矮身材诊断与鉴别诊断

矮身材诊断与鉴别诊断

矮-心中永远的痛！“高富帅”

“矮穷矬”内容矮身材定义

临床诊断流程矮身材疾病的诊断和鉴别诊断矮身材（ShortStature）定义在相似生活环境下，同种族、同性别和同年龄的个体身高低于正常人群平均身高2个标准差者（-2SD），或低于第3百分位数中国0-18岁儿童、青少年

身高标准差单位数值表的解读身高标准差单位数值表标准差法（SD）-2

SD-1

SD均数+1

SD+2

SD矮小中下中等中上高大12-18岁儿童青少年身高标准差单位数值表（男）

年龄-2SD-1SD中位数.+1SD.+2SD12岁137.2144.6151.9159.4166.912.5岁140.2147.9155.6163.3171.113岁144151.8159.5167.3175.113.5岁147.9155.4163170.5178.114岁151.5158.7165.9173.1180.214.5岁154.5161.3168.2175181.815岁156.7163.3169.8176.3182.815.5岁158.3164.7171177.3183.616岁159.1165.4171.6177.818416.5岁159.7165.9172.1178.2184.317岁160.1166.3172.3178.4184.518岁160.5166.6172.7178.7184.7百分位法（%)<33-24.925-74.975-96.9≥97矮小中下中等中上高大身高百分位数值表中国0-18岁儿童、青少年

身高百分位数值表的解读2015年我省中小学生身高情况高于全国平均水平2015年山东省全省968.3万名6-18岁的中小学生健康体检数据山东省身高数据矮身材临床诊断流程影响身高的因素矮身材病因分类临床病史询问和体格检查实验室检查生活环境居住条件、阳光、空气、水、生活习惯、文化教养、运动、医疗保健服务等营养适当的量与比例使生长潜力充分发挥疾病急性疾病使体重下降，慢性疾病影响身高和体重母亲情况营养、情绪、疾病(高血压、妊娠毒血症、糖尿病、感染)、畸形(子宫、胎盘异常)、药物摄入、X线、酒、烟、尼古丁等遗传(种族、家族、性成熟的迟早、对营养的需求、对疾病的抵抗等。人体高度70～80%取决于遗传潜力)身高发育影响因素激素生长激素、甲状腺激素、肾上腺皮质激素、性激素（雌性激素、雄性激）等遗传因素（1）人种因素（2）基因突变①软骨发育不全②粘多糖症（3）染色体异常①Turner‘s征候群45XO／

46XX嵌合形

②Down's征候群21-三体营养因素（1）摄入不足（2）消耗过多（3）疾病对组织损害或损伤（心血管、肺脏、胃肠道、肾脏等器官）激素激素对生长发育起调节作用，参与调节生长发育的激素有多种，他们的作用各不相同。生长发育胎儿儿童青春胎儿儿童青春GH－+++++－－－RI++++－－－TSH、T4++++脑、骨脑、骨－FSH、T、LH、E2－－+++附生殖器－第二性征矮身材病因分类(1)精神性矮身材生长激素神经分泌异常生长激素缺乏症(特发性、器质性)先天性甲状腺功能低下围产期损伤颅脑肿瘤(手术、放疗)慢性肝病营养不良GH受体异常：Laron综合征IGF缺陷骨骼发育障碍：先天性软骨发育不良甲状腺激素性激素IGF-1GHRH(+)SS(-)矮身材病因分类(2)原发性：染色体异常：Turner综合征小于胎龄儿(SGA)先天性代谢异常：粘多糖症特发性矮身材(ISS)家族性矮身材体质性青春发育延迟继发性：长期慢性疾病先天性或后天性心脏病慢性肾衰竭、肾小管酸中佝偻病慢性肠炎生长激素缺乏型联合垂体激素缺乏症原发性生长激素缺乏症继发性生长激素缺乏症GH不敏感非生长激素缺乏型Turner综合征宫内发育迟缓家族性矮小和体质性矮小软骨发育不良21－三体综合征矮身材病因分类(3)

