提高透析患者生存质量课件

如何提高透析病人的生存质量血液透析患者数量巨大部分国家和地区透析患者例数截止2013年12月31日：我国登记在透存活血液净化患者330,214例（血透+腹透）存活在透的血液透析患者数量存活在透的腹膜透析患者数量依据全国血液净化病例信息登记系统的数据1703762438632835810510152025302011年2012年2013年2724537942466330133452011年2012年2013年患者数（万人）患者数（万人）66.4%71.2%血液透析患者增长迅速3600余家血液透析室（中心）1000余家腹膜透析室（中心）CNRDS数据：截止2013年底，对中国的统计结果在透血液透析患者28万余人腹膜透析患者4.6万人我国开展血液净化已半个世纪CKD分期中国日本1年0.7650.8733年0.4020.7285年0.1830.59610年0.030.36015年0.0070.2HD患者透析生存率（%）2012年中国HD死亡患者透析年限平均2.2年血液透析患者生存时间较短美国1日本2中国3中国4数据截止日期2010201120112012年末患者数383,992304,592234,632248,016患者平均年龄（岁）61.266.553.152.4原发病为糖尿病44.1%36.6%15.5%16.5%透析龄≥5年35.0%47.8%14.0%16.0%新导入患者数105,92338,89375,41371,008新导入患者平均年龄（岁）62.867.853.052.3新导入患者原发病为糖尿病44.8%44.2%18.9%18.6%美国肾脏病数据系统（USRDS）2012年年度报告（

）日本透析协会2011年透析年度报告（）中国血液净化病例信息登记系统（CNRDS）2011年数据统计（)中国血液净化病例信息登记系统（CNRDS）2012年数据统计（)美国、日本及中国透析患者基本情况比较DOPPS（2009-2011）CNRDS（2011）美国大洋洲日本中国年龄>55岁70%72%80%64%48%透析龄>4年37%45%64%45%29%原发病为糖尿病的比例43%33%32%20%16%新导入原发病为糖尿病49%39%45%29%19%心血管并发症发生率72%60%54%69%体重指数（18-24）34%39%71%72%68%DOPPS在中国的初步研究结果每周透析<3次的患者特征中国(n=346)欧洲-澳大利亚-新西兰(n=95)日本(n=58)北美(n=139)年龄(y)58.768.664.867.1女性比例(%)5247

3356透析龄(y)3.33.23.12.7BMI(kg/m2)21.624.621.227.0透析治疗时间(min)252.6224.4206.0201.5透析血液流速(ml/min)231.8306.0195.6395.1血清钙Alb(mg/dl)8.79.28.99.1血清白蛋白(g/dl)4.03.73.73.9血清PTH(pg/ml)388.4287.4147.8295.9血清磷(mg/dl)6.345.025.274.85血红蛋白(g/dl)10.211.310.111.3ESRD病因是糖尿病的患者

（%）15204748透析后BUN(mg/dl)16.218.924.415.2DOPPS在中国的初步研究结果每周透析=3次的患者特征中国(n=983)欧洲-澳大利亚-新西兰(n=3772)日本(n=1491)北美(n=4559)年龄(y)59.666.064.762.8女性比例(%)45413844发病年份(y)5.14.98.74.1BMI(kg/m2)21.926.021.128.5透析治疗时间(min)239.6246.1238.4218.1透析血液流速(ml/min)235.1316.8202.1410.3血清钙Alb(mg/dl)9.29.29.29.2血清白蛋白(g/dl)3.93.73.73.8血清PTH(pg/ml)376.8315.0161.7373.7血清磷(mg/dl)6.024.965.475.33血红蛋白(g/dl)10.611.510.411.5ESRD病因是糖尿病的患者（%）24313251Kt/V≥1.2,%*72908193透析后BUN(mg/dl)15.717.221.115.0DOPPS在中国的初步研究结果影响透析患者生活质量的因素41235残余肾功能透析相关因素饮食与营养综合管理透析并发症残余肾功能存在的意义残余肾功能（RRF）的存在有利于机体排泄和降解某些中、小分子物质维持机体水盐平衡能产生一定量的促红细胞生成素及活性维生素D，促进造血和维持钙、磷平衡，改善患者贫血与营养状态，预防和延缓血管钙化，避免肾性骨病等并发症的提早出现现有研究资料显示，RRF的存在与透析患者的存活率及生活质量密切相关RRF有利于增加透析的充分性ADEMEX研究显示增加腹膜小分子溶质的清除对延长患者生存时间并无影响，而RRF可能更为重要透析患者RRF丧失的原因高蛋白饮食透析模式炎症基础肾脏病进展透析材料生物相容性ACEI和ARB不恰当应用高血压RRF丧失脂质代谢异常肾毒性药物及造影剂心力衰竭预防透析患者残余肾功能丧失对策原发病的治疗及时纠正加重肾功能损伤的危险因素控制血压、保护残肾功能药物的应用容量负荷的控制保证蛋白质、能量摄入避免使用肾毒性药物和造影剂选择合适的透析液和透析剂量使用生物相容性更好的透析材料影响透析患者生活质量的因素41235残余肾功能透析相关因素饮食与营养综合管理透析并发症血液透析充分性的定义从最初的维持生命最佳透析方案减少短、长期并发症和死亡率易于操作和实施保持病人较高的生活质量血液透析充分性的目标0102030405060708溶质清除充分酸中毒纠正营养良好贫血纠正钙磷代谢症状少，并发症少或无周围神经病变少或无透析充分性达到干体重、血压控制生活质量社会回归患病率死亡率病人预后Santoro,KidnyeInt,2000透析充分性——血液透析剂量最低血液透析剂量（K/DOQI-HD-4证据）

