重症肺炎抗生素合理应用

例1，23岁男性，发热、咳嗽咯痰2天入院。R：30次/分，BP：80/60mmHg，HR：116次/分，胸片示双侧肺炎。青霉素+丁卡头孢哌酮/舒巴坦+妥布霉素头孢他定+克林霉素亚胺培南美罗培南头孢曲松+阿奇霉素克林霉素+丁卡莫西沙星9，其它...........当前第1页\共有51页\编于星期四\13点例2，男性，70岁。反复咳嗽、咯黄痰20余年，加重伴发热3天入院。有支扩史20余年。生命体征正常，胸部CT示支气管扩张伴感染。阿莫西林/舒巴坦+阿奇霉素头孢哌酮/舒巴坦+丁卡左氧氟沙星+氨曲南+阿奇霉素头孢西丁+阿奇霉素亚胺培南头孢曲松+阿奇霉素克林霉素+阿奇霉素莫西沙星+甲硝唑9,其它？当前第2页\共有51页\编于星期四\13点主要内容重症社区获得性肺炎（SCAP）的诊断SCAP严重性评估（CURB-65）根据临床情况推测可能的病原菌SCAP的综合治疗有关EBM证据和进展当前第3页\共有51页\编于星期四\13点肺炎的诊断标准1.

新近出现的咳嗽、咯痰，或原有呼吸道症状加重，

并出现脓性痰，可伴胸痛。2.

肺实变体征和（或）湿性罗音。3.

发热4.WBC>10×109/L或<4×109/L,伴或不伴核左移。5.

胸部X线检查显示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变，

伴或不伴胸腔积液。以上1-4项任何一项加第5项（初步考虑肺炎的诊断）当前第4页\共有51页\编于星期四\13点患者，男，55岁。发热、咳嗽、气促2周。3月前诊断为“糖尿病”。双肺（-）。血WBC及分类正常。2014年8月7日、11月9日CT11月9日8月7日当前第5页\共有51页\编于星期四\13点肺部影像学分析（CAVITY）肺部病灶主要有以下几类疾病：

感染性（I）肿瘤相关性（C）自身免疫相关性（A）血管性（V）外伤相关（T）先天性（Y）六大类（CAVITY）当前第6页\共有51页\编于星期四\13点从影像学分析，首先考虑感染相关

符合肺炎诊断标准：发热+呼吸道症状+影像学最可能的病原体是什么？当前第7页\共有51页\编于星期四\13点抗HIV（+）初步诊断：肺结核，AIDS，糖尿病，PCP？当前第8页\共有51页\编于星期四\13点肺炎的分类按照肺炎发生的地点分类（现已经普遍采用）：

社区获得性肺炎（CAP）

院内获得性肺炎（HAP）按照影像学特点分类

大叶性肺炎、小叶性肺炎、间质性肺炎按照病原学分类链球菌肺炎、G－

杆菌肺炎等当前第9页\共有51页\编于星期四\13点重症社区获得性肺炎的病理生理特点SCAP是一个进展性疾病，从局部炎症到系统性全身炎症.导致一系列感染相关的并进行性发展的并发症：败血症、脓毒血症、感染性休克和多器官功能障碍促炎介质和抗炎介质相互作用，从而导致凝血功能亢进、纤溶功能受损及DIC。当前第10页\共有51页\编于星期四\13点SCAP临床判断标准年龄>65岁，存在下列情形之一者，常提示重症肺炎：

意识障碍

呼吸频率>30次/min；PaO2<60mmHg、

PaO2/FiO2<300，需行机械通气治疗；

血压低于90/60mmHg

胸片显示双侧或多肺叶受累，或入院48小时内病变扩大≥50%；

尿量<20ml/h，或<80ml/4h，或急性肾功衰当前第11页\共有51页\编于星期四\13点肺炎严重性评价

CURB-65

是常用的肺炎严重程度评分标准.当前第12页\共有51页\编于星期四\13点CURB-65最常用意识改变（Confusion，C），血尿素氮>7mmol／L（Urea，U），呼吸频率>30次／分（Respiratoryrate，R)，血压(Bloodpressure，B)：收缩压<90mmHg或舒张压<60mmHg，年龄>65岁每符合一条为1分，总分从0分到5分。当前第13页\共有51页\编于星期四\13点CURB-65与30天死亡率的关系Multivariateanalysisof1068patients当前第14页\共有51页\编于星期四\13点CAP进入ICU的标准（2007年IDSA/ATS指南）主要标准：

1，需要有创机械通气2，感染性休克需要使用血管升压药物次要标准：

1.呼吸频率>30次/分。2.PaO2/FiO2≤250。3.多肺叶浸润，4.血尿素氮≥20mg/dl。5.白细胞减少：WBC<

4×109/L.

