高血压与肾病-课件

高血压与肾病——肾科专家解读高血压1ppt课件肾脏概述肾脏疾病与高血压的关系肾科高血压治疗策略referenceppt课件肾脏解剖肾位于腹膜后脊柱两侧的脂肪囊中，11胸椎～2腰椎之间肾为实质性器官，红褐色，蚕豆样大小约为长10-12cm、宽6-7cm、高3-4cm膈

下腔静脉右肾腹主动脉输尿管直肠左肾上腺左肾肾动脉肾静脉膀胱腹膜referenceppt课件肾单位组成及功能肾单位肾小体肾小管肾小球肾球囊近端小管细段远端小管

滤过功能

分泌激素重吸收：水、电介质、小分子蛋白、葡萄糖、氨基酸排泌：蛋白、尿酶尿液浓缩异常:细胞,高蛋白,高糖,细菌终尿《内科学》.第七版.陆再英主编.人民卫生出版社，2008.1referenceppt课件肾小球结构及功能入球小动脉出球小动脉肾小管原尿referenceppt课件肾脏的基本功能排除代谢终产物水、代谢产物等保持机体内环境稳定调节体液量和渗透压维持电解质与酸碱平衡内分泌功能分泌激素:肾素、前列腺素等降解部分内分泌激素肾外激素的靶器官《内科学》.第七版.陆再英主编.人民卫生出版社，2008.1referenceppt课件肾脏肾素-血管紧张素-醛固酮(RAS)系统血管紧张素原血管紧张素Ⅰ(AngⅠ)肾素血管紧张素Ⅱ(AngⅡ)血管紧张素ⅡAT1受体血管紧张素ⅡAT2受体Ace其他酶血管收缩血压ACEIARB血压肾脏肾素抑制剂肾上腺醛固酮保钠排钾血容量《内科学》.第七版.陆再英主编.人民卫生出版社，2008.1referenceppt课件肾脏疾病的实验室检查尿液检查常规检查细菌学检查特殊生化检查肾功能检查肾小球滤过功能肾血流量测定肾小管功能检查肾脏内分泌功能检查肾脏活体组织病理检查《内科学》.第七版.陆再英主编.人民卫生出版社，2008.1referenceppt课件尿蛋白与蛋白尿《内科学》.第七版.陆再英主编.人民卫生出版社，2008.1正常尿液每日蛋白质排泄量≤150mg蛋白尿每日蛋白尿持续超过150mg/d或尿蛋白/肌酐比率(PCR)＞200mg/g微量白蛋白尿24小时尿蛋白排泄在30-300mg蛋白尿是进展性肾损害的预测因子是心血管整体发病率的预测因子蛋白尿是高血压患者肾脏受损害的一个客观征象肾内血管反应性扩张减弱的标志肾小管间质损害的初始和促进因素referenceppt课件肾小球滤过率(GFR)

评价滤过功能最重要的参数单位时间内经肾小球滤出的血浆液体量如果某物质在肾小管内不被重吸收也不排泌，只由肾小球滤过，则可用此物质来计算GFR肾小球滤过功能常用滤过功能检测指标菊粉清除率(Cin)

内生肌酐清除率(Ccr)血肌酐血尿素氮血尿酸其它如放射性核素肾小球滤过率测定《内科学》.第七版.陆再英主编.人民卫生出版社，2008.1正常值：均值100±10ml/min左右，女性略低肾小球滤过率(GFR)检查最敏感的检测指标公式估算肾小球滤过率(eGFR)或CCr，目前比较提倡referenceppt课件肾脏疾病概述肾小球病(原发性、继发性）:临床表现:血尿、蛋白尿、高血压是我国引起肾衰的主要原因。临床分型：急性肾小球肾炎、急进性肾小球肾炎、慢性肾小球肾炎、隐匿型肾小球肾炎、肾病综合症间质性肾病：急、慢性间质性肾炎尿路感染：肾盂肾炎、膀胱炎肾小管疾病：肾小管性酸中毒、范科尼综合症肾血管疾病：肾动脉狭窄、肾动静脉血栓、小动脉性肾硬化第7版《内科学》referenceppt课件慢性肾衰(CRF)分期CRF分期肌酐清除率(Ccr)血肌酐(Scr)(ml/min)(μmol/L)(mg/dl)肾功能代偿期50~80133~1771.6~2.0肾功能失代偿期20~50186~4422.1~5.0肾功能衰竭期10~20451~7075.1~7.9尿毒症期＜10≥707≥8.0第7版《内科学》12ppt课件慢性肾脏病

