糖尿病酮症酸中毒合并高性昏迷护理查房-课课件

糖尿病酮症酸中毒合并高渗性昏迷护理查房1PPT课件糖尿病相关知识DKA相关知识HNDC相关知识病例介绍

护理诊断与措施目录护理前沿——规范血糖监测技术2PPT课件糖尿病定义糖尿病是由于遗传和环境因素相互作用引起的一组以慢性高血糖为共同特征的代谢异常综合征临床综合征。因胰岛素的分泌或作用的缺陷，或者两者同时存在而引起的碳水化合物、蛋白质、脂肪、水和电解质等代谢紊乱。

3PPT课件00.511.522.531994年1997年2000年2010年2025年患者人数（亿）糖尿病流行情况（全球）WHO20014PPT课件控制范围理想mmol/L尚可mmol/L差mmol/L空腹血糖

4.4-6.1

<=7.0

>7.0餐后血糖

4.4-8.0

<=10.0>10.0

HbIC

<=6

<=8

>105PPT课件临床表现1、多尿

是由于血糖过高，超过肾糖阈(8.89～10.0mmol/L)，经肾小球滤出的葡萄糖不能完全被肾小管重吸收，形成渗透性利尿。血糖越高，尿糖排泄越多，尿量越多，24h尿量可达5000～10000ml。但老年人和有肾脏疾病者，肾糖阈增高，尿糖排泄障碍，在血糖轻中度增高时，多尿可不明显。6PPT课件临床表现2、多饮主要由于高血糖使血浆渗透压明显增高，加之多尿，水分丢失过多，发生细胞内脱水，加重高血糖，使血浆渗透压进一步明显升高，刺激口渴中枢，导致口渴而多饮。多饮进一步加重多尿。7PPT课件临床表现3、多食糖尿病人由于胰岛素的绝对或相对缺乏或组织对胰岛素不敏感，组织摄取利用葡萄糖能力下降，虽然血糖处于高水平，但动静脉血中葡萄糖的浓度差很小，组织细胞实际上处于“饥饿状态”，从而刺激摄食中枢，引起饥饿、多食;另外，机体不能充分利用葡萄糖，大量葡萄糖从尿中排泄，因此机体实际上处于半饥饿状态，能量缺乏亦引起食欲亢进。8PPT课件临床表现4、体重下降糖尿病患者尽管食欲和食量正常，甚至增加，但体重下降，主要是由于胰岛素绝对或相对缺乏或胰岛素抵抗，机体不能充分利用葡萄糖产生能量，致脂肪和蛋白质分解加强，消耗过多，呈负氮平衡，体重逐渐下降，乃至出现消瘦。一旦糖尿病经合理的治疗，获得良好控制后，体重下降可控制，甚至有所回升。如糖尿病患者在治疗过程中体重持续下降或明显消瘦，提示可能代谢控制不佳或合并其他慢性消耗性疾病。9PPT课件1、空腹血糖的正常值？

2、糖尿病的典型症状？挑战一下？？10PPT课件三、糖尿病急慢性并发症糖尿病急慢性并发症低血糖昏迷微血管病变神经病变乳酸酸中毒感染糖尿病非酮症高渗性昏迷急性慢性糖尿病酮症酸中毒大血管病变11PPT课件一、什么是糖尿病酮症酸中毒(DKA)？高血糖,高血酮,代谢性酸中毒水,电解质,酸碱平衡失调糖,脂肪,蛋白质紊乱胰岛素↓

胰岛素拮抗激素↑DKA12PPT课件三、DKA病因与诱因

DKA起于糖尿病，其中1型糖尿病患者有自发DKA倾向，2型糖尿病在某些诱因作用下也可发生DKA。

A.B.C.D.感染：超过50%，以呼吸、消化、泌尿系统及皮肤感染居多。胰岛素剂量不足或突然中断及饮食失控。应激：大手术、创伤、分娩以及严重精神刺激等。有时还可以无明显诱因。13PPT课件四、DKA病理生理DKA严重失水酸中毒电解质平衡紊乱

中枢神经功能障碍携带氧系统失常周围循环衰竭和肾功能障碍14PPT课件糖尿病多饮、多尿症状加重。继之疲乏无力、食欲不振、恶心、呕吐；有时伴有剧烈腹痛，酷似急腹症。初期

