腰硬联合阻滞麻醉风险和并发症课件

腰硬联合阻滞麻醉风险和并发症16、人民应该为法律而战斗，就像为了城墙而战斗一样。——赫拉克利特17、人类对于不公正的行为加以指责，并非因为他们愿意做出这种行为，而是惟恐自己会成为这种行为的牺牲者。——柏拉图18、制定法律法令，就是为了不让强者做什么事都横行霸道。——奥维德19、法律是社会的习惯和思想的结晶。——托·伍·威尔逊20、人们嘴上挂着的法律，其真实含义是财富。——爱献生腰硬联合阻滞麻醉风险和并发症腰硬联合阻滞麻醉风险和并发症16、人民应该为法律而战斗，就像为了城墙而战斗一样。——赫拉克利特17、人类对于不公正的行为加以指责，并非因为他们愿意做出这种行为，而是惟恐自己会成为这种行为的牺牲者。——柏拉图18、制定法律法令，就是为了不让强者做什么事都横行霸道。——奥维德19、法律是社会的习惯和思想的结晶。——托·伍·威尔逊20、人们嘴上挂着的法律，其真实含义是财富。——爱献生合阻麻醉的风险与并症o腰硬联合阻滞麻醉(Combinedspinalanesthesia,CsEA)是利用腰麻和硬膜外麻醉的特点,使麻醉效果得到改善,使操作技术水平增加,并发症相对增多,罗爱伦教授认为不能简单地将腰硬联合阻滞麻醉理解是“腰麻基础上的硬腰外阻滞”。所有的麻醉技术都存在一定的风险,两种麻醉技术的联合应用为麻醉管理增加了复杂性、困难性和风险性;传统上以麻醉有无出现并发症作为判定麻醉效果的标准,CSEA时并发症也时有发生,麻醉风险必定存在基础教育改革的核心理念是“让每一个孩子全面发展”。但是农村中学由于学生的基础、方法、态度，教师的整体素质、育人观念、教学理念，学生的家庭环境、家长素质，社会环境等的负面影响，形成了比较多的知识基础、学习习惯、学习方法、学习能力、心理品德等方面存在偏离常规，能力和知识均不能达到教学大纲或课标的基本要求的学习困难学生。我在城区学校教学二十年之后又在农村中学任教两年，对比农村中学和城区中学的学困生后发现：城区中学的学困生是“高个子中的矮个子”，农村中学的学困生确是“矮个子中的矮个子”，而农村初中数学学困生在学困生占的人数又最多、困难的程度又更深、影响的范围又更广、转化的困难又更大。因此，“大面积提高教育教学质量，最大限度转化学困生，让每一个孩子均衡发展”是每一所学校，每一位教育工作者急需解决的重要课题。本文就农村初中数学学困生的形成原因和转化策略作一初步的探讨。一、农村初中数学学困生成因分析1.农村教师落后的教学理念、低下的教学水平、淡薄的师德素养是形成农村初中数学学困生的直接原因。（1）落后的教学理念农村教师的教学理念相对比较落后，他们只重视知识的传授，却忽视了数学学法指导。特别是八年级，学生在数学学习上正处于由直观形象思维为主向以抽象逻辑思维为主过渡的关键时期，有的教师不根据学生的个体差异与教材的要求认真指导学生掌握有效的学习方法，促进学生抽象逻辑思维的形成，导致学生学习困难;他们很少有机会去接触先进的教学理念，学校也没有宽松的资金派教师外出学习、培训，在当今的社会里不去学习、不去充电就意味着落后。所以农村教师的教学理念得不到及时更新，极大地影响了学生的学习。（2）低下的教学水平农村教师教学水平低下是不争的事实。他们的教学方法陈旧，教学效率低下，缺少优秀教师的专业引领，不少农村教师由于受市场经济的影响不能安心从教，从事副业的教师为数不少。这样的教师的教学水平可想而知了。（3）淡薄的师德素养农村教师的师德素养普遍不高，对学生缺乏激励、关爱、尊重，致使农村学生在数学学习上产生不良心态，甚至厌恶数学课。他们的教学方法单一，对数学学困生缺乏爱心，乃至挫伤他们的脆弱的自尊心，致使他们的成绩一路下滑。2.农村学生薄弱的基础、方法的欠缺、能力的缺乏、自卑的心理是形成农村初中数学学困生的主要原因。（1）薄弱的基础义务教育阶段农村初中校的学生都是由就近的全体农村小学毕业生，而农村小学在设施、设备、环境和师资水平等方面都还和城区中学有很大的差距，因此在客观上造成小学阶段学生的数学基础比较薄弱，数学能力比较差，数学思维没有及时开发。