(ChronickidneydiseaseorCKD)1、肾脏损伤(肾脏结构或功能异常)＞3个月，可以有或无GFR下降，可表现为以下任何一条：

A病理学检查异常

B血、尿成分异常

C影像学检查异常

2、GFR＜60ml超过3个月，有或无肾脏损伤AmJKidneyDis.2004May;43(5Suppl1):S1-290.referenceppt课件K/DOQI指南CKD的分期分期特征GFR水平(ml/min)1已有肾损害，GFR正常≥902GFR轻度降低60~893GFR中度降低30~594GFR严重降低15~295ESRD(肾衰竭)<15美国肾脏病基金会K/DOQI专家组对CKD分期的建议AmJKidneyDis.2004May;43(5Suppl1):S1-290.14ppt课件K/DOQI指南与我国CKD的分期对比尿毒症晚期尿毒症早期失代偿期代偿期5期4期3期2期1期肾小球滤过率ml/min/1.73m2肌酐清除率占正常的百分比第12版《实用内科学》DOQI我国referenceppt课件终末期肾病

(End-stagerenaldiseaseorESRD)一般指慢性肾脏病(CKD)的第5期，该期为患者肾脏滤过功能严重受损、GFR＜15ml/min、不足以排出机体代谢废物、需要肾替代治疗(血液透析、腹膜透析或肾移植)的阶段ESRDAmJKidneyDis.2004May;43(5Suppl1):S1-290.referenceppt课件慢性肾病是世界性公共健康问题美国*日本**中国***慢性肾病的发病率10.9%9.4%慢性肾病病人总数2千万1亿透析、移植病人数32.0万20.6万8.0万终末期肾病年增长速度3.0%7.0%10.0%每年医药费用$100亿$100亿￥48亿*USRDS1998，**JSDT，2000**中华肾脏病学会透析、肾移植登记1999referenceppt课件肾功能减退,心血管事件发生率显著升高GuruprasadManjunathetal.JACC2003;41(1):47-55GFR:肾小球滤过率；ASCVD:动脉粥样硬化性心血管疾病GFR15-59ml/min/1.73m2(n=444)GFR60-89ml/min/1.73m2(n=7665)GFR90-150ml/min/1.73m2(n=7241)P<0.001P<0.001P<0.001P=0.02事件发生率(%)16.714.29.328.44.46.64.820.45.5517.63.9051015202530全因死亡ASCVD新发生ASCVD复发ASCVD社区人群动脉粥样硬化发病风险（ARIC）研究是在15792例年龄处于45-64岁之间的社群人群中开展的冠心病和卒中研究，共随访6.2年。referenceppt课件心脑血管疾病是中国透析患者首位死亡原因心脑血管疾病癌症终止透析其他51%30%16%3%1999年全国透析患者死亡的主要原因(n=2529)全国透析移植登记报告显示，51%的透析患者死于心脑血管疾病2003年我国血液透析点患病率为235.9/百万，透析患者总数约为5万人2-31.中华肾脏病杂志2001年4月第17卷第2期2.ZuoL,etal.EthnDis.2006Spring;16(2Suppl2):S2-31-43.中国血液净化杂志20032(9)19ppt课件心血管事件是高血压合并CKD患者的首位死亡原因心血管疾病ESRD58%19%合并高血压的CKD患者死亡比例(%)K/DOQIClinicalPracticeGuidelinesforChronicKidneyDisease:Evaluation,Classification,andStratificationShulmanNB,etal.Hypertension,1989May;13(5Suppl):l80-93.HDFP研究共入选近11000名患者，其中基线血肌酐≥1.7mg/dL患者297例，结果显示，58%合并高血压的CKD患者死于心血管疾病20ppt课件肾脏概述肾脏疾病与高血压的关系肾科高血压治疗策略referenceppt课件肾脏疾病与高血压的关系高血压肾病加速加重引起恶化互为因果，恶性循环第12版《实用内科学》22ppt课件高血压与肾脏损伤的相互作用高血压肾小动脉硬化肾小球缺血高血压肾小球内高压、高灌注、高滤过肾小球硬化、肾小管萎缩及肾间质纤维化肾实质性高血压肾实质疾病第12版《实用内科学》referenceppt课件高血压肾损害血压升高可以引起肾脏的损害，高血压肾脏并发症的发生率为42%，仅次于心脏病理改变表现为肾小动脉病变和肾实质的损害分为良性肾小动脉硬化症和恶性肾小动脉硬化症第12版《实用内科学》referenceppt课件高血压时肾血管病理生理改变发生机制肾脏血流动力学改变肾血管阻力增高、肾血流下降、肾小球滤过率下降(早期正常)肾血管病理生理改变RAS系统、肾上腺素能系统、NO释放减少肾小球前小动脉阻力升高肾小球内高压referenceppt课件肾性高血压肾性高血压是继发性高血压的一种，是由于肾脏疾病引起的高血压，约占成人高血压的5～10％肾实质病变(肾实质性高血压)，如肾小球炎、肾小球硬化、肾结石、肾肿瘤肾血管病(肾血管性高血压)，如动脉粥样硬化、肾动脉狭窄肾周围病变，如肾炎、脓肿、创伤、肿瘤出血等都可以引起肾性高血压referenceppt课件高血压加速CKD进展，

