适应性情况有无差异性?于是,采用均值比较过程（CompareMeans）比较分析了不同专业学生间的数学学习适应性差异情况。按专业分组,依次把专业置于第一控制层中,以执行第一层变量统计（StatisticsforFirstLayer）,得到了专业的均值比较报告（表3）。从表中可以看出,四所学校不同专业的学生数学学习适应性总得分均值97.45分至103.68分之间,适应性水平偏低；标准差在12.067至17.0366之间,说明两极分化现象都比较严重。因此,探讨经济数学分层次教学是必要的,同时也是重要的。二、分层次教学的实施方案1.教材分层。根据各专业对数学基础要求不同,我院将开设《高等数学》、《经济数学》和《微积分（经管类高职高专版第3版）》三门课程,满足不同专业对数学知识的需要。电子信息工程、计算机、信息管理和生物等专业使用教材《高等数学》；会计学院、电子商务系、经济系、管理学院等使用教材《经济数学》；师资班和对口班使用教材《微积分（经管类高职高专版第3版）》。2.学生分层。根据问卷调查得到的数据分析得出：学生认为数学是重要学科的比例占40%,愿意学习数学的比例仅有11.4%,说明学生对这传统的基础课提出了质疑,他们在初中（甚至小学）已经是数学学习的失败者,他们中的大部分放弃了对数学的追求；另一方面：虽然他们不能完全接受数学的学习,但支持数学分层教学的比率较高。分层时要尊重学生意愿,做好学生思想教育工作。到了期末考试,再根据学生考试成绩重新分层。这种“滚动式”分层,既给学生压力又给学生动力,有助于发挥学生的主观能动性和提高学生学习积极性，缓解了学生学习成绩两极分化。对不同专业按照新生入学数学成绩和来校后的摸底考试成绩,将学生按班分成A、B、C三个层次,人数比例为3：5：2。A层次：基础扎实,有较强的逻辑推理能力、分析能力和解决问题能力。B层次：具备一定的数学基础知识和计算能力。C层次：基础差,成绩不理想。分层时要尊重学生意愿,做好学生思想教育工作。到了期中考试和期末考试，再根据学生考试成绩重新分层。这种“滚动式”分层,既给学生压力又给学生动力,有助于发挥学生的主观能动性和提高学生学习积极性,缓解了学生学习成绩两极分化。3.教学分层。教学中,自然班不变,课堂不变,只是教学方式方法变化了,不同层次的内容有不同的讲法和要求。A层次的学生教学内容要讲细、讲透,训练要充分,用的时间是通常教学相应部分的1.5倍；B层次的内容与通常教学讲法用的时间相同；C层次的内容只作一般介绍,用的时间只是通常教学相应部分的1/2。分层练习是分层教学的核心环节,针对教学内容和学生实际学习能力,习题由基础题、能力训练题和能力提高题组成。全体学生都必须做基础题。B层次必做能力训练题,A层次必做能力提高题。教师做讲评。A层次和B层次学生可以自己组建小组进行讨论,完成练习题。分层练习的布置,充分调动学生学习的积极性,发挥学生学习的自主性和能动性,学生创新意识明显增强。随着中国改革开放的不断加强，大学培养人才被赋予新的内涵，大学教学的目的不仅是传授学生一定量的知识，更着眼于学生学习体系的构建，基于此，各高等学校对人才的培养模式也都进行了很大幅度的调整，每一门课程都面临着教学改革，如何改革更能适应目前的教学计划，教学效果也更为突出，每一位任课教师都在不断的探索和借鉴。《植物病理学》是农学专业学生的主干课程，在对该课程的教学实践中，我们对该门课程的教学内容、教学方法、教学手段和实验实践教学和教学管理等进行了大胆的探索、实践和借鉴，收到了良好的教学效果。