晚期中期五、DKA临床表现15PPT课件代谢紊乱进一步加重，可出现中至重度脱水征，消化道症状加重呼气中带有烂苹果味。血糖可高达30mmmol/l或以上，尿酮强阳性。初期

晚期中期五、DKA临床表现16PPT课件病情进一步恶化，出现重度脱水，休克；血尿素氮及肌酐升高；昏迷；心律失常；呼吸深快、严重代谢性酸中毒（动脉血PH

<

7.0）。初期

晚期中期五、DKA临床表现17PPT课件血糖增高，多数为16.7mmol/l以上，有时可达33.3mmol/l或以上；血糖超过36.10mmol/l时常可伴有高渗性昏迷。a.血糖b.血酮c.电解质d.酸中毒e.阴离子间隙f.血酸碱度辅助检查18PPT课件DKA时，血酮体定量一般在5mmol/l(50mg/dl)以上，有时可达30mmol/l，大于5mmol。a.血糖b.血酮c.电解质d.酸中毒e.阴离子间隙f.血酸碱度A.血液检查19PPT课件血钾早期正常或偏高。血钠、血氯降低。此外，DKA时常同时伴有缺磷和缺镁；尿素氮和肌酐可↑（肾前性)；血常规：

血白细胞总数升高，中性粒细胞比例升高；其他：偶有血乳酸浓度升高（大于1.4mmol/l），亦可有血淀粉酶轻度升高明显升高提示可能并存急性胰腺炎。a.血糖b.血酮c.电解质d.酸中毒e.阴离子间隙f.血酸碱度A.血液检查20PPT课件主要与酮体形成增加有关a.血糖b.血酮c.电解质d.酸中毒e.阴离子间隙f.血酸碱度A.血液检查21PPT课件DKA时，由于酮体增加，中和HCO3-，阴离子间隙增大；如果阴离子间隙增大提示有机酸增加，若患者为糖尿病则提示DKA。a.血糖b.血酮c.电解质d.酸中毒e.阴离子间隙f.血酸碱度A.血液检查22PPT课件二氧化碳结合力(CO2CP)↓，轻者为13.5~18.0mmol/l，重度则<9.0mmol/l；血PH<7.35；血液碱剩余(BE)负值增大(<−2.3mmol/l)。a.血糖b.血酮c.电解质d.酸中毒e.阴离子间隙f.血酸碱度A.血液检查23PPT课件A有糖尿病史，结合血糖、血酮体、尿酮体、二氧化碳结合力、血气分析等，不难作出诊断；B对不明原因的休克、昏迷伴酸中毒表现均要考虑有无酮症酸中毒可能；C对呼气中有烂苹果味的、意识障碍的患者，应及时作相关检查以明确有无酮症酸中毒。在临床上，遇有下列情况时要想到DKA的可能：七、诊断要点24PPT课件八、DKA治疗要点A.补液与给氧DKA的首要措施注意补液原则血糖下降到13.9mmol/l时改用5%葡萄糖加胰岛素B.补碱一般不补碱性物质动脉血PH<7.0时可用小剂量碳酸氢钠C.补钾见尿补钾若肾功能不全、血钾≥6.0mmol/l或无尿时暂停补钾25PPT课件八、DKA治疗要点D.胰岛素生理盐水加小剂量胰岛素静脉滴注E.监测

血糖、尿酮、电解质、血气分析肝肾功能、心电图等检查F.其他治疗伴发病及诱因，以消除诱因26PPT课件糖尿病高渗性昏迷1、老年及外科手术后多见2、严重脱水，出现眼球凹陷等体征3、严重高血糖,通常≥33.3mmol/L(600mg/dl)高血浆渗透压≥350mmol/L6、伴有进行性意识障碍5、多无明显酮症4、血清钠≥155mmol/L特点27PPT课件(1)最多见的是感染、脑血管意外、急性心肌梗死等应激状态(2)摄入糖过多或不适当地补充或误诊而输入葡萄糖(3)肾功能减退、胃肠功能紊乱伴呕吐、不进食、急性胃肠炎、严重肾疾患(4)静脉内高营养、不合理限制水分(5)某些药物如糖皮质激素、免疫抑制剂、噻嗪类利尿药等(6)血液或腹液血膜透析(7)口渴而大量饮用含糖饮料诱因28PPT课件临床表现