6.低血小板：PLT<100×109/L。7.低体温（核心温度<36°C）。8.低血压：收缩压<90mmHg,或者需要积极液体复苏。当前第15页\共有51页\编于星期四\13点SCAP细菌谱肺炎链球菌排在第一位流感嗜血杆菌金黄色葡萄球菌军团菌肠杆菌特别是大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌铜绿假单胞菌等当前第16页\共有51页\编于星期四\13点老年人病原菌的特点老年人或有基础疾病患者常见病原体为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、需氧革兰阴性杆菌、金黄色葡萄球菌、卡他莫拉菌等。年龄>65岁的老年患者，以及存在基础疾病及相关因素者常易致严重感染和混合感染当前第17页\共有51页\编于星期四\13点提示典型细菌或军团菌肺炎起病急骤出现脓毒性休克初始有上呼吸道疾病，随后病情急性加重（表明病毒感染合并细菌超感染）白细胞计数>15,000或≤4000，杆状比例升高密布的肺段或肺叶实变血清降钙素原≥0.25ug/L当前第18页\共有51页\编于星期四\13点提示非典型细菌性（支原体或衣原体）肺炎无典型的细菌性肺炎的感染因素家庭聚集性咳嗽持续>5天，无急性加重无痰白细胞计数正常或轻度升高血清降钙素原≤0.1ug/L当前第19页\共有51页\编于星期四\13点提示非细菌性（病毒性）肺炎无提示细菌性肺炎的感染因素有疾病接触史就诊时有上呼吸道症状斑片状肺部浸润影白细胞计数正常或轻度升高血清降钙素原≤0.1ug/L当前第20页\共有51页\编于星期四\13点提示流感病毒性肺炎无典型细菌性肺炎的感染因素所居住的社区发现流感病例突然出现流感样症状流感病毒检测阳性当前第21页\共有51页\编于星期四\13点舒普深+丁卡绿脓杆菌长住ICU，激素长期AB治疗，COPD,结构性肺病Mac/FQ±RFP军团菌高剂量激素糖肽类金葡菌昏迷，糖尿病，肾衰，头颅外伤克林或酶抑制剂（Amp/sub,Amo/cl)厌氧菌腹部外科，吸入“核心”抗生素“核心”病原体危险因素特定临床情况下可能的病原菌当前第22页\共有51页\编于星期四\13点CAP患者出现耐药菌感染的风险评估近期住院，居住在护理院，血液透析和进入ICUAliberti等认为：

90天内住院史、居住在护理院是耐药细菌感染肺炎独立的相关因素。当前第23页\共有51页\编于星期四\13点-10家日本医院进行了前瞻性研究-已确定携带耐CAP治疗药物的微生物的患者（CAP-DRP）-发现HCAP患者中有CAP-DRP的患者占26%，高于CAP患者（8.6%）-CAP和HCAP感染DRP的风险因素

CAP患者感染耐药病原体的危险因素当前第24页\共有51页\编于星期四\13点SCAP的临床管理策略脓毒症拯救指南（SCC），是SCAP管理策略。SCAP参考重症脓毒血症和感染性休克治疗指南实施临床管理当前第25页\共有51页\编于星期四\13点肺部感染是脓毒症最常见的来源当前第26页\共有51页\编于星期四\13点临床要点6h内复苏达标

（1C）开始晶体复苏和适当使用白蛋白（1B）当需要大量晶体来维持血压时加用白蛋白（1C）避免使用羟乙基淀粉（1C）当患者有灌注不足或者可疑的血容量减少，开始复苏使用晶体液≥30ml/kg（1C）液体管理持续到血容量不足改善（1C）当前第27页\共有51页\编于星期四\13点去甲肾上腺素作为血管升压素首选，保持平均血压在65mmHg（1B）需要其他药物来维持血压时使用肾上腺素（2B）多巴胺只用于绝对或者相对心动过缓患者，其余情况不建议使用多巴胺（2C）在出现心肌收缩功能下降时可联用多巴酚丁胺（1C）足够血容量和平均动脉压时仍有持续的灌注不足,可联用多巴酚丁胺（1C）去甲肾上腺素优先于多巴胺当前第28页\共有51页\编于星期四\13点氢化可的松的使用如果足够的液体复苏和血管加压治疗能够维持血液动力学稳定,避免静脉使用皮质醇。使用氢化可的松，应200mg/天。低剂量使用激素能够减少肺炎的严重反应和改善疾病进展当前第29页\共有51页\编于星期四\13点关于ARDS对ARDS，如果组织灌注达标时，应使用控制性液体复苏（1C）如果无ARDS，尽量避免使用神经肌肉阻滞药（1C）在严重的ARDS患者中，早期短期<48h使用神经肌肉阻滞药（2C）当前第30页\共有51页\编于星期四\13点一般支持治疗控制血糖，连续两次血糖≥10mmol/l