Kt/V≥1.2；URR≥65%URR因脱水量不同会有很大的变化血液透析剂量的设定（K/DOQI-HD-5观点）为了防止血液透析剂量达不到最低推荐剂量，所以设定的参数值是Kt/V≥1.3；URR≥70%透析充分性——腹膜透析剂量CAPD剂量（K/DOQI-PD-15证据）Kt/Vurea≥2.0；Ccr≥60L/W/1.73m2低转运或低平均转运Ccr≥50L/W/1.73m2NIPD和CCPD剂量（K/DOQI-PD-16观点）NIPD：Kt/Vurea≥2.2；Ccr≥66L/W/1.73m2CCPD：Kt/Vurea≥2.1；Ccr≥63L/W/1.73m2选择DOPPS研究中37414例院内透析的患者，所有患者都为一周透析3次，每次透析时间在120至420分钟，平均随访19个月，回归分析不同透析时间患者生存率。研究结果提示，长时间透析患者存活率高于短时间透析患者，且长时间透析患者血红蛋白、血磷、血白蛋白及透析前血压等指标都优于短时透析患者，提示长时间透析更有益于患者的治疗长时间透析治疗可能改善患者存活率Ⅳ.1对流和高通量透析治疗模式强烈推荐应用超纯透析用水欧洲指南推荐应用超纯透析用水和透析液EuropeanBestPracticeGuidelinesforHemodialysis Ref:NDT,17(2002),Suppl7©2007,GambroLundiaAB血液透析应用超纯透析液临床优点降低炎症反应改善营养状态改善患者对EPO的反应降低心血管疾病发病率减少ß2微球蛋白相关骨病保护残余肾功能©2007,GambroLundiaAB超纯透析液减少炎症反应Ref:Arizonoetal,BloodPurif2004hs-CRP(mg/dl)随访时间(月)2M(mg/dl)随访时间(月)Pre-5-0m

Post1-6m

Post7-12mstartstartp=0.02p=0.02**p<0.01*p<0.05*p<0.05albumin(g/dl)C-反应蛋白n=23白蛋白ß2-MG©2007,GambroLundiaAB超纯透析液改善营养状态SchifflH.48例患者分为常规透析液和超纯透析液，随访一年，结果：超纯透析液组，IL-6和CRP明显下降，干体重、前臂中点肌围、血清蛋白、PCR均增加。超纯透析液可以改善患者营养状态作者研究n时间有意义的结果Kleophas98obs,retro399>10yrsalb>4.0g/dlin82%Schiffl01(RCT)4812malb