并促进伴发CVD的出现及恶化风险

CKD：慢性肾脏疾病ESRD：终末期肾病CVD：心血管疾病

(除外高血压)Adaptedfrom

K/DOQIGuidelines.AmJKidneyDis.2004May;43(5Suppl1):S1-290..CKD1期CKD2…4期ESRDCVD高血压高血压高血压高血压高血压referenceppt课件肾脏概述肾脏疾病与高血压的关系肾科高血压治疗策略referenceppt课件指南推荐合并高血压的CKD患者三大治疗目标JournalofHypertension2007,25:1105-1187.JAMA.2003May21;289(19):2560-72.AmJKidneyDis.2004May;43(5Suppl1):S1-290..JNC72007ESC/ESH高血压指南K/DOQI慢性肾病高血压和降压药物指南严格控制血压目标血压:≤130/80mmHg

如果蛋白尿≥1g/天:

目标血压则更低

保护肾脏，延缓肾病进展降低心血管事件风险referenceppt课件JAMA21,2003Vol289,No.2560-72.JournalofHypertension2003,Vol21No1011-53HebertLA.CurrHypertensRep1999Oct;1(5):454-60.RossertJ,RoncoP.RevPrat2001Feb28;51(4):378-84保护肾脏－需要更严格的血压控制目标美国JNC7/2007ESH/ESC临床医师高血压实用指南/中国高血压防治指南2005修订版合并糖尿病的高血压个体血压控制≤130/80mmHg2007ESH/ESC临床医师高血压实用指南/中国高血压防治指南2005修订版

合并肾病的高血压个体血压控制≤130/80mmHgWHO/ISH高血压防治指南蛋白尿<1g/d的个体血压控制≤130/80mmHg蛋白尿≥1g/d的个体血压控制≤125/75mmHgreferenceppt课件肾脏疾病时降压药物的选择原则具有平稳、持久的降压效果不用短效钙通道组滞剂慎用-受体阻滞剂能有效降低中心动脉压，改善血管弹性兼顾肾脏保护作用(如ACEI、ARB)对糖、脂肪、尿酸代谢有益/无害者大剂量利尿剂及受体组滞剂影响胰岛B细胞敏感性；可引起糖代谢紊乱长期大量应用利尿剂可升高尿酸水平降压药物由一种多种；小量大量降压不可过快、过猛——损伤肾脏小动脉自身调节能力肾移植术后的高血压肾透析患者的降压治疗充分考虑药物的安全性referenceppt课件肾脏肾素-血管紧张素-醛固酮(RAA)系统血管紧张素原血管紧张素Ⅰ（AngⅠ)肾素血管紧张素Ⅱ（AngⅡ)血管紧张素ⅡAT1受体血管紧张素ⅡAT2受体Ace其他酶血管收缩血压ACEIARB血压肾脏肾素抑制剂肾上腺醛固酮保钠排钾血容量第12版《实用内科学》referenceppt课件血管紧张素Ⅱ(AngⅡ)的作用激活血管平滑肌细胞的血管紧张素Ⅱ受体，引起血管收缩，增加外周血管阻力，此为直接作用AngⅡ能间接促进外周交感神经末梢释放去甲肾上腺素和增加中枢交感神经放电，从而导致外周交感神经张力增高，引起全身广泛的血管收缩直接收缩肾脏血管及增加肾交感神经张力，降低肾血流量，降低髓质的血流量可减少钠的排泄促进醛固酮合成与分泌，增加水钠潴留血管肾脏referenceppt课件ACEI的优势有效降低肾小球内高压降低系统高血压→降低球内高压(间接作用)

扩张出球小动脉＞扩张入球小动脉→降低球内高压(直接作用)改善肾小球滤过膜选择通透性

AⅡ能改变肾小球滤过膜孔径屏障,增加大孔物质通透性

ACEI阻断了AⅡ生成，故能减少尿蛋白、尤其大分子蛋白滤过referenceppt课件ACEI使出球小动脉扩张，从而降低球内高压、高灌注及高滤过(“三高”)ACEI扩张肾出球小动脉球内压出球小A扩张入球小动脉毛细血管袢肾小囊出球小动脉尿蛋白35ppt课件肾动脉狭窄:

双侧肾动脉狭窄患者禁用ACEI。单侧肾动脉狭窄对侧正常患者可用，但需从最小量用起，并应密切监测血压及SCr变化肾脏缺血:

SCR≥265μmmol/L(3mg/dl)即不宜用 使用后血清肌酐(SCr)上升，两种情况：

SCr升高幅度＜50％，1～2周内自行恢复

SCr升高幅度＞50％、或＞1.5mg/dl，且两周未能恢复

——前者为正常反应，后者提示肾脏缺血咳嗽、支气管痉挛、血管性水肿等妊娠禁用ACEI/ARB劣势referenceppt课件CCB在高血压肾病治疗中的应用CCB在高血压肾病中的应用改善肾血流动力学抑制促有分裂细胞因子抑制系膜细胞对大分子物质的捕获减轻由肾小球肥大细胞所致的损伤清除氧自由基EpsteinM.CardiovascularDrugReviews,1994,12:344-356referenceppt课件CCB在慢性肾脏病高血压治疗中的优势CCB可以与ACEI、ARB、β受体阻滞剂、利尿剂等联合使用而增强降压疗效，临床应用范围广适用于肾动脉狭窄患者、老年人等高危人群,耐受性好可以用于合并糖尿病、脂质紊乱、呼吸系统疾病以及外周血管疾病的慢性肾脏疾病患者.对钾、尿酸、脂质及糖的代谢没有不良影响肾功能受损时，长效CCB无需减低剂量具有抗动脉粥样硬化、预防脑卒中的作用，在减少心脑血管并发症方面有一定优势2006年《长效二氢吡啶类钙通道阻滞剂在慢性肾脏病高血压中应用的专家共识》

referenceppt课件长效CCB在慢性肾病高血压治疗中的优势降压效果明确,受种族,年龄,个体差异影响较小,疗效不受食盐摄入量的影响可与各类抗高血压药联合使用而增强降压疗效对糖、脂、电解

质代谢没有不良影响肾功能受损时

无需调整剂量具有明确的抗动脉粥样硬化作用优势2006年《长效二氢吡啶类钙通道阻滞剂在慢性肾脏病高血压中应用的专家共识》

39ppt课件抗高血压药物的联合应用α-阻滞剂ACEI2003ESC/ESH指南2007ESC/ESH指南噻嗪类利尿剂ARB钙拮抗剂β-阻滞剂噻嗪类利尿剂ARB钙拮抗剂ACEIβ-阻滞剂实线代表普通高血压人群首选的联合用药。方框表示经对照干预试验证明此类药物有益α-阻滞剂referenceppt课件争论：CCB对肾小球出入球小动脉的作用ValentinoVAetal.ArchInternMed.1991;151:2367-2372.VivianEMetal.AnnPharmacother.2001;35:452-463.DHP/CCB：主要扩张入球小动脉肾血管球Bowman囊入球小动脉出球小动脉Bowman囊肾血管球入球小动脉出球小动脉ACEI：扩张入球和出球小动脉肾小球压白蛋白排泄率referenceppt课件KoichiHayashi,etal.CirculationResearch.2007;100:342-353.络活喜同时作用于L、N型钙通道N-型Ca2+通道：

同时分布于出/入球小动脉阻断N-型Ca2+通道同时扩张出/入球小动脉，降低肾小球压L-型Ca2+通道：

仅分布于入球小动脉阻断L-型Ca2+通道主要扩张入球小动脉，升高肾小球压络活喜同时作用于

L,N-型通道硝苯地平仅作用于

L-型通道络活喜同时扩张肾小球出入球小动脉出球小动脉入球小动脉42ppt课件对于肾移植患者络活喜与环孢菌素无药物相互作用，可安全使用络活喜：适于肾病患者的降压药/络活喜产品说明书环孢菌素:肾移植患者重要药物全球器官移植病人环孢菌素使用率>50万中国器官移植病人环孢菌素使用率>1万2千43ppt课件肾移植术后的高血压原因免疫抑制剂(环孢菌素、类固醇)容量扩张其他(内皮素、接受高血压捐献者的肾脏)异体移植失败肾移植后高血压是最常见的并发症，是影响移植肾存活的独立高危因素，高血压的总体发生率约25-95%referenceppt课件Hypertension.2000Oct;36(4):642-7副作用高血压中毒性肾损害其他增加器官移植者长期生存率环孢菌素1993年引入临床CCBCCB能阻断环孢菌素引起的高血压等副作用referenceppt课件MargrietR,etal.Hypertension,1995;25(1):77-81络