麻醉解剖学插管应用解剖

麻醉解剖学第五章☆气管插管通道☆应用解剖当前第1页\共有62页\编于星期五\14点气管插管应用非常普遍气管插管麻醉管理的手段之一气道梗阻，呼吸困难的治疗及复苏处理双腔支气管插管还可以应用于：大咯血急救、单侧肺功能测定、单侧冲洗治疗因此，熟悉气管插管通路解剖知识具有重要的临床意义当前第2页\共有62页\编于星期五\14点气管插管径路口腔or鼻——咽——喉——气管——支气管——肺当前第3页\共有62页\编于星期五\14点气管插管径路图当前第4页\共有62页\编于星期五\14点气管插管经口、鼻、咽的解剖一、口腔oralcavity二、鼻nose三、咽pharynx当前第5页\共有62页\编于星期五\14点一、口腔oralcavity以上下牙弓分为口腔前庭和固有口腔（一）口腔前庭：腮腺乳头：平对上颌第二磨牙的颊粘膜，腮腺管的开口。面神经麻痹或面部瘢痕等常使张口受限，影响麻醉喉镜置入。当前第6页\共有62页\编于星期五\14点（二）固有口腔境界：上下牙弓内1、腭palate2、舌tongue3、牙teeth当前第7页\共有62页\编于星期五\14点腭palate硬腭：（上颌骨腭突+腭骨水平板）+粘膜1、粘膜致密，伸展度小，感染时剧痛，肿胀不明显。2、在硬、软腭交界处，有较大的血管、神经经过。软腭：1、组织疏松，炎症、创伤时易水肿。2、悬雍垂、腭舌弓、腭咽弓、扁桃体、淋巴组织。机体免疫反应的第一道防线。咽峡：腭帆后缘+腭舌弓（2）+舌根，是经口插管要经过的第一个狭窄。当前第8页\共有62页\编于星期五\14点（二）固有口腔形态舌下粘膜结构舌扁桃体舌肌舌：婴儿舌体肥大，麻醉时，舌体易阻塞咽部，必须使头后仰，托起下颌略张口，使舌体离开咽部，使用口咽通气道。当前第9页\共有62页\编于星期五\14点（二）固有口腔牙：气管内异物1、牙齿是否有松动，假牙，坏牙，儿童换牙。乳牙3~6岁，恒牙＞6岁，迟牙（智齿）2、用喉镜不应以镜柄为杠杆向操作者自身方向用力，这样有将病人上切牙抵落的危险。当前第10页\共有62页\编于星期五\14点※口腔插管时注意事项检查张口是否困难，如面部瘢痕，面神经麻痹牙齿是否有松动，假牙，坏牙，儿童换牙，否则可造成气管异物动作勿粗暴，避免唇舌损伤婴儿舌体相对肥大，必须使头后仰，托起下颌，使用口咽通气管看清咽峡

当前第11页\共有62页\编于星期五\14点二、鼻鼻中隔

nasalseptum多数偏左两个鼻腔当前第12页\共有62页\编于星期五\14点二、鼻（一）外鼻鼻根鼻背鼻尖当前第13页\共有62页\编于星期五\14点（二）鼻腔成人鼻孔至鼻后孔的距离相当于鼻翼至耳垂的长度，成人12~14cm.1、鼻前庭鼻阈(limennasi)：1、皮肤和粘膜交界，也是鼻前庭和固有鼻腔的分界。2、疖肿好发部位，疼痛较为剧烈。3、鼻前庭可容纳周长30~32mm气管导管插入。鼻前庭疖肿当前第14页\共有62页\编于星期五\14点2.固有鼻腔propernasalcavity鼻中隔：由鼻中隔软骨、筛骨正中板及犁骨组成，多数偏左。当前第15页\共有62页\编于星期五\14点2.固有鼻腔propernasalcavity粘膜分部：嗅部、呼吸部鼻前庭和固有鼻腔之间夹角112.30°，固有鼻腔与鼻咽之间夹角106.90°。当前第16页\共有62页\编于星期五\14点上中下鼻甲（道）鼻旁窦开口鼻泪管开口蝶筛隐窝（蝶窦开口）当前第17页\共有62页\编于星期五\14点上中下鼻甲（道）

当前第18页\共有62页\编于星期五\14点（三）鼻旁窦paranasalsinuses上颌窦筛窦：前，中组额窦以上三组开口于中鼻道蝶窦：蝶筛隐窝筛窦：后组-上鼻道鼻咽管：下鼻道当前第19页\共有62页\编于星期五\14点（四）鼻腔的血供眼动脉：分布鼻腔上部筛前动脉，筛后动脉上颌动脉：分部鼻腔下部蝶腭动脉：鼻外侧动脉，鼻后中隔动脉腭降动脉：腭大动脉（入切牙孔）当前第20页\共有62页\编于星期五\14点※易出血区（little区）位置：鼻中隔前下部血管：由鼻腭、筛前、上唇及腭大动脉支密切吻合形成毛细血管网此处粘膜较薄，血管表浅、粘膜与软骨膜相接紧密，血管破裂后不易收缩。约90%的鼻衄发生于此，插管时要注意，如不慎损伤此区，易引起大量出血，导致插管困难和误吸。

