镇痛药教学讲解课件

疼痛的分类急性痛（锐痛）尖锐而定位清楚的刺痛，刺激时立即发生，撤除后立即消失慢性痛（钝痛）强烈而定位模糊的烧灼痛，发生较慢，持续时间较长1与疼痛传导有关的神经递质和调质神经肽类P物质(SP)、神经激肽(NKA、NKB)经典递质类Glu、GABA、5-HT、NA、腺嘌呤阿片肽类亮氨酸脑啡肽、甲硫氨酸脑啡肽、β-内啡肽、强啡肽、内吗啡肽等2缓解疼痛的药物对某些特殊疼痛状态有效的药物麻醉药解热镇痛抗炎药镇痛药（成瘾性镇痛药，麻醉性镇痛药）阿片受体激动药阿片受体部分激动药和激动-拮抗药其他镇痛药3阿片受体激动药阿片（opium）菲类：吗啡（morphine）1803

可待因（codeine）1832异喹啉类：罂粟碱1848

（松弛平滑肌，舒张血管）Morpheus4吗啡（morphine）【药动学】口服易吸收，常注射给药分布全身，仅少量通过血脑屏障，可通过胎盘肝脏代谢，产物吗啡-6-葡萄糖醛酸，活性强于吗啡肾排泄，少量经乳汁排泄5药理作用中枢神经系统作用

镇痛作用强大，慢性钝痛>急性锐痛，不影响意识和其他感觉激动脊髓胶质区、丘脑内侧、脑室及导水管周围灰质的阿片受体镇静、致欣快作用改善不良情绪反应，提高疼痛耐受力激动边缘系统和蓝斑核的阿片受体抑制呼吸降低呼吸中枢对CO2张力的敏感性，抑制脑桥呼吸调节中枢6药理作用中枢神经系统作用

镇咳抑制延髓咳嗽中枢激动延脑孤束核阿片受体缩瞳兴奋支配瞳孔的副交感神经其他中枢作用体温：改变体温调定点，↓→↑催吐：兴奋CTZ内分泌：抑制促性腺激素释放激素、促肾上腺皮质激素释放激素的释放7药理作用平滑肌胃肠，Oddi括约肌，子宫，膀胱括约肌，支气管心血管系统扩张血管，降低外周阻力增加脑血流量，升高颅内压（呼吸抑制→CO2蓄积→脑血管扩张和阻力降低）抑制免疫系统抑制淋巴细胞增殖，减少细胞因子分泌，减弱NK细胞的细胞毒作用，抑制HIV蛋白诱导的免疫反应提高胃窦部及十二指肠上部的肌张力增加小肠及大肠的平滑肌张力增加回盲瓣及肛门括约肌张力抑制消化液分泌中枢抑制作用便秘促进组胺释放激动孤束核阿片受体，降低中枢交感张力8作用机制阿片受体受体亚型：µ,δ,κ；,ε？内源性配基或阿片样活性物质作用机制阿片肽-阿片受体共同组成机体的抗痛系统☞抑制源自脊髓背角的痛觉上行传入通路☞激活源自中脑的痛觉下行控制环路（增加中枢下行一抑制系统对脊髓背角感觉神经元的抑制作用）9阿片受体分布及功能部位功能丘脑内侧、脊髓胶质区、脑室、导水管周围灰质边缘系统及蓝斑核延脑孤束核脑干极后区、迷走神经背核疼痛刺激传入、痛觉整合及感受情绪及精神活动呼吸、咳嗽胃肠活动10各亚型受体激动后的效应11内源性阿片样活性物质脑啡肽甲硫氨酸脑啡肽，亮氨酸脑啡肽内啡肽，强啡肽β-内啡肽，强啡肽A和B，内吗啡肽I和II吗啡，可待因（哺乳动物肝脏）12作用机制痛觉传入神经末梢脊髓感觉神经突触脑啡肽神经肽谷氨酸脑啡肽受体神经肽受体谷氨酸受体钙通道钾通道Ca2+K+13临床应用镇痛