我校对2013年秋季入学的90名小学毕业生进行新生入学摸底测试，其中数学不及格的人数多达35人！约占40%，而成绩为个位数的竟然有10个！不少学生小学就不懂怎样学习数学，考试就从来没有达到及格！小学为数不多的几个成绩比较好的学生都想方设法通过各种方式进入了条件比较好的城区中学就读了。因此他们当中不少学生在小学就放弃了数学的学习，成了数学学困生。（2）方法的欠缺由于受小学教师教学方法等多方面因素的影响，大部分农村初中学生在小学学习时就没有形成课前预习、课后复习、上课认真听课的良好数学学习习惯，更不用说解题时的总结、归纳、推广和延伸等更高的数学学习要求了。大部分学生只会对课本上的定义、公式、定理等机械的记忆，缺乏应变能力。导致学生对数学的学习十分吃力，不能适应初中阶段的数学学习。（3）能力的缺乏教学中发现，很多农村初中数学学困生的数学学习还一直停留在原始的机械识记中，根本不能适应新课改下的初中数学的学习。对于所学的知识，不善于思考，总结和归纳，严重影响了知识摄入的数量与质量，逐步形成了数学学困生。（4）自卑的心理农村数学学困生在性格上内向，同学之间缺乏交流，他们常常消极、自卑地看待学习和问题，在学习上常常抬不起头，不敢发言，不敢质疑，不会合作，不会交流。有不少数学学困生认为自己反正是“学困生”，破罐子破摔.常常使自己处于孤独、空虚、怨恨、失望的学习状态，产生了不健康的数学学习阴影。3.农村学校中学生家长的素质普遍不高、家庭学习氛围不浓、家庭文化环境差、家庭变故等是形成农村初中数学学困生的家庭因素。农村学生的家长自身文化素养不高，在家庭无法对自己子女的学习进行指导和监督，很少和孩子交流学习情况，很少主动来校了解，和沟通;部分家庭不和、父母离异、父母沉迷于打麻将赌博等不良生活习性;部分学生父母为忙于生计，外出打工，对子女疏于管教;有些家长对子女过分溺爱，缺乏吃苦精神。农村学校的学生大部分都有家庭“缺陷”：留守学生、父母离异、单亲家庭、孤儿……这些问题在一定程度上导致了学生读书无目标、无动力、无压力，对学习成绩的好坏无所谓，这些学生的数学成绩呈明显下降趋势。4.社会的很多不良风气也严重地影响着农村学生的健康成长。他们往往注重打扮，拉帮结派，讲究哥们义气;还有部分学生沉迷于网吧游戏，在虚幻的世界中萎靡不振。不少农村学生受“读书无用论”、大学生就业难及社会消极因素等的影响，认为读书没有大的用处，有部分人小学没毕业也照样发财，这也影响了一批学生学习的积极性，对学习消极对待，这样自然也影响了学生的数学成绩。二、农村初中数学学困生转化策略教师在学生数学知识的获取、数学能力的提高、数学兴趣的培养、健全人格的形成、家庭教育的改变等方面都起着不可替代的作用，因此在农村初中数学学困生的转化过程中要通过教师的努力让学校、教师、家庭和学生等形成合力，以达转化之目的。重点要做好以下三方面的工作：首先，农村数学教师要加强学习，不断更新教育理念，树立一切优先面向学困生的意识。《数学课程标准》要求：“人人都能获得良好的数学教育，不同的人在数学上得到不同的发展。”要实现数学教育教学目标，数学教师必须不断更新教育理念，优先面向数学学困生，以此来促进全体学生的共同发展。教师要在课堂的提问、作业的批改、实验的演示师生的沟通等各个方面优先面向数学学困生，数学教育教学工作以学困生为出发点和落脚点。其次，农村数学教师要真正走进数学学困生的心里，了解他们的个性、生活习惯、兴趣爱好、思维品质、家庭情况等，做好每个数学学困生的个案情况记录，在平常的教育教学中尊重他们的个体差异;建立真正融洽的师生关系;帮助他们认识自己、悦纳自己，克服种种学习上的困难;培养他们乐观进取、积极向上、自信自律的健全人格;争取家庭的最大支持与配合。第三，农村数学教师要特别重视数学学困生的学习习惯和能力的培养。数学学困生一般都没有养成良好的学习习惯。陶行知曾说过：“我认为好的先生不是教书，不是教学生，乃是教学生会学。”