医学专题-结核性腹膜炎个案查房

个案查房

结核性腹膜炎第一页，共十三页。编辑ppt1、疾病相关知识2、基本(jīběn)病情报告3、病史及体格检查3、制定护理计划单4、护理难点及注意事项第二页，共十三页。编辑ppt疾病相关知识结核性腹膜炎是由结核杆菌引起的慢性、弥慢性腹膜感染，临床表现为多种多样，常见的有结核毒血症、腹痛、腹泻及腹部肿块。本病的治疗关键坚持进行早期、联合、适量、规则及全程抗结核化学药物治疗，以达到早日康复、避免复发与防止并发症的目的。治疗中应注意休息与营养作为重要的辅助措施，以调整(tiáozhěng)全身情况，增强抗病能力。第三页，共十三页。编辑ppt基本病情(bìngqíng)报告周利，女，27岁，本市灌云县人，无业，已婚，20余天前无明显诱因下偶感胸部隐痛，稍感腹胀，饱食后明显，无发热、咳嗽等不适，当时未予重视，未诊治，患者胸痛症状逐渐消失，但腹胀一直无缓解，先后于灌云县医院及市一院就诊，查腹部彩超示腹腔积液，行腹穿抽腹水化验，考虑“结核性可能”，予对症治疗，效果欠佳（具体诊疗(zhěnliáo)过程、用药不详），后至市二院住院治疗，查胸部CT检查考虑“肺结核可能”。为进一步诊治转至我院，遂收住。病程中，患者偶感乏力，无发热盗汗，无胸闷气喘，无夜间阵发性呼吸困难，无双下肢浮肿，无恶心呕吐，无腹痛腹泻。目前患者精神可，食纳夜眠尚可，小便正常，便秘。近来无明显消瘦。第四页，共十三页。编辑ppt病史(bìnɡshǐ)及体格检查1、既往史、个人史：既往体健，否认有“肝炎、伤寒”病史，否认有“糖尿病、高血压病”病史，否认手术、外伤及输血史，否认药物、食物过敏史，预防接种史不详。生长于当地，无疫水接触史，无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史。无烟酒嗜好。已婚。</P>2、现病史：患者20余天前无明显诱因下偶感胸部隐痛，稍感腹胀，饱食后明显，无发热、咳嗽等不适，当时未予重视，未诊治，患者胸痛症状逐渐消失，但腹胀一直无缓解，先后于灌云县医院及市一院就诊，查腹部(fùbù)彩超示腹腔积液，行腹穿抽腹水化验，考虑“结核性可能”，予对症治疗，效果欠佳（具体诊疗过程、用药不详），后至市二院住院治疗，查胸部CT检查考虑“肺结核可能”。为进一步诊治转至我院，遂收住。病程中，患者偶感乏力，无发热盗汗，无胸闷气喘，无夜间阵发性呼吸困难，无双下肢浮肿，无恶心呕吐，无腹痛腹泻。目前患者精神可，食纳夜眠尚可，小便正常，便秘。近来无明显消瘦。第五页，共十三页。编辑ppt3、查体：T36.2℃，神志清，精神可，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结无肿大，两肺呼吸音粗，未及干湿性啰音，心率68次/分，律齐，未及病理性杂音，腹部膨隆，叩诊浊音，移动性浊音阳性，无压痛反跳痛，肝脾肋下未触及，双下肢无浮肿。4、辅助检查： ①PPD(2012-10-08市一院)：强阳性。②腹腔、盆腔彩超（2012-10-10市一院）：腹盆腔积液、肝、胆、胆道、胰腺、脾脏未见明显异常(yìcháng)，子宫、双附件未见明显异常(yìcháng)。③血常规（2012-10-12市二院）：WBC6.5x10<SUP>9</SUP>/L、N57.2%、RBC4.57x10<SUP>12</SUP>/L、Hb132g/L，PLT289x10<SUP>9</SUP>/L。④肝功能（2012-10-13市二院）：ALB33.5g/L略低，肝酶、胆红素无明显异常。⑤肾功能、血糖、电解质（2012-10-13市二院）：无明显异常。⑥乙肝三对、丙肝抗体、梅毒抗体、艾滋抗体（2012-10-13市二院）：全阴性。第六页，共十三页。编辑ppt制定(zhìdìng)护理计划护理问题护理目标(mùbiāo)护理措施护理评价第七页，共十三页。编辑ppt护理(hùlǐ)问题①焦虑与腹胀引起对病情的担忧有关②营养失调低于机体需要量；③体液过多(ɡuòduō)（腹水）；④有体液不足的危险⑤知识缺乏缺乏结核病相关知识第八页，共十三页。编辑ppt护理(hùlǐ)目标病人掌握并了解有关疾病的健康知识营养摄入充足，病人表现为体重增加，不低于基础体重住院(zhùyuàn)期间体液摄入充足，腹围恢复至正常体液摄入充足，无脱水征。生命体征平稳病人掌握并了解有关疾病的健康知识第九页，共十三页。编辑ppt护理(hùlǐ)措施【焦虑】1.告知病人腹胀是因为腹水过多引起，不必焦虑2.转移病人的注意力，例如听喜欢的音乐等3.指导病人家属多关心病人，多余之交流等【营养失调低于机体需要量】1、转移病人的注意力，变换菜的样式，吸引患者少食多餐2、鼓励病人多进食含蛋白质维生素高的食物，比如牛奶、水果等3、必要时遵医嘱静脉补充营养【体液过多-腹水】1、大量腹水者取半卧位，使隔肌下降，减轻呼吸困难。限制钠盐的摄入，每3-5g。2、遵医嘱给予全身抗结核药物治疗或腹腔内注药；注意观察药物对肝脏的损害，如皮肤、巩膜黄染、厌油、食欲减退等。及时观察病人的一般情况，如面色、血压、脉搏等。3、准确记录(jìlù)24h出入液量。4、遵医嘱予每日测量腹围一次，监测腹围变化。【有体液不足的危险】1、鼓励病人尽量进食，摄入充足的营养和水分。2、及时观察病人的血压、脉搏的变化，及有无心慌、出冷汗等。3、遵医嘱使用利尿剂，并补充电解质。4、准确记录24h出入液量。5、监测有无电解质紊乱及酸碱平衡失调的表现。【知识缺乏缺乏结核病相关知识】1、教会病人及家属学会识别病情变化的征象2、帮助病人建立良好的生活习惯，加强营养，提高抵抗力3、向患者及家属讲解疾病有关发生发展及治疗护理过程第十页，共十三页。编辑ppt护理(hùlǐ)评价患者焦虑减轻患者体重有所增加，营养状况得到改善患者腹围较前相似，未出现大幅波动患者出入液量平衡，血压、脉搏及血清电解质正常，无脱水征病人了解(liǎojiě)疾病相关知识，并学会相关疾病饮食等方面的知识。

第十一页，共十三页。编辑ppt护理(hùlǐ)难点及注意事项1建议(jiànyì)每天固定时间测量腹围，并定体位、定测量工具2嘱患者缓慢呼气，以呼气末所测值为准3测量时以脐为中心，皮尺平行绕腹部一周第十二页，共十三页。编辑ppt内容(nèiróng)总结个案查房。⑤知识缺乏缺乏结核病相关知识。【焦虑】1.告知病人腹胀是因为