先天性侏儒痴呆综合征低磷性佝偻病慢性肾功能衰竭病史询问项目内容提示母亲妊娠情况胎次、产次、妊娠及生产史、孕期健康，饮酒、吸烟史，感染宫内发育迟缓，SGA出生史胎龄、娩出方式、有无窒息、畸形、围产期损伤颅脑损伤出生身长和体重出生时胎龄、身长、体重SGA生长发育营养、追赶生长、较大儿童的性发育情况等SGA未能实现追赶生长、性发育延迟/性早熟父母亲的青春发育情况父母亲青春发育启动时间体质性青春期延迟根据父母身高推断的靶身高靶身高公式有助于评价生长潜能家族中矮身材情况父母的身高家族性矮身材既往史慢性病，用药史、营养状况、社会心理及认知发育、学校成绩慢性肝肾疾病；SGA,Turner综合征存在智力低下体格检查项目内容提示身高和体重测定身高、体重矮身材，肥胖年生长速率根据6个月-1年的身高变化生长速率降低BMI值体重(kg)/身高2

(m2)肥胖性发育分期Tanner分期性发育延迟或不发育评价生长潜能上下部量比例匀称短肢GHD，Turner综合征先天性甲低、软骨发育不全头面部、躯干、四肢有无特殊体征颈蹼、肘关节、盾胸，淋巴水肿等Turner综合征先天性甲低全身各器官尤其第二性征的检查心、肺、肝、肾畸形、慢性疾病史体格检查注意事项身高的测量时机：每天的同一时间身高的测量：3岁以下，量身长：使用量床，仰卧位测量，测量时小儿头顶与头板接触，双耳在同一水平，双膝和下肢并拢紧贴底板，测量时测定板紧贴足跟和足底3岁以上者，量身高：取正位测量，测量时枕部、臀部及双足跟均紧贴尺板，双足跟靠拢，两足尖成45度，稍收下颏，使耳屏上缘与眼眶下缘的连线平行于地面上下部量的定义和测量上部量代表脊柱长度：耻骨联合上缘到头顶高度下部量代表下肢长度：耻骨联合上缘到足底上下部量检查提示体格检查注意事项年生长速率：除婴幼儿期外，一般以6个月-1年的生长数据评价计算公式：(目前身高-

n个月前身高)×12/n如：6个月前身高114

cm，目前身高119

cm，年生长速率(119-114)×12/6=10

cm/yr靶身高的计算靶身高(TargetHeight,TH)，又称为遗传身高计算公式：CMH

(theCorrectedMidparentalHeight)法:男孩：靶身高=

(父身高+母身高+13)/2±5(cm)女孩：靶身高=

(父身高+母身高-13)/2±5(cm)FPH

(theFinalHeightforParentalHeight)法:男孩：靶身高=45.99+0.78×(父母身高中值)±5.29(cm)女孩：靶身高=37.85+0.75×(父母身高中值)±5.29(cm)身高SDS的计算

SDS

(标准差数值，Standard

Deviation

Score)的计算身高SDS=

(实际身高cm-同种族同年龄同性别平均身高cm)/(同种族同年龄同性别人群身高标准差)男性，8岁，身高116

cm中国8岁男童身高平均值为130.0cm，标准差(SD)为5.3

cm，则该男孩的身高SDS为(116-130)/5.3=-2.64实验室常规检查项目内容提示肝功能与代谢指标ALT、AST、GTP升高血糖高消化吸收差，营养差糖尿病肾功能血尿素氮和血肌酐升高慢性肾功能衰竭尿常规、血氨及电解质析血pH值低，血Cl-升高等肾小管酸中毒者血常规血红蛋白低贫血甲状腺激素检测TSH升高、TT4、TT3降低甲状腺功能低下进行特殊检查的指征身高低于正常参考值-2SD（或低于第3百分位数）身高增长率在第25百分位（按骨龄计）以下者<2岁：<7cm/年4.5岁至青春期开始：<5cm/年青春期：<6cm/年临床有内分泌紊乱症状或畸形综合症表现者有慢性疾病史（肝、肾疾病）其他原因需进行垂体功能检查者

父母明显对患儿的身高担忧，要求进一步检查。特殊检查项目骨龄测定GH激发试验和IGF-I、IGFBP3水平测定IGF-I生成试验染色体核型分析鞍区MRI：蝶鞍容积大小，垂体前、后叶大小等其他激素：血ACTH、皮质醇、胰岛素、性激素、PRL骨龄骨龄（BA）代表发育年龄，根据X线的特定图像确定，比实际年龄（CA）更能反映人体骨骼的成熟度BA通过观察各骨化中心出现的时间、面积大小，判断骨骼实际发育程度通过骨龄可预测成年终身高：CHN法与G-P法,TW2和TW3法对左手腕、掌、指骨正位X片我国临床常用：G-P法，TW3按BA发育速度可分为：BA正常：BA-CA在-1～+1岁之间BA提前：BA-CA