1重视第一堂课教学，培养学生学习兴趣每一位教师和学生都有这样的感受，对于一门新课程的学习，是否对它产生浓厚的学习兴趣，教师的第一堂课的讲授起着较为重要的作用，甚至于学生会因为这一堂的感觉而决定日后是否会献身于此专业，因此，对于《植物病理学》这门课程的讲授，我们都会精心的组织。2优化课程体系，精心组织教学内容《植物病理学》的内容涵盖了植物保护课程体系中的《普通植物病理学》及《农业植物病理学》的主要内容，涉及到的知识点多而且零碎，课程深讲和细讲一方面受学时限制，另一方面会使学生感到枯躁乏味。如何在有限的时间里，让学生掌握该门课程的精髓，教学体系和教学内容的安排是非常关键的。我们的具体做法是：2.1突出重点和难点，解决疑点。每次上课前，我们都进行充分的准备，将重点，难点，疑点提示给学生，重点的内容讲清楚，使学生能真正把握课程的主线索；难点内容采用丰富多样的教学方式讲深讲透，使学生不仅能够掌握问题的实质，而且还能做到举一反三。对于疑点问题，主要是鼓励大家广泛收集资料，深入讨论，提出解决问题的最优方案。2.2注重培养学生的创新意识、创新能力。在《植物病理学》的教学实践中，通过课堂启发和讨论尽可能使学生参与到教师的教学过程中，对部分内容要求学生自主学习并和其他同学进行讨论，加深对所学内容的理解。注重培养学生的创新意识和创新能力。2.3避免重复讲解。传统的植物病理学授课主要是以作物为主线索进行讲解，这样讲课有利于学生对某一类植物病害的种类有一个总体的认识，但是会出现类似发病规律的病害进行重复讲解的弊病，其发病规律和防治措施类似。为避免同一类病害重复讲解，我们改变以往讲各论时以作物为主体线索的授课模式，以病害为主线索进行讲解，可以重点讲解其中一种作物上某种病害的症状特点，发病规律，然后再利用比较法区分该病害在不同作物上的表现，更有利于学生对此类病害进行系统掌握。3改进教学方法，营造和谐的教学环境，提高讲课效果改革教学方法是深化教学改革的重要内容。教学方法的改革要有利于加强学生自学能力，独立分析解决问题能力的培养，有利于加强学生创新思维和实际创新能力的培养，有利于学生个性和才能的全面发展。并且要以学生为本，营造和谐的教学环境。课堂教学过程中要重视学生在教学活动中的主体地位，要根据学生的特点和需要，因材施教。为达到这一要求，我们在农业植物病理学教学的实践中，改革“灌输式”以及在教学中过分偏重讲授的教学方法，积极实践启发式，讨论式，比较式及总结式等生动活泼的教学方法。充分调动学生学习的积极性，主动性和创造性。让学生自己去实践，这样既满足了学生的发展需要，又搞好了课堂实践教学，提高了讲课效果。4合理使用现代化的教学手段，突出教学内容的直观性我们在教学过程中，利用实物、模型、录像等进行直观教学，使用多媒体课件等进行现代化教学，增加了学生的感性认识，在多媒体课件制作中使用动画来展示某些过程，从而有效地激发了学生的学习兴趣和探索知识的欲望，达到良好的教学的效果。5重视实验实践教学环节实验实践教学作为高等学校教学工作的重要组成部分，对培养学生的动手能力、正确的思维方法及严谨的工作作风等方面起着不可替代的作用，实验课的教学目的在于培养学生掌握实验的基本操作技术、基本技能和基本知识。为了真正达到这个目标，我们改变了以前仅仅依靠实验报告，实习报告给学生打分的做法，在实验课教学过程中我们十分注意培养学生动手操作能力，并对近几年来实验课内容、方法和手段、考试等方面的改革方法和措施以及取得的效果进行了分析和总结。