为严重的高血糖、脱水、血浆渗透压升高而无明显的酮症酸中毒，患者常有意识障碍或昏迷前驱期

呈烦渴、多饮、多尿、无力、头晕、食欲不振，恶心、呕吐、腹痛等，反应迟钝，表情淡漠典型期

病人主要表现为严重的脱水和神经系统两组症状29PPT课件

病史汇报30PPT课件DKA合并NHDC病案介绍主要病情：患者10年前无明显诱因见其口干，烦渴多饮，每日饮水量达3000ml,多尿,尿量与饮水量平行，消瘦明显，体重下降10余公斤，多次测血糖高。诊断为“2型糖尿病”，先采用诺和锐3014U三餐前行降糖治疗，血糖控制欠佳，波动大，9月19日患者口干多饮多尿症状加重，伴恶心、呕吐数次，呕吐物为胃内容物，精神差，乏力明显，近1小时患者出现神志不清，四肢抽搐，大小便失禁，送我院急诊治疗，于9月20日9：30收入院。31PPT课件病程介绍9月20日

9:30由平车推入病房，呈昏睡状，立即予心电监护、吸氧、q1h测血糖、q2h测血压、告病重、一级护理，记24h出入量、立即建立两条静脉通道①NS500ml+RI20u静滴②补液、护胃、抗感染治疗。

9月20日17:33复查钠：144.3mmol/L钾：4.08mmol/L二氧化碳结合力：18.6mmol/L，血糖14.7mmol/L.Q2h监测血糖、q4h监测血压、q4h皮下注射普通胰岛素4个单位9月21日11:37神志清楚，唤之可应，反应迟钝，精神差，病情稳定，可床上活动。停心电监护，复查血常规正常，血糖波动在14-15mmol/L之间，锐6uQ4h皮下注射，Q4h监测血糖。9月22日10:38饮水呛咳，吐词不清，四肢无力。头颅CT提示双侧小脑半球，双侧枕叶梗塞，血糖波动在13-14mmol/L，三餐前注射诺和锐6u32PPT课件病程介绍9月23日10:48可下床行走，停病重。请神内会诊，行扩管、功能锻炼、针灸治疗。浓稠饮食防止止呛咳。9月24日空腹血糖在14mmol/L，实行了三短一长治疗方案，加20：00来得时10u皮下注射。9月25日血糖波动在15-16mmol/L，改诺和锐14u三餐前，20：00来得时14u皮下注射。9月26日进食基本正常，生命体征稳定，血糖波动在12mmol/L左右。改诺和锐12u三餐前，20：00来得时10u皮下注射。10月3日血糖波动在13.0-14.0mmol/L，20：00来得时14u皮下注射。10月5日空腹血糖波动在8.0—9.0mmol/L，餐后在10mmol/L。10月10日10:00出院

33PPT课件基本资料一、一般资料13床马振亚男

55岁普通工人初中文化主管医师：黄天韬二、既往病史既往有脑梗塞、高血压史3年，糖尿病史10年，否认药物过敏史三、家族健康史无糖尿病家族史，育有两子健在，离异两次。34PPT课件基本资料五、主诉口干多饮多尿10年，神志不清一小时六、护理检查平车推入病房，呈昏睡状，皮肤黏膜完整，即时手指血糖为HI.T36.8℃,P120次/分，R24次/分BP120/80mmHg35PPT课件体格检查昏睡状，自主体位，皮肤弹性差。瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射迟钝。呈深大呼吸，听诊双肺呼吸音粗糙，两肺底可问及细湿罗音。心律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹肌软，全腹无压痛及反跳痛。双下肢无水肿，病理征未引出。36PPT课件辅助检查（阳性体征）9月20日空腹血糖：40.03mmol/L，血酮体:(+),CO2-CP:19mmol/L,渗透压：358.85mmol/l，尿素氮11.25mmol/L，肌酐103umol/L。白细胞:20.28*109/L，中性粒细胞：79.24%血钠148.3mmol/L，血钾5.5mmol/L。心电图显示心动过速37PPT课件入院临床诊断1、糖尿病酮症酸中毒——血酮体:(+),昏睡状，CO2-CP:19mmol/L，有糖尿病史