当前第21页\共有62页\编于星期五\14点（五）鼻腔的神经支配嗅神经：嗅觉分布于嗅区，上鼻甲水平以上，面积2cm²三叉神经:普通感觉眼神经的鼻睫神经上颌神经分支手术中刺激鼻粘膜三叉神经末梢，可引起反射性心动过缓，血压下降。当前第22页\共有62页\编于星期五\14点※鼻咽插管鼻部注意事项选择哪一侧，一般选右侧易出血区（little区）两个夹角:鼻前庭和固有鼻腔之间112.3°固有鼻腔与鼻咽之间106.9°动作勿粗暴，否则损伤粘膜引起上颌窦炎，可先滴血管收缩药注意插管的深度，从鼻孔-鼻后孔12-14cm,否则可引起咽后水肿当前第23页\共有62页\编于星期五\14点三、咽pharynx位置：颈椎前上起颅顶下至第6颈椎下缘平面全长约13cm分为鼻咽、口咽和喉咽三部分当前第24页\共有62页\编于星期五\14点鼻咽nasopharynx咽鼓管咽口咽鼓管圆枕咽隐窝：鼻咽癌好发部位咽鼓管圆枕和咽隐窝是咽鼓管插入的标志咽扁桃体：婴幼儿发达，6~10岁退化，过度增生，可阻碍呼吸道通畅。当前第25页\共有62页\编于星期五\14点咽当前第26页\共有62页\编于星期五\14点口咽oropharynx扁桃体窝腭扁桃体：感觉神经纤维来自三方面：1、经咽丛来的舌咽神经2、上颌神经的腭小神经3、下颌神经的舌神经分支腭扁桃体浸润麻醉较神经干阻滞麻醉实用。咽淋巴环：咽扁桃体，双侧咽鼓管扁桃体，舌扁桃体共同围成。具有重要防御功能。当前第27页\共有62页\编于星期五\14点喉咽laryngopharynx梨状隐窝：插管不当，易误入此处喉上神经内支：梨状隐窝粘膜下经过，麻药涂抹至梨状隐窝表面，可产生声带以上喉的局部麻醉，在喉镜和支气管镜检查时常作为辅助麻醉。两个弯曲：鼻腔和咽之间凸向后咽和喉之间凸向前当前第28页\共有62页\编于星期五\14点喉咽1当前第29页\共有62页\编于星期五\14点喉咽2当前第30页\共有62页\编于星期五\14点当前第31页\共有62页\编于星期五\14点※鼻咽插管咽部注意事项咽鼓管圆枕婴儿咽扁桃体增生，6-10退化喉上神经内支插管不当误入梨状隐窝两个弯曲当前第32页\共有62页\编于星期五\14点喉larynx1.位置--颈前部中份--平对C3～62.上、下界上界：会厌上缘下界：环状软骨下缘3.功能既是呼吸管道又是发音器官当前第33页\共有62页\编于星期五\14点喉larynx4.喉的毗邻前面--由舌骨下肌群覆盖后方--与咽相贴两侧--颈部的血管、神经--甲状腺侧叶当前第34页\共有62页\编于星期五\14点喉的软骨当前第35页\共有62页\编于星期五\14点甲状软骨喉所有软骨最大的一块，组成喉的前、外侧壁，有两个对称四边形软骨板构成。两软骨板前缘于正中线上约以直角相连形成前角，前角上端向前突出称喉结。体表可摸到，成年男性突出明显。两板后缘游离，向上向下各形成一突起叫上角和下角。下角与环状软骨形成关节。当前第36页\共有62页\编于星期五\14点环状软骨喉与气管唯一完整的环形软骨是喉的支架的基础，对支持喉腔通畅，保持呼吸十分重要。外伤缺损，致气道狭窄前部：较窄，称环状软骨弓后部：较宽阔，称环状软骨板当前第37页\共有62页\编于星期五\14点会厌软骨扁平如叶状，上缘游离呈弧状，茎在下端，附着于甲状软骨前角的内面。分舌面和喉面，舌面组织疏松感染易肿胀舌会厌正中襞：置入弯喉镜片时，其镜片前缘必须正抵此处，使皱襞中的舌骨会厌韧带紧张，才能使会厌翘起，紧贴喉镜片，显露声门。婴儿与儿童会厌呈卷叶状，并向前隆起似“Ω”或“∧”形，成年后多近于平坦，质较硬，在声门上方以45°角向后突出，必须用直喉镜片将会厌挑起才能看到声门。当前第38页\共有62页\编于星期五\14点杓状软骨位于环状软骨板后上缘，三角锥形，左右各一顶尖向后内方倾斜，其底部和环状软骨形成环杓关节在关节面上的滑动和旋转可使声带张开或闭合。底的前角称声带突，声带后端附着于此。底外侧角为肌突，是环杓侧肌和环杓后肌附着之处，司声门的开放和关闭。当前第39页\共有62页\编于星期五\14点喉的韧带甲状舌骨膜：喉上神经内支喉上血管穿过环甲韧带：为环甲膜的增厚部分，易于体表触知，可在此作环甲膜穿刺，用于气管内注药和作紧急通气。当前第40页\共有62页\编于星期五\14点喉的韧带弹性圆锥①形态--是圆锥形的弹性纤维膜②附着前：甲状软骨前角后面下：环状软骨上缘后：杓状软骨声带突③声韧带vocallig.--为弹性圆锥游离增厚上缘--连于甲状软骨前角后面与声带突之间--声韧带连同声带肌及粘膜称声带Vocalfold当前第41页\共有62页\编于星期五\14点喉的韧带方形膜位置会厌软骨侧缘甲状软骨前角后面与杓状软骨前内缘间呈斜方形其下缘游离称前庭韧带Vestibularligament当前第42页\共有62页\编于星期五\14点环甲正中韧带急性喉阻塞来不及作气管切开，可在此处进行穿刺或切开以解除窒息。当前第43页\共有62页\编于星期五\14点喉的关节环甲关节：甲状软骨前倾时，甲状软骨前角和杓状软骨距离加大，使声带紧张，两者距离缩小，声带松弛。环杓关节：杓状软骨可作前、后、内、外方向的滑动和作内旋、外旋的旋转。置入喉镜过深或气管内导管的过度压迫，都可压迫杓状软骨引起脱位。当前第44页\共有62页\编于星期五\14点喉肌1.属于骨骼肌。2.按位置分为喉内肌、喉外肌两群。3.按功能分为两类一类紧张或松弛声带；一类开大或缩小声门裂（或喉口）。当前第45页\共有62页\编于星期五\14点喉的连接1当前第46页\共有62页\编于星期五\14点喉的连接2当前第47页\共有62页\编于星期五\14点喉腔laryngealcavity喉口：由会厌上缘，杓会厌襞和杓间切迹围成两对粘膜皱襞位于喉腔中部侧壁呈矢状位上一对称前庭襞Vestibularfold--由前庭韧带被覆粘膜构成下一对称声襞Vocalfold--由声韧带被覆粘膜构成