因此，我们对这样的学困生在弥补知识缺陷的过程中，应以数学学习和问题解决为载体，让学生认识数学思维活动的特点，尽可能让他们掌握较多的基本学习方法和学习技能，培养善于灵活应用各种方法的能力，养成良好的数学学习习惯。总之，我们要全面了解农村初中数学学困生形成的各种原因，这些数学学困生转化的关键在教师。在转化中需要全体数学教师进行长期不懈的努力，不断更新教学理念，树立以学生为本的观念和全面发展的思想，尽全力转化初中数学学困生，为培养合格的山区农村建设人才做出自己应有的贡献。此次河南考察之行，参观三个学校，每个学校都有其优势与特点，各有千秋，但唯一相同的是这三所学校对新理念的开发与拓展进行得比较早，已经形成了初步体系。下面我将就所见、所问、所思做出总结。一、深化了对新课改理念的认识课程改革涵义颇深，主要是通过强调知识和技能，将过程、方法、情感、态度以及价值观融为一体，培养学生终身学习的愿望与能力，尊重学生的个性与差异，发展学生的潜能，促进每个学生的发展。在课程教学实施中，关注学生的学习兴趣和经验，体现多样化的学习方式，倡导学生主动参与、乐于探究，培养学生搜集和处理信息的能力、获取新知识的能力、分析和解决问题的能力，以及交流与合作的能力。二、加大了对新课改研究的力度河南师大附中一堂英语教学课堂上，展现出了形式的多样性，以及学生的自主探究。分步骤进行教学。（1）学生课堂前个人展示。请学生做Presentation，大约3分钟左右，站到前面对着所有的学生去阐述自己准备讲的英语拓展知识。该生讲的是“TheintroductionofCanada。”（2）课堂教学主要以Powerpoint方式呈现，板书较少。其实河南师大附中同我们一样也有学案，每单元都分为单词学案、听说学案、语法学案、阅读学案、写作学案以及固学案（顾名思义巩固学案）。有了这些学案，学生会在课下进行预习，自己通过查字典或上网等方式首先解决了很多问题，剩下的就是疑难问题，可以等待老师在课堂进行讲解，予以解决。（3）小组主导课堂，实施课堂“小组探究”模式。在新的教学背景下，小组讨论成为一个重要的教学方式，以此种手段辅助教学，能够使教学进行得更加顺利，同时学生能从中掌握更多的知识与技能。河南师大附中一个班级大概有56人左右，便于小组的分配和活动的展开。每个小组在讨论结束后都会选一个代表来阐述小组的观点和答案。因此这也锻炼了学生争取在小组中的角色与位置，促进其表现自我，表达自我。怎样才能让小组合作学习充分发挥其有效性和实效性呢？通过我在河南师大附中课堂教学中观察发现以下几点值得我们学习。（1）每4人为一小组，将一个班学生分成若干小组，组长一名，负责组织、协调工作；副组长一名，负责记录工作。组长为1号，副组长为2号，两名组员依次为3号、4号。这样做既可以保证小组学习有序有效进行，又能为全班交流提供便利。比如，教师检查学生读课文时，不用再逐一叫学生名字，可以直接说：“请某个小组的4号来读。”教师也可以就同一个问题请不同小组的同号学生发言，这样做有利于不同小组之间的公平竞争。有时也有1对4、2对3两人一小组的互考，更加有效地监督每个学生的学习。（2）教师在给学生充分自主学习之后，才开展小组合作交流。当然，在自学的过程中由于个性差异，对于知识的理解程度是不一样的。因此，在学生自学完之后，教师不急于讲解，而是留一定的时间，让学生针对自学过程中所遇到的问题相互交流，互相切磋，解决困惑，总结易错点。既培养学生自主学习能力，又在兵教兵、兵练兵、兵强兵这种有效的学习方式中解决了重、难点。（3）实验中学激励性的评价机制对小组合作学习起着重要促进作用。为提高学生的合作意识、不断提高小组合作活动的水平，实验中学的教师在教学中经常性地评比最佳小组，激励所有成员主动承担责任，使小组内出现互动、互助、互勉、互进局面，强化学生的合作意识，全面提升了学生的整体素质。班级、年级部、学校分不同阶段对表现好的小组进行表彰奖励。（4）学生们在做什么，想什么，是否和老师的教学设想一致应该成为我们永远思考的课题。学生的学习过程是我们组织课堂教学的唯一出发点，要最大程度尽最大能力关注学生学习状态、思考状态以及学习方式。