2、糖尿病高渗性昏迷——空腹血糖：40.03mmol/L，渗透压：358.85mmol/l，皮肤弹性差

3、脑梗塞后遗症——既往有脑梗塞、高血压史4、肺部感染——听诊双肺呼吸音粗糙，两肺底可问及细湿罗音，白细胞:20.28*109/L，中性粒细胞：79.24%38PPT课件治疗措施1、完善相关辅助检查2、糖尿病饮食3、控制血糖：NS500ml+RI20u静滴4、抗感染：NS250ml+头孢曲松2g5、密切观察血糖变化6.、补液：维持水电解质平衡7、保护胃黏膜：泮托拉唑8、护脑：胞二磷胆碱39PPT课件九、与病情发展相关的护理诊断及措施依据：1、患者处于熟睡状态，不易唤醒。在强烈刺激下可被唤醒，唤醒后答非所问，且很快入睡。2、渗透压：358.85mmol/l一、急性意识障碍（昏睡）

：与糖尿病高渗性昏迷有关；9月20日10：0040PPT课件急性意识障碍（昏睡）护理措施1、严密观察患者神志瞳孔变化。2、持续心电监护，密切监测生命体征，准确记录。观察周围循环状况。3、正确实施基础护理如口腔护理、皮肤护理。4、给予专科护理，低流量持续吸氧,监测Q1h血糖。5、实施安全措施，使用护栏床。6、保持患者舒适功能体位。41PPT课件依据：1、患者尿量增多，伴恶心呕吐。2、皮肤弹性差二、体液不足:与严重脱水,血浆渗透压增高有关9月20日10：0042PPT课件体液不足护理措施1、立即开放两条静脉通路，遵医嘱给予NS500ml+RI20u静滴,滴速以血糖下降每小时3.9～6.1mmol/l为宜，不可过快。防止脑水肿的发生。血糖降至13.9mmol/L以下改5%葡萄糖盐水,充分补液,纠正脱水.2、遵医嘱应用泮托拉唑,保护胃黏膜,缓解恶心呕吐症状.3、根据医嘱，准确测量24小时出入量,Q2h饮白开水100ml4、观察皮肤弹性43PPT课件依据：1、呼吸深快，24次/分。2、

二氧化碳结合力CO2-CP:19mmol/L三、低效型呼吸形态（深大呼吸）：与酮症酸中毒有关；9月20日10：0044PPT课件低效型呼吸形态护理措施1、保持病区环境安静舒适,卧床休息2、持续低流量氧气吸入2L/min，保持呼吸道通畅3、遵医嘱应用抗生素,控制呼吸道感染,消除诱因.4、观察病人的生命体征，尤其是呼吸频率、节律、深度的变化。45PPT课件依据：患者处于昏睡状态，巴氏评分为0分。四、自理缺陷：与意识障碍有关9月20日10：0046PPT课件自理缺陷护理措施1、给予一级护理，病室保持安静。2、按时完成晨晚间护理及饮食、大小便、个人卫生等生活护理。3、保持床单位清洁干燥、无屑，预防压疮。4、按时给病人活动关节，防止关节强直。47PPT课件五、有皮肤完整性受损的危险9月20日10：00依据：处于昏睡状态，感觉迟钝，大小便失禁，皮下注射胰岛素，Bardon评分：12分48PPT课件有皮肤完整性受损的危险护理措施1、给予营养支持,增强抵抗力。2、遵医嘱使用抗生素预防感染。3、Q2h定时翻身，避免拖拉拽等动作。4、观察皮肤的颜色，保持床单位整洁，污染后及时更换，保持衣裤清洁干燥。49PPT课件