当前第48页\共有62页\编于星期五\14点喉腔laryngealcavity（1）前庭裂Rimavestibuli--位于两侧前庭襞之间，比声门裂宽喉腔冠状切面当前第49页\共有62页\编于星期五\14点喉腔laryngealcavity（2）声门裂Fissureofglottis（声门Glottis）位置--喉腔中部，两侧声襞与杓状软骨基底部之间分部膜间部：为前2/3，位于两侧声襞之间软骨间部：为后1/3，位于两侧杓状软骨基底部之间特点*是喉腔最狭窄的部分*小儿喉腔呈漏斗状，最狭窄的部分在声门裂下方环状软骨水平

当前第50页\共有62页\编于星期五\14点喉腔分部①喉前庭laryngeal

vestibule喉口-前庭裂之间②喉中间腔intermedialcavityoflarynx前庭裂-声门裂之间喉室ventricleoflarynx③声门下腔infraglotticcavity声门裂与环状软骨下缘间婴幼儿粘膜下组织疏松，炎症时易水肿至喉梗塞当前第51页\共有62页\编于星期五\14点喉腔当前第52页\共有62页\编于星期五\14点支气管镜下当前第53页\共有62页\编于星期五\14点喉的血管、神经和淋巴动脉：1、喉上动脉和环甲动脉2、喉下动脉静脉神经：喉上神经、喉返神经淋巴当前第54页\共有62页\编于星期五\14点喉上神经自迷走神经发出外支供给环甲肌内支穿甲状舌骨膜进入喉内，管理声带以上包括会厌喉面的感觉，故用直喉镜挑起会厌压迫其喉面易诱发喉痉挛和咳嗽。会厌舌面粘膜由舌咽神经舌支支配，故使用弯喉镜片插入会厌谷刺激会厌舌面时，不易引起喉痉挛及咳嗽。当前第55页\共有62页\编于星期五\14点喉上神经阻滞术用途：喉上神经痛病人穿刺点：颈动脉内侧，摸到舌骨大角尖端，在其下缘穿刺方法：针尖向前，内，下方推进1cm，达舌骨大角间隙中点，喉上神经进口处当前第56页\共有62页\编于星期五\14点