食管胃底静脉曲张出血的内镜诊治指南解读

施瑞华东南大学附属中大医院消化内科

2015食管胃底静脉曲张出血的内镜诊治指南解读当前第1页\共有53页\编于星期四\23点当前第2页\共有53页\编于星期四\23点

食管胃底静脉曲张

（Esophagealgastricvarices,EGV)EGV

是门脉高压症（Portalhypertension,PHT）最常见、最严重的并发症之一当前第3页\共有53页\编于星期四\23点病因--肝内病变

肝炎肝硬化酒精性肝炎肝结节状增生胆汁性肝硬化硬化性胆管炎血吸虫病肝纤维化门脉高压症

(Portalhypertension,PHT)当前第4页\共有53页\编于星期四\23点病因--肝前性

脾静脉栓塞门静脉狭窄、栓塞、闭锁门静脉海绵窦样病变门脉高压症（PHT）当前第5页\共有53页\编于星期四\23点病因--肝后性布加综合征肝静脉闭塞缩窄性心包炎充血性心肌病门脉高压症（PHT）当前第6页\共有53页\编于星期四\23点

EGV--门脉高压症（PHT）最常见的临床表现之一酒精性肝硬化EGV（50%）

EGV（70～80%）肝炎后肝硬化EGV（30%）2Y6Y7-8Y

食管胃底静脉曲张(EGV)当前第7页\共有53页\编于星期四\23点内镜诊断EGV的金标准不足：对I级EGV的观察者间信度一致率不等胶囊内镜用于拒绝行胃镜的患者瞬间弹性图最适宜阈值21.5KPa（敏感度76%、特异度78%）预测EGV尚有争议放射及血清学指标有研究表明，PLT计数∕脾脏体积≤909可预示EGV发生

EGV的诊断方法当前第8页\共有53页\编于星期四\23点食管胃底静脉曲张破裂出血

(Esophagealgastricvaricealbleeding,EGVB)

EGV最严重的并发症EGVBEGVEGVB

25-40%第1年

20-50%肝硬化患者发生EGVBEGVB首次出血死亡率20%EGV再次出血住院期间死亡率40-50%15%

内镜、药物、介入技术的提高，尤其是TIPPS技术当前第9页\共有53页\编于星期四\23点预测EGVB的危险因素门脉压力(HVPG＞10mmHgEGV发生)

——筛查需要治疗的患者及评估疗效曲张静脉的体积曲张静脉血管壁及张力

——内镜见红色征肝脏疾病的严重程度(ChildC)及出血指数当前第10页\共有53页\编于星期四\23点EGVB的诊断临床表现门脉高压病因＋上消化道出血症状内镜检查确诊方法(出血48小时内)充分准备、血流动力学稳定时施行见曲张静脉活动性出血（喷血、渗血）可诊断见曲张静脉、胃内陈旧血液，除外其他病因亦可诊断。当前第11页\共有53页\编于星期四\23点EGVB----近年的诊治指南07年美国胃肠病学会AGA肝硬化胃食管静脉曲张及出血的防治指南

06年中华消化病学会食管胃静脉曲张出血的诊治建议(草案)05年美国消化内镜学会ASGE内镜在肝硬化静脉曲张出血治疗中的作用03年中华消化内镜学会食管胃静脉曲张内镜下诊断和治疗规范试行方案AmJGastroenterol,2007,102(9)GastrointestinalEndoscopy,2005,62(5)中华消化内镜杂志,2004,21(3)中华内科杂志,2006,45(6)15年英国胃肠病学会BSG肝硬化静脉曲张出血防治指南

Gut2015;0:1–25.doi:10.113609年中华消化内镜学分会静脉曲张及出血的内镜诊断和治疗规范试行方案中华消化内镜杂志2010.1当前第12页\共有53页\编于星期四\23点EGVB----遵循的基本治疗原则预防初次出血：一级预防急性静脉曲张出血的治疗预防再次出血：二级预防当前第13页\共有53页\编于星期四\23点当前第14页\共有53页\编于星期四\23点内镜下食管静脉曲张分度分度食管曲张静脉的大小IIIIII注气时食管曲张静脉塌陷消失介入I度和III度之间曲张静脉堵塞管腔

EGVB的一级预防当前第15页\共有53页\编于星期四\23点普萘洛尔应作为一线药物（）VBL适用于伴有NSBB禁忌症的人群（1a，A级）选择NSBB或VBL应参考患者意愿（1a，A级）建议肝硬化患者诊断EGV须行内镜检查（

