2023年ERCP在儿童胰腺疾病诊治中的应用及术后并发症（全文）

2023年ERCP在儿童胰腺疾病诊治中的应用及术后并发症(全文)腹痛、营养吸收不良等对儿童身心健康及智力发育产生严重影响。因此，寻求安全有效的微创治疗方式对于诊治儿童胰腺疾病具有重要意义。在1976年，首例经内镜逆行胰胆管造影(ERCP)被成功应用于儿童消化系统疾病诊治[1]。2017年欧洲胃肠道内镜学会(ESGE)及欧洲儿科胃肠肝病学和营养学会(ESPGHAN)在《儿童消化道内镜指南》中强烈建议,胆道及胰腺疾病是儿童ERCP的主要适应证[2]。随着内镜硬件设备的发展及内镜技术的进步，在儿童中安全施行ERCP的成功率超过85%[3],逐渐成为儿1、ERCP在儿童胰腺疾病中的应用胰腺炎合并重度胆管炎时，应尽快积极处理，建议在24h内行ERCP;当治疗性ERCP的目的在于缓解疼痛、延缓进展、减少复发及治疗并发症，2019年Kohoutova等[7]为探究ERCP对慢性胰腺炎的治疗有效性及安全性，收集了38例慢性胰腺炎患儿(共接受158例治疗性ERCP),对其进作次数明显减少，仅1例患儿后续进一步行外科手术治疗。提示ERCP明研究[12]显示，12%~69.7%的慢性胰腺炎患者合并胰腺结石。儿童因十例慢性胰腺炎患儿，共行15次ERCP,其中4例合并胰管结石，行内镜均可维持无症状状态生活[6]。ESGE提出，对于胰腺头体部直径<5mm的阳性结石可直接行ERCP治疗，而对于直径≥5mm的阳性胰管结石，建议尝试ESWL后再行ERCP下取石[14]。Wang等[15]收集并分析了72例存在胰管结石(直径≥5mm),行ESWL及ERCP治疗的患儿，术后统计结果示胰管结石完全清除率达86.1%(62/72),ERCP术后并发症总体发生率为5.6%,以ERCP术后胰腺炎(PEP)为主(9.7%,7/72)。儿童胰管取石近，但经乳头引流方式的严重并发症发生率较低(0.57%vs5.30%,施行了ERCP下胰管支架置入及囊肿引流术，术后均无并发症；其中5例术后复查示囊肿完全吸收。Rosenfeld等[20]收集了42例胰腺假性囊肿和临床成功率分别为100%和95%,且无并发症。儿童腹部外伤导致的DPDS较少见,同时由于胰腺损坏后症状及体征表现笔者所在中心在2017年报道收治的8例因外伤后腹痛就诊的患儿，其中仅2例CT提示有胰管断裂可能，而ERCP提示8例均有胰管断裂，因此ERCP是诊断胰管损伤的可靠方法[6]。ERCP对儿童DPDS的治疗作用尚通过断裂处。单纯ERCP相关术成功桥接断端胰管的成功率极低[22-23],因而普遍认为ERCP对于DPDS的治疗价值有限[24]。笔者所在中心的8例患儿ERCP提示胰管完全断裂，仅1例患儿通过支架将断裂两端桥接后ERCP途径经乳头的引流对于DPDS同样具有很高的价值。长海医院一项纳入31例DPDS患者接受ERCP相关术的回顾性研究[23]中，18例行ERCP相关术治疗的患者均未成功桥接断端胰管,但其中14例均实现症状ERCP诊断PD的敏感性高达90%,显著高于MRCP诊断PD的敏感性68%;ERCP治疗儿童PD的临床缓解率高达83%。一项Meta分析[17]系统比较了ERCP治疗与外科手术治疗PD的有效性，结果显示ERCP与外科手术对PD患者的总体缓解率分别为69.4%、74.9%,统计学方面无PBM也是一种先天性发育异常疾病，由于胰管和胆管在十二指肠壁外提提前汇合后的共同通道较短，ERCP也可通过十二指肠乳头Oddi括约肌无法控制胰胆管汇合异常部位而辅助诊断PBM[30]。另一方面，ERCP可直接评估PBM患儿胰胆管管腔变化及反流程度。术者可在ERCP下对胆管异常汇合处反流[31]。内镜下治疗PBM包括ERCP下EST、胆胰管引流和支架置入术等。对该类患儿行ERCP下EST可缩短胰胆管共同通道，报道ERCP治疗PBM患儿有效率达82.4%,长期随访发现胰腺炎复发率例PBM患儿(5例为胆管汇入胰管，1例为胰管汇入胆管),其中1例合并胆总管结石，2例合并有胆总管囊肿。4例表现为梗阻性黄疸，3例经过例分别表现为急性胰腺炎和复发性胰腺炎的PBM患儿,经过EST和/或支SOD是由于Oddi括约肌功能或解剖学异常引起胆汁或胰液流出减少,从临床上可采用ERCP通过对壶腹括约肌测压以诊断SOD,还能同时行内镜下治疗[34]。Guelrud等[35]报道了9例因SOD有腹痛及胰腺炎发作的患儿，于ERCP下行括约肌测压和括约肌切开术。术后随访8例患儿临床2儿童胰腺疾病行ERCP治疗术后并发症黏膜出血穿孔等。儿童ERCP术后并发症发生率与成人类似为5%~10%,早期并发症(<30d)包括PEP(4.7%)、感染(0.8%)、出血(0.6%)等[36];Rosen等[37]对215例儿童ERCP队列的研究表明,男童较女童的术后出血风险高。PEP是儿童ERCP术后最常见并发症，与胰管内注射造影剂、例患儿，共行68次ERCP,其中包括诊断性ERCP6次，治疗性ERCP62次。结果显示，总体并发症发生率为11.8%(8/68),均见于治疗性ERCP患者。7例表现为PEP,均为轻症。1例有术后发热，经过保守治疗后短等为PEP的危险因素。然而Choudhary等[40]的研究结果表明，预防性胰管支架置入可有效降低轻、重度PEP的发生率，对重度PEP无显著疗3儿童ERCP局限性与展望ERCP很关键[43]。有研究[44]建议应对9岁以下儿童采用全身麻醉，对ERCP操作技术。欧洲消化内镜学会指出，儿童ERCP操作医师需要每年笔者所在的南京大学医学院附属鼓楼医院消化内镜中心自2012年11月至2022年9月,已累计诊治71例因胰腺疾病行ERCP的患儿,共行123次ERCP。其中，3