BW

PCRmusclemassRahmati04X,AB3423+6malbArizono04X,AB2312malbOuseph07obs,prosp10512malb

creatgen超纯透析液增加对EPO的敏感性超纯透析液可以改善铁的利用，增加对EPO的敏感性。34例慢性透析患者随机分为两组，一组用常规透析液，另组用超纯透析液，先观察6个月，然后交叉再观察6个月。结果超纯透析液组，CRP明显下降，EPO剂量减少，铁蛋白明显较少；而常规透析组上述参数没有变化作者研究n时间有意义的结果Kleophas98obs,retro399>10yrsEPOrequiredby39%Sitter00(RCT)3012mEPO

Hb=Spittle01obs,prosp~50012mEPO

Hb=Matsuhashi02X,AB273+5mEPOHb

fe

TSATRahmati04X,AB3423+6mEPO=

HbArizono04X,AB2312mEPO=HbHsu04RCT,X346+6mEPOHb=

fe

TSAT

©2007,GambroLundiaAB超纯透析液降低心血管病的发病率超纯透析液减少慢性透析患者心血管患病率。LedererSR对60例患者进行研究，38例用常规透析液，22例用超纯透析液研究终点为血管造影证实的脑血管病、心血管病或外周血管事件，每3个月检测一次CRP。超纯透析液组，87％CRP水平正常CRP水平升高者有更多的心血管事件，表明超纯透析液可以减少为炎症，降低心血管事件发生率减少β2-MG相关骨病由于β2-MG沉积滑膜，肌腱，关节周围，长骨的干骺端，和椎间盘，（正常状态下，它被肾脏降解），导致关节痛，肩周炎，骨囊肿，病理骨折，腕管综合征（40岁以上患者多见，透析时间>8年）AdaptedfromBernlandetal,Dialysisfluidandwater:theirrolesinbiocompatibilityNephrolDialTansplant,1995.保护残余肾功能补体活化，产生C3a、C5a，诱导活化单核细胞，释放细胞因子IL-1、IL-6、TNF和TGFβ，刺激系膜细胞增值，基质合成增多同时促进系膜细胞释放活性氧，弹性蛋白酶，在脂多糖的介导下，引起损伤肾脏补体活化，形成膜攻击物（C5b-9），损伤肾脏透析液不纯，激发炎症反应，损伤肾脏©2007,GambroLundiaAB影响透析患者生活质量的因素41235残余肾功能透析相关因素饮食与营养综合管理透析并发症心脑血管疾病是中国透析患者

死亡的首位原因心血管疾病感染多脏器衰竭恶性肿瘤31.0%30%9.2%16.1%2005-01-01至2008-12-31期间复旦大学附属中山医院肾内科血液透析和腹膜透析患者死亡原因分析(死亡例数n=87)超过50%的透析患者死于心脑血管疾病脑血管疾病21.8%6.9%其他吕文律,等.肾脏病与透析肾移植杂志2010,9(1):36-41.透析患者的心血管疾病死亡率

是普通人群的10-30倍

DanielE.Weiner.JManagCarePharm.2007;13(3)(suppl)S1-S9.CKD-CVD的发病机制RAS氧化应激脂代谢异常尿毒症毒素内皮功能障碍微炎症CKD-CVD的防治措施充分透析纠正贫血降脂治疗抗氧化纠正钙磷代谢紊乱……血压控制与靶器官保护CKD-CVD的防治措施降压试验协作组：降血压降低到目标水平可以显著降低心血管并发症的风险要求每天24小时内血压稳定于目标范围之内，如此可以防止从夜间较低血压到清晨血压突然升高而致猝死、卒中或心脏病发作《高血压指南》

(2013年欧洲版）《中国高血压防治指南》

(2010年修订版)2005年中国高血压防治指南靶器官保护作用—独立于降压之外的优势活性维生素DPTH血磷血钙血管钙化软组织钙化骨组织学异常转换矿化容量骨骼线性生长或骨强度的异常