依据：神志不清，四肢抽搐六、有受伤的危险9月20日10：0050PPT课件有受伤的危险护理措施1、有专人看护。2、加床档，防止坠床，并行保护性约束，防止舌咬伤。使用约束带后定时松解约束带。3、患者外出检查时，应有医务人员陪同，防止意外发生。51PPT课件9月21日14：00护理评价1、急性意识障碍——病人意识由昏睡转为清醒。2、体液不足——皮肤弹性仍较差，3、低效型呼吸形态——生命体征稳定，由深大呼吸转为平稳，呼吸20次/分。4、自理缺陷——巴氏评分为65分，生活能够部分自理。5、有皮肤完整性受损的危险——没有出现压疮事件，大小便正常。6、有受伤的危险——没有出现跌倒坠床事件发生。下一步重点观察生命体征及皮肤弹性及血糖变化，指导饮食和运动。52PPT课件五、体温过高：与肺部感染有关；9月20日14：00依据：14:00体温为38.5℃，听诊双肺呼吸音粗糙，两肺底可问及细湿罗音，53PPT课件体温过高护理措施1）降温：行温水擦浴物理降温，30分钟后重测体温并记录。2）饮食：给予高热量、高蛋白、高维生素、易消化的流质或半流质食物。鼓励病人多饮水，每日2500－3000ml，以补充高热消耗的大量水分，并促进毒素和代谢产物的排出。3）观察体温，每日测体温4次，高热时应每4小时测量一次。4）加强口腔护理保持口腔清洁。5）加强皮肤护理及时更换汗湿衣物保持皮肤的清洁干燥。护理评价9月21日~24日病人体温波动在37.0~38.0之间，双肺仍能闻及细小湿罗音。25日后体温恢复正常54PPT课件9月20日17：00血糖降至14.7mmol/l。改为5%葡萄糖500ml+普通胰岛素8u+10%氯化钾10ml静脉持续滴注,同时Q4h皮下注射普通胰岛素4u。

依据：抵抗力下降，皮下注射普通胰岛素六、有皮肤感染的危险9月20日17：0055PPT课件有皮肤感染的危险护理措施注射胰岛素方法正确（1）严格遵循无菌操作原则。（2）用酒精消毒注射部位后，应等到表皮上的酒精完全挥发后再进行注射，否则会引起注射部位的刺痛（3）按计划每次轮换注射部位观察皮肤有无红肿、硬结、瘙痒，有过敏反立即通知医生做好三短九结基础护理定期检查足部皮肤，以早期发现病变。勤洗澡，不可用过热的水，以免烫伤。阴部及脚趾皮肤避免潮湿，应随时保持干燥。护理评价：在住院期间未发生皮肤感染56PPT课件9月22日CT示双侧小脑半球、双侧枕叶梗塞，考虑脑梗塞所致的球麻痹。病人可以下床行走，但出现饮水呛咳，吐词不清。请神内会诊，行针灸治疗。

依据：饮水呛咳，吐词不清七、有误吸的危险9月22日57PPT课件

有误吸的危险

护理措施取侧卧位或平卧头侧位，抬高床头。指导病人缓慢进食；喂食时，不要催促病人，宜予糊状食物，健侧喂入。餐毕喂数口温开水，使口内残留食物吞食干净。将食物和药物压碎，以利吞咽。指导病人使用吸水管饮水。护理评价：在住院期间没有出现误吸的情况。58PPT课件9月22日，血糖稳定在11.0~16.0，改为三餐前皮下注射诺和锐6u依据:（1）缺乏学习动力（2）文化程度低（3）信息来源受限（4）脑梗塞后遗症八、知识缺乏9月22日59PPT课件健康的饮食计划维持理想体重合理控制总热量保持平衡膳食60PPT课件

护理措施

提供安静没有干扰的学习环境。9月22日向病人及家属讲述糖尿病的概念、治疗及愈后。9月23~24日教会家属根据标准体重、热量标准来计算饮食中的蛋白质、脂肪和碳水化合物的含量，并教会家属怎样分配三餐食物及合理安排膳食结构。9月25~26日教会病人及家属选择适当的运动方式，确定运动强度，确保运动安全等。9月27~28日向病人及家属讲述使用胰岛素的指征及意义。9月29~30指导家属注射胰岛素。61PPT课件理想体重的计算年龄在40岁以下者：标准体重（kg)=身高（cm）—105；年龄在40岁以上者：标准体重（kg）=身高（cm)—100。体重允许范围：理想体重±10%；肥胖：理想体重超过20%；消瘦：理想体重低于20%62PPT课件合理控制总热量不同人群每日每公斤体重所需热量数（千卡/公斤•日)体型卧床轻体力中体力重体力肥胖/超重1520-253035正常15-2025-303540消瘦20-25354045-5063PPT课件脂肪约30%蛋白质约15%碳水化合物50~60%三大营养物质的平衡64PPT课件1/31/31/32/52/51/5早餐中餐晚餐或者合理控制总热量65PPT课件该病人的饮食护理该患者体重为70Kg,身高170Cm，年龄为55岁，职业为退休工人，因此属于轻体力劳动患者年龄在40岁以上者标准体重70Kg