实验课上的表现、设计方案、报告结果的分析占期末总成绩的30％。极大的提高了学生的实践能力和结果分析的能力。6对她严格实验实践教学管理提高教学质量必须严格教学管理。实验之前，必须结合实验内容进行预习，思考和设计实验的方案，预习报告可以提出新问题、新设想或新方案，但严禁照抄实验教材；实验时，可以使用新方案，但必须得到老师允许并严格遵守实验操作规程；实验结束后，应及时撰写实验报告并做出自我评价。严格要求并不等于束缚学生的思维，让学生墨守陈规。同时，严格要求应以不挫伤学生的积极性、不破坏讨论氛围为前提，要让学生真正体会到严中有爱、严中有道、严中有度。本文通过《植物病理学》教学内容、教学方法、教学手段、实验实践教学、教学管理等五方面提出了自己的建议和体会，激发了学生的学习兴趣、使学生变被动接受为主动获取知识。实践证明，通过教学改革提高了学生的实验操作技能、分析问题和解决问题的能力，同时提高了学生专业素质和道德素质，激发了学习兴趣，提高了教学质量。肥胖和代谢综合征诊断的种族差异尽管BMI和腰围可准确预测代谢紊乱，但是如果照搬西方标准，那么只有2%-3%的亚洲成人存在肥胖。与西方人相比，在BMI相同的情况下，有更多的体脂含量且脂肪更易集中于腹部内脏脂肪。WHO西太区肥胖标准以及改良的代谢综合征的工作定义已被亚洲学者广泛应用。尽管如此NAFLD患者中体重和腰围均正常者在亚洲人群中仍较常见。NAFLD的全球化发展趋势NAFLD早已成为西方发达国家慢性肝病首要病因，普通成人NAFLD患病率高达20%-40%。随着生活方式的西化，亚洲国家NAFLD增长迅速，发达地区成人NAFLD患病率高达14-15%，并且呈低龄化和大众化趋势。脂肪肝现已成为东西方共同面临的挑战，改革开放的中国拥有大量NAFLD患者。Asia-PacificGuidelinesonNAFLD.JGH2007;22:775-777.中国成人脂肪肝的患病率全国各地针对特定人群的B超普查提示，脂肪肝患病率波动范围1%～40%（中位数10%），可能存在：诊断方法区域差异年龄差异性别差异职业差异饮酒习惯FanJG,etal.JHepatol,2008中国成人脂肪肝患病率增高城市时间对象趋势*北京1998-2003干部23%to26%上海1995-2002工人4%to14%武汉1995-2004机关职员13%to25%FanJG,JGH2007;22:663-8.WangZ.PostgradMedJ2007;83:192-5.*unpublished上海宝钢职工脂肪肝流行趋势1995-2002Fan,etal.JGH2007;22:663-8.队列人群NAFL的消长分析5626例无过量饮酒史的某企业工人相隔两年的健康体检资料。随访结束时脂肪肝患病率显著高于基线时水平(11.7%vs7.8%)。基线无脂肪肝者5186例，随访中发生脂肪肝319例(6.2%)。基线有脂肪肝者400例，随访中60例脂肪肝消退(13.6%)。基线时有代谢综合征的脂肪肝不易消退，而有代谢综合征者随访中几乎都发生脂肪肝。脂肪肝的消长主要与基线时BMI和TG水平及其改变有关。范建高,等.待发表资料基线BMI及其改变与NAFL发生的关系范建高,等.待发表资料基线BMI及其改变与NAFL消退的关系范建高,等.待发表资料中国普通成人脂肪肝的患病率城市患病率病因分类其他上海17.3%NAFL15%AFL0.8%Other1.2%习惯性饮酒者13%广州14.5%NAFL11.7%AFL0.5%Other1.8%儿童1.3%