≥

1岁BA落后：BA-CA

≤

-1岁试验分类方法筛查试验运动试验深睡眠试验确诊试验GH药物刺激试验GH缺乏检测试验原理：空腹时进行运动试验诱发低血糖状态，低血糖刺激GH释放操作流程：空腹4小时以上采血2ml后开始运动,先快走15分钟，接着快跑5分钟，一般心率达120～140次/分以上时即可，再次采血2ml运动激发试验的评价：80～90%正常儿童运动后GH峰值＞6ng/mlGH峰值＜5ng/ml提示GH缺乏运动试验GH缺乏确诊试验刺激试验药物:胰岛素、精氨酸、可乐定、左旋多巴(L-多巴)及生长激素释放激素(GHRH,用于鉴别诊断）作用原理：抑制生长抑素释放：胰岛素、精氨酸促进GHRH释放激素：可乐定、左旋多巴两种不同作用方式的药物试验，如胰岛素和可乐定，或胰岛素和左旋多巴结果判断：只要有一项试验GH峰值≥10μg/L，即排除GHD完全性GHD：GH峰值<5μg/L部分性GHD：5~9.9μg/L注：GH的测定方法为放射免疫法，简称放免法准备工作：受试者从晚12点起禁食、禁水。幼童在试验前一日睡前应加餐一次记录受试者的身高、体重，以便准确计算药物剂量为避免静脉穿刺对试验的影响，需提前留置静脉针头GH缺乏确诊试验刺激药物方法GH高峰时间备注胰岛素常规胰岛素0.05-0.1U/kg，静脉注射；用药前取一次血作基值，注射后15’、30’、45’、60’、90’和120’取血45’～90’注射前后测血糖，血糖<40mg/dL或较基值下降一半为有效刺激。注射前后60’可取血测定皮质醇可乐定0.15mg/m²，口服；服药前取一次血作基值，服药后30’，60’和90’取血60’～90’可乐定服后可引起疲倦、入睡、血压下降，少数可有恶心、呕吐L-多巴0.15g/1.73m²或10mg/kg，口服；服药前取一次血作基值，服药物前后30’、60’和90’取血60’～90’可引起恶心、呕吐，多在1小时内消失精氨酸10%精氨酸溶液0.5g/kg，静脉滴注；用药前取一次血作基值，滴后30’、60’、’和90’取血60’～90’此药无特殊副作用GH缺乏确诊试验胰岛素激发试验中低血糖的处理低血糖反应程度当血糖下降幅度大于基础值50%，或血糖绝对值小于2.2mmol/L受试者有低血糖症状，如心慌、手抖、大汗淋漓等处理：口服葡萄糖水，继续试验；不能口服者，可立即静脉用10%葡萄糖注射液2ml/kg，静脉输入的速度为每小时2.4～4.8ml/kg严密监视血糖浓度，宜将血糖浓度维持在5～8mmol/L水平，葡萄糖的输入要持续到试验结束低血糖时进行葡萄糖注射液输注不会影响试验结果IGF-I和IGFBP-3测定IGF-1及IGFBP-3的测定，可间接反映垂体分泌GH的功能。Xu,Setal.JClinPediatr,2009,27(12):1105-1110IGF-I和IGFBP3测定方法：化学发光法IGF-I和IGFBP-3参考范围Xu,Setal.JClinPediatr,2009,27(12):1105-1110注：IGF-I和IGFBP3均以化学发光法测定IGF-I参考范围(ng/ml)IGFBP3参考范围(ug/ml)IGF-

I生成试验GH抵抗时，基础血浆GH水平升高或正常，IGF-I、IGFBP3和GHBP降低；GH释放刺激试验中，GH浓度增高、IGF-I水平降低指征：疑存在GH抵抗，测定GH受体功能，如Laron综合征方法:空腹6小时后，于第一天上午采血一次，测定IGF-1及IGFBP-3的基础值当日、第2、3、4日下午4-7时，皮下注射生长激素0.1