KDIGO.KidneyInt

2009;76

(Suppl113):S22–S49CKD-MBD定义（KDIGO）由于慢性肾脏病导致的矿物质及骨代谢异常综合征，临床上出现以下一项或多项表现：钙、磷、PTH或维生素D代谢异常骨转化、矿化、骨量、骨线性生长或骨强度异常血管或其他软组织钙化慢性肾脏病矿物质骨代谢紊乱（CKD-MBD）CKD-MBD诊断和临床症状诊断依据：实验室生化指标：钙、磷、PTH、25(OH)D、碱性磷酸酶骨的评价血管或其他软组织钙化的评估继发性甲状旁腺功能亢进(SHPT)肾性骨营养不良(ROD)VitaminD代谢障碍高磷血症低钙/高钙血症血管钙化病理性骨折CKD-MBD的核心是继发性甲旁亢临床症状治疗目标阶段CKD5D期iPTHKDIGO：维持在正常值上限2–9倍范围KDOQI：150-300pg/ml中国指南：维持在正常值上限2–9倍CaKDIGO：维持正常范围KDOQI：8.4-9.5mg/dL(2.10-2.37mmol/L)中国指南：2.1-2.5mmol/LPKDIGO：尽量接近正常范围KDOQI：3.5-5.5mg/dL(1.13-1.78mmol/L)中国指南：1.13-1.78mmol/LKDIGO.KidInt.2009;76(Suppl113):S1-S130；K/DOQI.AmJKidneyDis.2003(suppl3):S1-S170慢性肾脏病-矿物质和骨异常诊治指导.中华肾脏病杂志.2014(Z1):1-69

Camg/dl*0.25=mmol/lPmg/dl*0.32=mmol/l贫血是CKD及血液透析患者的常见并发症肾性贫血发生率CKD分期林攀,等,复旦学报(医学版),2009;36(5):562-565.贫血发生率随肾功能受损程度的增加而增加CKD：慢性肾脏病Hb<10g/dL的血液透析患者死亡风险

显著升高AmaralS,etal.JAmSocNephrol.2006;17(10):2878-2885.不同Hb水平的生存曲线图天数Hb水平越低，死亡风险越高Molnar对9269例ESA治疗的腹透患者进行了血红蛋白水平的分析，发现降低的(<11g/L)而非高的血红蛋白水平与PD患者的死亡率（全因和心血管病）相关低的血红蛋白水平与PD患者死亡相关评估贫血的频率凡临床症状、体征或其他医学指标提示贫血时应及时测量血红蛋白无贫血病史、未使用促红细胞生成素有贫血病史无论是否使用促红细胞生成素

CKD1～3期，至少1次/1年CKD3～5期未接受透析和CKD5期接受腹膜透析治疗的患者

至少1次/3月CKD4～5期，至少1次/6月CKD5期和透析患者，

至少1次/3月CKD5期接受血液透析的患者

至少1次/月肾性贫血诊断与治疗中国专家共识2014

KDIGO2012贫血的检测铁VB12和叶酸CRP血浆/血清CRP-评价炎症Hb浓度-评价贫血的程度RBC指数（MCV和MCH）-评价贫血的类型网织红细胞-评价红细胞生成活性血清/浆铁蛋白-评价铁储存血清/浆转铁蛋白饱和度（TSAT）-反应功能性铁血清维生素B12和叶酸-评价营养状态血常规肾性贫血的常见治疗方案ESA(红细胞生成刺激因子）铁剂治疗（静脉、口服）影响透析患者生活质量的因素41235残余肾功能透析相关因素饮食与营养综合管理透析并发症透析患者营养不良发生率高达30~50%AmJNephrol2005;25(Suppl.1)6-28约30~50%透析患者存在蛋白质-能量营养不良尿毒症营养不良与死亡和住院事件风险增加密切相关营养状态是慢性血液透析患者临床预后的重要预测因子营养不良加速透析患者动脉粥样硬化

营养不良-炎症-动脉粥样硬化综合征(MIA)营养不良心肌细胞体积↓心肌纤维含量心肌萎缩或扩张精氨酸缺乏NO合成减少感染↑低蛋白血症低氨基酸血症载脂蛋白异常血浆纤维蛋白原↑血液粘滞性↑炎症反应动脉粥样硬化.ZygaS,etal.JRenCare.2011;37(1):12-5.营养不良增加透析患者心血管疾病风险

营养恶化的腹透患者心血管疾病风险显著增高HanQF,etal.

ActaNutrimentaSinica.2004;26(5):358-61(n=10)(n=12)营养状态的好转与恶化按照随访期间综合性主观评估(SGA)的动态变化进行划分P<0.05伴发心血管病的患者比例（%）营养不良增加透析患者死亡率营养不良是透析患者重要危险因素EdmundG.Lowrieetal.AM.J.KidneyDis.15,458-482透析患者的血清白蛋白水平与死亡风险呈负相关当血清白蛋白浓度由4.0g/dl降至