1a，A级）

EGVB的一级预防

最佳方案：

NSBB

和静脉曲张套扎术

(varicealbandligation，VBL)当前第16页\共有53页\编于星期四\23点肝硬化患者曲张静脉II/III度曲张静脉I度无静脉曲张内镜随访(1年后)内镜套扎治疗普奈洛尔内镜随访(2~3年后)不耐受内镜检查

EGVB的一级预防复查内镜时机（2a，B级）当前第17页\共有53页\编于星期四\23点一级预防人群：I级静脉曲张且红色征阳性II~III级静脉曲张以上两类人群，无论肝功能如何均应行一级预防（1a，A级）预防措施以药物预防为主慎用内镜治疗和外科手术EGVB的一级预防当前第18页\共有53页\编于星期四\23点VBLvsNSSBEGVB的一级预防内镜&药物预防当前第19页\共有53页\编于星期四\23点EGVB的一级预防内镜硬化疗法结果存在争议早期研究的结果令人鼓舞最近的研究显示没有益处一项多中心RCT提示硬化治疗组的死亡率明显比对照组高建议：硬化治疗不应用于EGVB一级预防当前第20页\共有53页\编于星期四\23点不推荐作为一级预防的治疗措施质子泵抑制剂单硝酸异山梨酯内镜硬化剂治疗TIPSS和外科分流术EGVB的一级预防

不推荐！当前第21页\共有53页\编于星期四\23点当前第22页\共有53页\编于星期四\23点急性EGVB的治疗复苏和初步治疗药物治疗内镜治疗介入治疗预防并发症当前第23页\共有53页\编于星期四\23点急性EGVB的治疗

对患者进行评估采集病史（基础疾病、酗酒史等）查体（生命体征、血流动力学、阳性体征）辅助检查（血常规、纤溶、肝肾功、血型、肝脏超声）复苏和初步治疗

液体复苏及血制品限制性液体复苏（首选代血浆，确保收缩压>100mmHg）血流动力学稳定且Hb≥80g/L者，无需输血

NICE推荐：出血量大时进行大量输血，PLT<50输血小板，INR>1.5倍输凝血因子当前第24页\共有53页\编于星期四\23点急性EGVB的治疗血管加压素与硝酸甘油联合用药可降低UGB治疗失败率，但无生存受益

特利加压素（1a，A级）VBL联合特利加压素止血率高，并发症少，但无生存受益

生长抑素和奥曲肽（1a，A级）与特利加压素的治疗成功率、再出血及死亡率无差别

抗生素

所有怀疑或确诊EGVB的患者均应使用（1a，A级）

质子泵抑制剂不推荐使用，除非伴消化性溃疡（1b，B级）药物治疗当前第25页\共有53页\编于星期四\23点上消化道内镜的时机严重急性UGB、病情不稳定者，复苏后立即内镜（5，A级）其余UGB患者，应入院24h内行内镜（2b，A级）

控制出血----内镜及介入治疗急性EGVB的治疗优先选择VBL

作为内镜治疗方法（1a，A级）

可移除的覆膜金属食管支架(SX-EllaDanis)可放置两周

急性出血72h内、有效止血后,尽早行TIPSS（1b，B级）有急性出血的ChildB级或Child评分<14分的ChildC级患者当前第26页\共有53页\编于星期四\23点内镜治疗方法静脉曲张套扎治疗（VBL）急性EGVB的治疗优先选择

VBL

作为内镜治疗方法（1a，A级）当前第27页\共有53页\编于星期四\23点内镜治疗方法急性EGVB的治疗曲张静脉注射治疗(EIS)已被VBL取代，不作为急性EGVB的标准治疗当前第28页\共有53页\编于星期四\23点急性EGVB的治疗内镜治疗方法可移除的覆膜金属网眼支架(SX-EllaDanis)

可在原位放置两周当前第29页\共有53页\编于星期四\23点三腔二囊管压迫急性EGVB的治疗出血复发率高,并发症较多为内镜、TIPSS或外科手术赢得时间当前第30页\共有53页\编于星期四\23点TIPSS急性EGVB的治疗有条件限制，并发症多，复发率高放射介入---经颈静脉肝内门体分流术（TIPSS）当前第31页\共有53页\编于星期四\23点放射介入---TIPSS