μg/kg于第5日晨8-10时，再次采血测上述指标结果分析：正常人IGF-I增幅>20%，Laron综合征矮身材的IGF-I浓度仍为低水平染色体核型分析染色体核型分析：矮身材女性均应做染色体核型分析Turner综合征的确诊依赖于染色体核型分析染色体核型分析：一般取外周血淋巴细胞检测若患者外周血淋巴细胞核型分析正常，但患儿出现难以解释的生长落后、性发育迟缓，临床高度怀疑Turner综合征，则有必要进行皮肤成纤维细胞的培养以排除嵌合体的情况

影像学检查和激素检测

下丘脑、垂体的影像学检查一般矮身材儿童均应进行颅部的MRI检查，以排除先天发育异常或肿瘤的可能性其他内分泌激素的检测：

依据患儿的临床表现，可视需要对患儿的其他激素选择进行检测(如：ACTH、促甲状腺素释放激素、促性腺激素释放激素)矮身材疾病的诊断和鉴别诊断正常变化

64.7%青春期延迟37.4%家族性身矮16.5%2种因素同时存在11.0%病理性原因特发性矮小7.9%生长激素缺乏性身矮7.9%性早熟3.2%骨发育障碍2.3%染色体异常0.8%宫内发育迟缓1.4%Turner综合征1.4%其他5.0%矮身材病因比例矮身材疾病的诊断生长激素缺乏症诊断要点特发性矮身材诊断要点Turner综合征诊断要点小于胎龄儿矮身材诊断要点鉴别诊断身高低于同龄、同性别正常均值-2SD骨龄落后实际年龄2岁以上两种药物GH激发试验，GH峰值均<10μg/L身高增长速率<4cm/y智能正常身材匀称、幼稚、皮脂丰满出生时可能伴有难产或缺氧史，婴儿期低血糖史部分患儿可伴有尿崩症或甲低头颅MRI显示垂体前叶缩小生长激素缺乏症的诊断要点身高低于同性别、同年龄、同种族儿童正常均值-2SD以上生长速率正常或偏慢，一般生长速率<5cm/yr两项GH激发试验提示GH峰值>10μg/L，血IGF-I正常或偏低或升高骨龄正常或稍落后出生时身长、体重正常，身材匀称无慢性器质性疾病(肝、肾、心、肺和骨骼畸形)无心理疾病或严重情感障碍，摄食正常家族性矮身材和体质性青春发育延迟特发性矮身材诊断要点家族性身材矮小父母身材矮小骨龄正常生长速率>4cm/yr智力和性发育正常生长激素浓度正常体态大多匀称，少数有轻度不匀称X线可见管状骨改变，包括第5掌骨缩短、第5指(趾)骨缩短、手臂和肢体有不成比例短小体质性青春发育延迟临床特征：男孩发生率高于女孩生长速率>4cm/yr矮身材，但身高与骨龄常相吻合；上下部量比例正常GH水平常低下，甚至可达到GHD水平，当摄入小剂量性激素后可恢复到正常骨龄、促性腺激素和性激素水平与年龄不相称，低于相应年龄的正常值青春期延迟诊断标准：女孩于14周岁以后，男孩于15周岁以后尚完全第二性征出现(男性睾丸增大、女性乳房增大等)；或女孩18周岁仍无月经初潮Turner综合征临床特征：身材矮小(-2.5

SDS以下)表现为与性腺发育不全有关的躯体异常：子宫幼稚型或发育不良、条索状卵巢、外阴部呈幼女型青春期延迟伴血浆促性腺激素水平升高青春期无第二性征出现，原发性或继发性闭经新生儿颈璞或先天性淋巴水肿多种躯体畸形染色体核型提示异常，如45

X,

45X/46XX,45X/47XXXTurner综合征的诊断应结合临床症状和染色体核型，而染色体核型是确诊的依据A颈璞B肘外翻C足部淋巴水肿足背水肿颈蹼后发际低

盾形胸/乳间距宽肘外翻色素痣多4/5掌骨短凸指甲/小而窄耳位低/耳廓圆小下颌高腭弓膝外翻小于胎龄儿(SGA)矮身材小于胎龄儿又称为宫内生长发育迟缓(IUGR)，或小样儿出生体重低于同胎龄、同性别婴儿体重的第10百分位以下或低于平均体重2SD以上；或出生身长在标准化生长表中对应胎龄的第3-10百分位临