西安23.4%（未标化）NAFL14.7%AFL8.7%习惯性饮酒者66%*重庆17.4%

（未标化）教师23.6%职员20.9%农民6.3%Fan,JHepatol2005;43:508-14.Zhou,WJG2007;13:6419-24.Yan,HepatolInt2008;2:S86-S87.*重庆医学2007.

上海市成人脂肪肝的患病率及其病因分布总体患病率17%

男性19%女性15%

非酒精性15%酒精性0.8%

其他1.2%FanJG,etal.JHepatol2005;43:508–514非酒精性88%酒精性其他上海市成人代谢紊乱与脂肪肝的关系肥胖症522(78.97)809(32.18)562.887<0.0001腹型肥胖474(71.71)662(26.33)468.867<0.0001IFG81(12.25)190(7.56)14.783<0.001IGT25(3.78)25(0.99)26.233<0.0001DM215(32.53)297(11.81)165.960<0.0001血脂紊乱467(57.19)999(39.74)48.751<0.0001高血压病464(70.20)1071(42.60)159.547<0.0001指标脂肪肝n=661(%)对照n=2514(%)T-valuep-valueFanJG,etal.JHepatol2005;43:508-14

组别

脂肪肝

(%)OR值(95%可信区间)对照肥胖饮酒对照35/1049(3.3%)

过量饮酒3/25(8%)3.6(1.1-11.7)

肥胖484/1252(38.7%)11.6(8.2-16.5)3.2(1.1-10.1)

肥胖+饮酒20/35(57.1%)17.1(9.1-32.4)4.8(1.4-16.6)1.5(0.9-2.6)

脂肪肝与肥胖的关系比过量饮酒更为密切

FanJG,etal.JHepatol2005;43:508-514.NAFLD的基本概念与胰岛素抵抗和遗传易感性密切相关的获得性代谢应激性肝损伤。疾病谱与酒精性肝病相似，包括单纯性脂肪肝（NAFL）、脂肪性肝炎（NASH）和肝硬化。明确诊断时通常需除外过量饮酒和其他明确可导致脂肪肝的损肝因素。非酒精性脂肪性肝病

-临床病理综合征-SteatosisSteatohepatitis(NASH)FibrosisCirrhosis肝硬化脂肪肝脂肪性肝炎纤维化HCC细胞因子（TNF-α)NAFLD的发病机制↘微循环障碍↘↘肝硬化NASHNASH+fibrosisNASH+nodulesBlandcirrhosis大泡性脂肪变单纯性脂肪肝NAFLD是否进展性肝病?HCC,肝衰,移植肝复单纯性脂肪肝与肝硬化

Dam-larsenS,etal.ScandJGastroenterol2005;40:460-7方法：417例肝活检证实的单纯性脂肪肝，其中非酒精性170例、酒精性247例，分别随访20年和13年。结果：NAFL组仅1例(0.6%)发生肝硬化，AFL组54例（22%）发生肝硬化。结论：与AFL不同，NAFL为相对良性肝病，很少发生肝硬化。Lancet1999;353;15:1634预测NASH和进展性纤维化的判断模型

指标BARDBARGBAAIHAIRAuguio模式BMI+++-+年龄+-+-+AST/ALT++--+ALT--++-白蛋白----+血小板----+糖尿病+----HbAIC-+--+IR指数---+-TG--+--高血压---+-Day,2006香港华人慢性肝病的病因谱FungKT,etal.EurJGastroenterolHepatol2007;19:659-64.EtiologyoffattyliverinShanghailiverclinicFanJG,etal.ShanghaiMedJ,1998;21:68-70.

M/F:147/118,mean49yrsNAFLD207/others58ClinicalfeaturesofNAFLDFanJG,etal.ShanghaiMedJ,1998;21:68-70HongKongChinesewithNAFLD124Diabetes60UndiagnosedDiabetes64OGTTUndiagnosedDMinNAFLD146healthycontrolsWongVWSetal.,AlimentPharmacolTher2006Normal(38%)DM(23%)IGT(39%)OGTT

64

WongVWSetal.,AlimentPharmacolTher2006Clinical-pathologicalfeatureofNAFLDinChinese

N=41ZhengRD,etal.ZhonghuaGanZangBingZaZhi.2006;14:449-52.NASH肝纤维化的进展速度NAFLD患者中绝大多数为NAFL，NASH可能仅占10%-30%。Matteoni等发现，73例NASH患者10年肝硬化的发生率15-25%。Fassio等对106例NASH动态肝活检显示，其肝纤维化进展速度为0.06单位/年。约为CHC的一半、比PBC还要慢。影响NAFLD寿命的因素