控制出血有效增加肝性脑病的危险

适用于药物和内镜治疗无效

EGV等待肝移植的患者急性EGVB的治疗当前第32页\共有53页\编于星期四\23点其他介入治疗经皮肝曲张静脉栓塞术(PTVE)经球囊导管阻塞下逆行闭塞静脉栓塞术（BORTO）

*

适用于肾静脉和门脉有交通支的病例脾动脉栓塞术急性EGVB的治疗当前第33页\共有53页\编于星期四\23点外科手术门体静脉分流术脾肾静脉分流术急性EGVB的治疗当前第34页\共有53页\编于星期四\23点控制EGV急性出血、预防再出血均有效适用于药物及内镜治疗无效，无法TIPS围手术期病死率高术后肝性脑病发生率高急性EGVB的治疗外科手术当前第35页\共有53页\编于星期四\23点肝移植术急性EGVB的治疗ChildC级肝硬化，其他治疗无法控制EGV急性出血

ChildC级肝硬化，预防再出血当前第36页\共有53页\编于星期四\23点保护气道预防感染预防肝性脑病保护肾脏功能防治水与电解质、代谢紊乱急性EGVB的治疗预防并发症当前第37页\共有53页\编于星期四\23点静脉曲张出血善宁或特利加压素IV急诊内镜治疗继续善宁或特利加压素IV1-2天观察制定预防方案早期复发再次急诊内镜治疗反复或不能控制出血气囊压迫考虑TIPS急性EGVB的治疗流程当前第38页\共有53页\编于星期四\23点当前第39页\共有53页\编于星期四\23点EGVB二级预防有EGVB病史的患者应常规行内镜下治疗急性EGVB终止后的患者应继续接受治疗预防目的：根除曲张静脉。当前第40页\共有53页\编于星期四\23点EGVB二级预防药物预防NSBB

普萘洛尔可明显降低出血率

卡维地洛降低门脉压力的作用更强硝酸酯类

ISMN联合NSBB比单用NSBB能降低再出血率，但无生存受益辛伐他汀

有RCT表明，其联合VBL、NSBB，有生存受益(ChildA、B级)质子泵抑制剂

有RCT表明，泮托拉唑可降低行VBL患者的溃疡体积当前第41页\共有53页\编于星期四\23点EGVB二级预防内镜治疗VBL比EIS更适合作为内镜下预防EGVB的方法，使再出血率、死亡率降低，并发症亦较少当前第42页\共有53页\编于星期四\23点急性出血时视野欠清，影响操作方法:从食管胃结合部开始套扎，螺旋形向口侧移动进行套扎每根静脉按需结扎多个套扎圈，两个环之间间隔1.5cm左右曲张静脉套扎术（VBL）EGVB二级预防当前第43页\共有53页\编于星期四\23点EGVB二级预防VBL是否应该与NSBB联用？推荐NSBB+VBL联合治疗作为二级预防（1a，A级）结合患者意愿及临床判断，选择NSBB或VBL单一治疗作为二级预防（1a，B级）卡维地洛可作为普萘洛尔和纳多洛尔的替代选择药物（1b，B级）NSBB单药时，无需再行内镜，除非伴有临床指征（1a，A级）患者不能耐受NSBB或伴禁忌症，应使用VBL单一治疗，以消除曲张静脉。当前第44页\共有53页\编于星期四\23点EGVB二级预防VBL最佳方案每隔2~4周行VBL治疗，直至曲张静脉被消除（1b，B级）成功消除曲张静脉后，患者应分别在3、6个月后复查内镜；对于所有复发的曲张静脉，应立即行VBL，直至曲张静脉被消除（1b，B级）不推荐使用PPI，除非伴消化系疾病(1b，B级)当前第45页\共有53页\编于星期四\23点VBL和NSBB联合治疗的患者发生再出血，应行TIPSS，支架考虑四氟乙烯覆膜支架（1a，A级）ChildA级或B级无法行TIPSS，可予外科分流术（1b，B级）EGVB二级预防介入或外科手术当前第46页\共有53页\编于星期四\23点当前第47页\共有53页\编于星期四\23点急性胃静脉曲张出血的治疗最佳治疗方案胃-食管静脉曲张(gastroesophagealvarices,GOV)-1

遵循食管静脉曲张治疗策略（2b，B级）GOV-2和孤立胃静脉曲张(isolatedgastricvarices,IGV）早期内镜组织胶注射术（1a，A级）

凝血酶（4，C级）也可行TIPSS（3a，B级）当前第48页\共有53页\编