，使用胰岛素，使目标血糖在10mol/L以下。(1A)预防深静脉血栓(1B)预防应急性溃疡导致上消化道出血。（1B）在患者出现组织低灌注，急性出血时，需要输血使HB维持在7-9g/dl当前第31页\共有51页\编于星期四\13点抗感染治疗当前第32页\共有51页\编于星期四\13点重症感染患者治疗策略：降阶梯治疗起始经验性广谱治疗12定向窄谱治疗获得可靠的细菌培养和药敏结果后，及时换用有针对性的窄谱抗菌药物降阶梯治疗可降低抗菌药物的过量使用，减少耐药的发生根据微生物培养结果从广谱治疗转向窄谱治疗包括治疗适当和治疗充分两个方面为达到充分治疗的目的不仅需要使用正确的抗生素，而且需要合理的剂量、疗程、给药途径，感染部分较高的穿透力，必要时可联合治疗当前第33页\共有51页\编于星期四\13点SCAP抗感染治疗必须区分有无绿脓杆菌感染危险因素绿脓杆菌感染危险因素：

长期使用广谱抗生素

结构性肺病（如支气管扩张、严重COPD）

反复急性加重的COPD

使用激素治疗

营养不良

HIV和其它免疫抑制患者当前第34页\共有51页\编于星期四\13点无铜绿假单胞菌感染风险的SCAP无抗铜绿假单胞菌活性的三代头孢+大环内酯类类抗生素

（如头孢曲松/噻肟+阿奇霉素）无抗铜绿假单胞菌的三代头孢+左氧氟沙星单用莫西沙星危及生命的SCAP：亚胺培南+阿奇霉素（左氧）当前第35页\共有51页\编于星期四\13点舒普深等+左氧氟沙星（环丙沙星）舒普深等+阿奇霉素（+）丁卡（妥布）危及生命的SCAP：美罗培南/亚胺培南+左氧有铜绿假单胞菌感染风险的SCAP当前第36页\共有51页\编于星期四\13点金黄色葡萄球菌引起的重症肺炎肺部出现进行性空洞和多器官功能衰竭，推荐联合抗感染治疗以覆盖金葡抗生素：利奈唑胺，SMZ，克林霉素，利福平等当前第37页\共有51页\编于星期四\13点中国CAP指南推荐（2006）当前第38页\共有51页\编于星期四\13点英国2009年成人CAP管理指南推荐意见当前第39页\共有51页\编于星期四\13点关于碳青霉烯美罗培南亚胺培南当前第40页\共有51页\编于星期四\13点亚胺培南和美罗培南的抗菌活性比较当前第41页\共有51页\编于星期四\13点亚胺培南与美罗培南的选择亚胺培南与美罗培南抗菌谱相似抗G+球菌及不动杆菌宜选亚胺培南抗G-杆菌（尤其绿脓杆菌）宜选美罗培南抗厌氧菌二者活性相似。PK/PD特性亚胺培南略优于美罗培南。当前第42页\共有51页\编于星期四\13点药效学比较:

亚胺培南与美罗培南

计算亚胺培南和美罗培南高于MIC（4g/mL和1g/mL）的时间百分比*用药方案 时间百分比（T＞MIC）

4g/mL

1g/mL

亚胺培南500mgq6h 45%

78%美罗培南1gmq8h

46%

71%（举例：绿脓杆菌肺炎球菌）MoutonJWetal.ClinPharmacokinet2000;39:185-201.当前第43页\共有51页\编于星期四\13点碳青霉烯推荐用法美罗培南，q6-q8h，一次点滴达

3h亚胺培南，0.5-1.0，q6-q8h，一次点滴达

2h当前第44页\共有51页\编于星期四\13点碳青霉烯临床评价亚胺培南治疗G-杆菌释放内毒素最低中枢神经系统不良反应在临床观察中二者并无明显差异美罗培南批准用于中枢神经系统感染临床总体疗效二药基本相似，但有的观察表明亚胺培南改善症状快，略优于美罗培南当前第45页\共有51页\编于星期四\13点对耐药菌（院内获得性感染）研究显示，亚胺培南大剂量(1g)给药能获得更高的血药浓度和T>MIC时间；亚胺培南(1gq8h)治疗MDR致病菌感染获得40%T>MIC值的累积反应率/目标达成率均>90%，可作为MDR致病菌感染的给药方案权威指南/专家共识均推荐大剂量亚胺培南治疗MDR致病菌感染产ESBL肠杆菌：亚胺培南1gq8h铜绿假单胞菌：亚胺培南1gq6h-8h鲍曼不动杆菌：亚胺培南1gq6h-8h当前第46页\共有51页\编于星期四\13点抗病毒治疗2009年H1N1流行病中，研究流行性感冒合并肺炎的患者中，2天之内抗病毒治疗减少机械通气H1N1患者的死亡率神经氨酸苷酶抑制剂如：奥司他韦或