=170(cm)一100，属于理想体重。计算该患者每日所需总热量：70

×（25~30）=1750~2100千卡全天按1/5、2/5、2/5分配，早上350~420千卡，中餐700~840千卡，晚餐700~840千卡。×66PPT课件

如何营养配餐<1>

早餐：主食：50克～75克鸡蛋：一个牛奶：250ml中餐：主食：100克～125克鱼蛋豆肉类：50克～75克蔬菜：250克油类：10克约1.5勺67PPT课件

如何营养配餐<2>

晚餐：主食：75克～100克鱼蛋豆类：50克～75克蔬菜：250克油类：10克加餐：水果：250克～300克或西红柿、黄瓜、萝卜等68PPT课件

如何营养配餐<3>

注意事项提倡少食多餐加餐时注意定时、定质、定量定时：加餐的时间,餐前1小时或餐后2小时定质：加餐的种类定量：加餐的热量少吃高热量食物多吃水果蔬菜和全麦谷物控制食量不喝饮料69PPT课件

护理措施

提供安静没有干扰的学习环境。9月22日向病人及家属讲述糖尿病的概念、治疗及愈后。9月23~24日教会家属根据标准体重、热量标准来计算饮食中的蛋白质、脂肪和碳水化合物的含量，并教会家属怎样分配三餐食物及合理安排膳食结构。9月25~26日教会病人及家属选择适当的运动方式，确定运动强度，确保运动安全等。9月27~28日向病人及家属讲述使用胰岛素的指征及意义。9月29~30指导家属注射胰岛素。70PPT课件轻度散步做操

气功购物太极拳中度快走慢跑骑车健身操爬楼梯重度爬山游泳跳舞球类跳绳选择合适的运动方式71PPT课件运动后心率:最大心率的50-70%最大心率=220-年龄>3次/周30-60分钟/次运动的时间、频率及强度的确定：根据该病人的情况，制定的运动计划为饭后1小时散步，每次30分钟，每周五次，运动后的心率为（220-55）*60%=99次/分钟。时间频率强度72PPT课件

护理措施

提供安静没有干扰的学习环境。9月22日向病人及家属讲述糖尿病的概念、治疗及愈后。9月23~24日教会家属根据标准体重、热量标准来计算饮食中的蛋白质、脂肪和碳水化合物的含量，并教会家属怎样分配三餐食物及合理安排膳食结构。9月25~26日教会病人及家属选择适当的运动方式，确定运动强度，确保运动安全等。9月27~28日向病人及家属讲述使用胰岛素的指征及意义。9月29~30指导家属注射胰岛素。73PPT课件按照图中所示方法来注射注射前，检查是否有足够的剂量作一次性的注射；注射完检查是否将完整的一次药量注入注射时，完全按下注射推键在注射后，针头应留在皮下十秒钟以上，继续按住推键，直至针头完全拔出，这样可以确保正确的剂量注入，并且阻止身体内的血液或其他液体流入针头或胰岛素笔芯内胰岛素注射的方法74PPT课件

胰岛素注射的方法注射时胰岛素的温度应接近室温，以避免过低的温度造成注射时的不适感用酒精消毒注射部位后，应等到表皮上的酒精完全挥发后再进行注射，否则会引起注射部位的刺痛使用BD31Gx5mm超细超短针头可垂直进针，无需捏起皮肤使用其他长度的针头，需要捏起皮肤，将针头以90°或45°角，快速地插入皮下层进行注射75PPT课件腹部在距肚脐3－5公分的两侧的一个手掌距离内注射，越往身体两侧皮下层越薄,越容易扎至肌肉层大腿外侧手臂外侧臀部人体正面人体背面胰岛素注射部位的选择76PPT课件胰岛素的储存注意事项有哪