MatteoniCa,etal.Gastroenterology1999;116:1413-19方法：132例肝活检证实的NAFLD平均随访8年，98例再次肝活检。结果：随访中48例死亡，其中恶性肿瘤11例，肝硬化9例，冠心病9例，其他心脏病2例，感染及糖尿病相关死亡各3例，急性肺栓塞、外周血管疾病、血管炎各1例。结论：NASH患者肝病死亡显著增加，但单纯性脂肪肝组与脂肪性肝炎组总体死亡率并无显著差异。伴肝酶增高的NAFLD患者生存与死因分析方法：以1988-93年瑞典Linkoping212例肝酶持续升高者中的129例NAFLD为研究对象，同一地区性别年龄配对的44745例成人作对照，随访15年。结果：NAFLD组生存率显著低于对照组（78%vs84%,P=0.006）。结果：NAFLD组有16例死于心血管疾病而对照组为2994例（12.7%vs6.7%,P<0.05）。结果：NAFLD组肝病死亡亦有增加（1.6%vs0.2%），主要见于NASH患者。Ekstedt,etal.JHepatol,2006;44(suppl2):S40影响NAFLD寿命的因素

AdamsLA,etal.Gastroenterology2005;129:113-21方法：420例社区确诊的NAFLD平均随访5年，累计3192人年，其中男性231例，入选时平均49岁，8例有肝硬化。结果：新发13例肝硬化，13例肝病并发症，1例肝移植；91例糖尿病、96例血脂紊乱、94例高血压。结果：53例（12.6%）死亡，其中恶性肿瘤15例，冠心病13例，肝病7例，感染6例，COPD2例，充血性心衰2例，肺栓塞、脑卒中、动脉夹层血肿各1例。如将入选时肝硬化患者剔除则仅2例死于肝病。整组病例死亡率随血糖增高而显著增加。影响NAFLD预后的因素成人17-33%→NAFLD10-30%→NASH15-25%→肝硬化30-40%→肝病死亡。与其他肝病患者，NAFLD肝病进展慢，肝硬化、肝癌和肝衰发生率低，很少需肝移植（2-8%）。NAFLD患者的死因主要为代谢综合征相关肿瘤、糖尿病和动脉粥样硬化性心脑血管事件，肝病死亡主要见于脂肪性肝硬化患者。影响NAFLD患者远期寿命的主要因素为糖尿病以及是否合并其他损肝因素和肝硬化。

肥胖症脂肪肝脂肪性肝炎

肝硬化

肝病残疾和死亡<1%纤维化50%15%~30%30%~40%PatrickL.AlternMedRev,2002,7:276-291FanJG,etal.JGH,2007;22:794-800.50%10%-40%

NAFLD的临床特征代谢综合征

T2DM心脑血管事件肝外恶性肿瘤

→←↗↙↓↓↓←不同体重的661例脂肪肝患者代谢综合征相关组分的检出率A:CentralobesityB:IFGC:LowHDL-CD:HypertriglyceridemiaE:HypertensionNAFLD患者随访6年代谢紊乱的发病率FanJG,etal.JGH2007;22:1086-91.

NAFLD与代谢综合征关系密切

NAFLD是肥胖和代谢综合征累及肝脏的病理表现。即使是体重和血糖均正常的个体，NAFLD与胰岛素抵抗和代谢紊乱亦密切相关。

NAFLD与CRP增高、脂联素减少、内皮功能障碍、凝血纤溶改变以及颈动脉和冠状动脉硬化独立相关。ALT水平与CRP增高、脂联素减少、内皮功能障碍、凝血纤溶改变及颈动脉硬化独立相关。Targher,Farrell,Fan,2008

NAFLD：2型糖尿病和动脉硬化早期信号

来自澳大利亚的11年的随访资料：NAFLD是糖尿病和代谢综合征的发病的独立预测因素。AmJGatrenterol2009;104:861-7.来自Korea的随访5年和资料：ALT水平增高预示心血管疾病和糖尿病死亡增加。Atherosclerosis,Epubaheadofprint.来自美国随访20年的结果：ALT高限预示代谢综合征、糖尿病和心血管疾病增高。Gastroenterology,2008;135:1935-44.