其他镇痛药无效的各种剧痛心肌梗死和心绞痛（血压正常）胆绞痛和肾绞痛心源性哮喘辅助治疗

伴休克、昏迷、严重肺部疾患或痰液过多时禁用止泻

急慢性消耗性腹泻镇痛镇静扩血管1415不良反应一般不良反应耐受性及依赖性急性中毒症状：昏迷，针尖样瞳孔，深度呼吸抑制，血压剧降抢救：人工呼吸、吸氧、纳洛酮禁忌证分娩止痛，哺乳妇女、新生儿、支气管哮喘、肺心病和颅脑外伤者16耐受性及依赖性产生机制阿片受体内源性阿片肽维持和调节痛阈吗啡戒断症状：兴奋、失眠、流泪、流涕、出汗、震颤、呕吐、腹泻、甚至虚脱、意识丧失等NA能神经元功能增强戒断症状蓝斑核阿片受体NA受体内源性阿片肽外源性吗啡-可乐定×17毒品及危害18麻醉药品的管理和使用国际三大公约《1961年麻醉品单一公约》《1971年精神药物公约》《1988年联合国禁止非法贩运麻醉药品和精神药物公约》国内三大法规《中华人民共和国药品管理法（2003）》《麻醉药品管理办法（1987）》《精神药品管理办法（1988）》19可待因(codeine)经肝脏代谢，脱甲基形成吗啡（10%）镇痛作用约为吗啡的1/10～1/12镇咳作用为吗啡的1/4欣快和成瘾性较吗啡低，无明显镇静作用主要用于剧烈干咳和中度疼痛镇痛20人工合成镇痛药哌替啶（pethidine）体内过程口服易吸收，常注射给药在肝脏代谢为哌替啶酸及去甲哌替啶可通过胎盘屏障，也有少量经乳腺排出21药理作用

中枢作用

镇痛：弱，维时短镇静、抑制呼吸、致欣快：相当镇咳：弱缩瞳：无外周作用

胃肠道，子宫，心血管系统口服、肌注：降低外周阻力；扩张脑血管静注：心率加快（抗M胆碱受体作用）22临床应用镇痛

分娩止痛心源性哮喘麻醉前给药及人工冬眠

不良反应眩晕、出汗、口干、恶心呕吐、心悸、体位性低血压耐受性和成瘾性过量中毒：呼吸抑制、惊厥23美沙酮（methadone）口服有效，镇痛效价强度与吗啡相当，持续时间较长呼吸抑制、缩瞳、胃肠和胆道压力影响较吗啡弱耐受性和成瘾性产生较慢，戒断症状略轻各种剧痛，吗啡和海洛因的脱毒治疗禁用于分娩止痛（影响产程、呼吸抑制持续时间长）24芬太尼（fentanyl）短效、速效、强效应用麻醉辅助用药和静脉复合麻醉与氟哌利多合用于神经阻滞镇痛术急性手术后痛和慢性痛（硬膜外或蛛网膜下腔给药）不良反应成瘾性较弱，大剂量产生肌肉僵直及呼吸抑制25阿片受体部分激动药和激动-拮抗药喷他佐辛（pentazocine）激动κ受体，拮抗μ受体，非麻醉品剂量＞30mg时，呼吸抑制程度不随剂量增加而加重大剂量致烦躁、焦虑、幻觉等精神症状心血管作用：大剂量或静脉给药→BP↑、HR↑慢性疼痛26其他镇痛药

曲马朵

（tramadol）

激活µ受体，抑制5-HT、NA再摄取镇痛类似喷他佐辛，镇咳为可待因的1/2，呼吸抑制较弱，无明显心血管、胃肠道作用中、重度急慢性疼痛罗通定

镇静、安定、镇痛和中枢性肌肉松弛作用

阻断脑内多巴胺受体，促进脑啡肽和内啡肽的释放

慢性持续性钝痛27阿片受体拮抗药纳洛酮（naloxone）纳曲酮（naltrexone）对各型阿片受体均有竞争性拮抗作用阿片类药物急性中毒解除阿片类药物麻醉的术后呼吸抑制及其他中枢抑制症状阿片类药物成瘾者的鉴别诊断急性酒精中毒、休克、脊髓损伤、中风及脑外伤的救治研究疼痛与镇痛的工具药28恶性肿瘤所致疼痛的阶梯治疗

阶梯对象用药1轻度疼痛非甾体类解热镇痛抗炎药

2

中度疼痛解热镇痛抗炎药+弱效阿片类镇痛药（可待因，罗通定，曲马朵）

3

重度疼痛阿片类镇痛药（吗啡、哌替啶、芬太尼和美沙酮）

29theend30镇痛作用比较NSAIDs镇痛药镇痛作用强度中等强大剧痛-+内脏绞痛-+慢性钝痛++作用部位外周+中枢中枢镇痛机制抑制COX→PG↓激动阿片受体成瘾性-+31痛觉生理由伤害性刺激引起组织释放某些致痛物质，作用于神经末梢，产生痛觉传入冲动而致疼痛与疼痛传导有关的神经递质和调质神经肽类：P物质(SP)、神经激肽(NKA、NKB)经典递质类：Glu、GABA、5-HT、NA、腺嘌呤阿片肽类：亮氨酸脑啡肽