河南师大附中的教师不是站在讲台上，滔滔不绝地讲，而是能静下心来，走下讲台，弯下腰倾听到学生的心声，一节课大部分时间是在和下面的学生一起学习，并指导他们如何发表自我见解，或者以自己的发言暗示诱导学生如何发言，教给学生如何说出自己的观点，和学生一起讨论，逐渐培养学生发言的习惯和兴趣。跟随新课改，培养学生全方面的能力与素质势在必行。相信我们在不断地考察、思考、总结中会有不同层次的提高，会在新课改方面取得大的进步！合阻麻醉的风险与并症o腰硬联合阻滞麻醉(Combinedspinalanesthesia,CsEA)是利用腰麻和硬膜外麻醉的特点,使麻醉效果得到改善,使操作技术水平增加,并发症相对增多,罗爱伦教授认为不能简单地将腰硬联合阻滞麻醉理解是“腰麻基础上的硬腰外阻滞”。所有的麻醉技术都存在一定的风险,两种麻醉技术的联合应用为麻醉管理增加了复杂性、困难性和风险性;传统上以麻醉有无出现并发症作为判定麻醉效果的标准,CSEA时并发症也时有发生,麻醉风险必定存在CSEA的优点)腰麻的特点点。腰骶神经阻滞充分;运动神经阻滞完全;局麻药用量小上界阻滞平面不易控制;长时间手术难以满足;低血压发生率较高;不能进行术后镇痛。)硬膜外麻醉的特点镇痛肌松良好;能满足长时间手术;低血压程度轻;用于术后镇痛。需用较大剂量局麻药;有一定的阻滞不全发生率;常需用辅助药)CSEA发扬两者的优点和长处,弥补两者的缺点和不足。优点和长处:起效迅速;效果确切;麻醉时间不受限制;局麻药用量小;局麻药中毒的发生率低;术后硬膜外镇痛;真正麻醉风险与并发症)腰麻或硬膜外阻滞失败腰麻的失败率为2~5%,其原因:①腰麻穿刺针过长或过②注入硬膜外腔的生理盐水误为脑脊液;③腰麻尖硬度未能穿透硬脊膜;④脑脊液回流困难;⑤穿刺针损伤神经根;⑥穿刺技术不熟练,判断不准确○硬膜外阻滞的失败率低于腰麻,但比单纯硬膜外阻滞的失败率高。其原因:①硬膜外导管置管困难,CSEA时一般在腰麻后3-4min完成硬膜外腔置管,否则可岀现单侧阻滞、腰麻平面不够或过高;②硬膜外导管误入血管刂断腰麻或硬膜外阻滞失败,根据情况进行处理,或改用其它麻醉方法。)阻滞平面异常广泛CSEA的阻滞更膜外阻滞范围广,其原因:①硬膜外腔局麻药经硬脊膜破损处渗入蛛网膜下腔②硬膜外腔压力变化,负压消失,促使脑脊液中局麻药扩散:③硬膜外腔注入局麻药液,容积增大,挤压硬脊膜,使腰骶部蛛网膜下腔压力增加,促使局麻药向头端扩散,阻滞平面可增加3~4个节段④脑脊液从硬脊膜针孔溢岀,使硬膜外腔的局麻药稀释,容量增加和阻滞平面升高⑤局麻药在蛛网膜下腔因体位改变而向上扩散:⑥为补救腰麻平面不足,经硬膜外导管盲目注入局麻药因此,CSEA期间要加强麻醉管理,合理应用局麻药,密切生命体征监测必要时加快血容量补充和适当应用升压药物(三)全脊麻硬膜外导管误腔是引起全脊麻的主要原因其可能途径①硬膜外导管经腰麻穿刺孔误入蛛网膜下腔;②腰麻后将硬膜外穿刺针适当旋转后置管,以偏离硬膜外穿刺点,硬膜外腔镜检査发现旋转者硬脊膜损伤发生率由一般3%升至17%;③使用顶端封闭的硬膜外导管,可能仅导管未端或一个侧孔进入蛛网膜下腔,回抽试验无脑脊液,注药后岀现全脊麻○因此,硬膜外腔注药时要坚持试注试验剂量和分次注药的方法,密切监测麻醉平面动态和仔细观测生命体征和血流动力学变化,旦发生全脊麻要立即进行救治。(四)循环呼吸系统并发症主要与麻醉平面蛛网膜下腔注入局麻药后,阻滞平面出现较快和过高时,交感神经病人心血管功能难以底血压,据报道心跳骤停的发星率为004-1万腰麻面过高,尤其是肋间肌和膈肌出现麻痹时病人出现严重的呼吸抑制甚或呼吸停止况多数发生在腰麻作用开但麻醉医师没及时发现所致。对老年人、身体状况不佳或有相对血容量不足者后果更为严重O在cSEA操作过程中一定要加强输液,注意生命体征监理应用局麻药剂量,及时调控腰麻平面,若硬膜外置管困难,应及时拔除联合穿刺针。(五)脑膜炎OCSEA后脑膜发生率为1/20000,分为细菌性和无菌性两类,细i膜炎由于皮肤消毒不