重症患者营养支持

重症患者营养支持当前第1页\共有39页\编于星期四\13点营养不良组织生长感染控制器官功能修复机体复原危重病人的营养不良----发生率高三不：不愿进食不能进食进食不消化吸收分解代谢旺盛能量消耗多营养物质代谢障碍营养不耐受需要增多摄入减少代谢紊乱当前第2页\共有39页\编于星期四\13点营养不良

消瘦，伤口不愈吻合口瘘，术后并发症增加内脏蛋白减少，器官功能下降免疫下降，感染增多

营养支持免疫力提高,并发症减少器官功能改善,死亡率降低疾病恢复加快危重病人的营养支持----举足轻重当前第3页\共有39页\编于星期四\13点危重患者的营养支持

—难点多多1.糖代谢障碍：应激性高血糖2.脂肪代谢障碍：必需脂肪酸缺乏3.蛋白质代谢紊乱：高分解，低蛋白、低支链氨基酸、低谷氨酰胺4.热卡消耗多但营养不耐受5.需要肠内营养但肠道功能不全6.器官功能障碍当前第4页\共有39页\编于星期四\13点

糖生成

速度:5mg/kg/min(正常时2mg/kg/min)

糖利用

速度受限，4-6mg/kg/min(小于10%GS300ml)

无效循环:2-3倍于正常血糖浓度增加难点1：应激性高血糖当前第5页\共有39页\编于星期四\13点高血糖是一强致炎的介质胰岛素有抑炎的作用可降低细胞内NF-kB，NF-kB与TNFα

IL-1IL-6IL-8COX2的产生有关

当前第6页\共有39页\编于星期四\13点对策：强化胰岛素安全有效控制血糖1.减少外源性葡萄糖输入总量<200g/day

增加脂肪供能比例（7：36：4）

2.减慢外源性葡萄糖输入速度<4mg/kg/min3.使用外源性胰岛素

4.监测血糖Q1h-6h5.尽可能利用肠内营养

6.使用糖尿病配方：含果糖、缓释淀粉，如瑞代、益力佳SR血糖控制靶值6-10mmol/L当前第7页\共有39页\编于星期四\13点

脂肪动员增加，氧化增加，动员氧化→血脂增加氧化增加→脂肪需要增加，必需脂肪酸缺乏，脂蛋白减少

70%游离脂肪酸在肝脏形成甘油三酯→脂肪肝，甘油三酯、胆固醇依靠极低密度脂蛋白及低密度脂蛋白将其转出肝外，低于正常对机体不利肠道脂肪消化吸收障碍，耐受差难点2：脂肪代谢障碍当前第8页\共有39页\编于星期四\13点

补充脂肪乳，同时加强监测

LCT/MCT替代LCT：肠外制剂如力能、力保肪宁

MCT血浆廓清快，对肝功能影响小，对免疫有利，对呼吸有利但3种必需脂肪酸（亚麻酸、亚油酸及花生四烯酸）均为长链脂肪酸，缺乏将影响脂蛋白合成，所以使用LCT/MCT

补充Omega-3脂肪酸：肠外制剂（尤文）、肠内制剂（瑞能、Oxepa）

Omega-3脂肪酸为亚麻酸,有助改善免疫，对SIRS有利，对ARDS有利

Omega-6脂肪酸为亚油酸及花生四烯酸，为必需脂肪酸，但加重危重患者的SIRS

特殊肠内营养制剂：含肉毒碱，如佳维体对策：加强监测，调整脂肪组分当前第9页\共有39页\编于星期四\13点

应激蛋白合成增加,白蛋白合成减少高分解代谢→低蛋白血症毛细血管通透性增加→蛋白渗漏→低蛋白血症低支链氨基酸血症，低谷氨酰胺血症难点3：蛋白质代谢障碍当前第10页\共有39页\编于星期四\13点

非蛋白热卡的补充补充足量氨基酸，

补充支链氨基酸纠正低支链氨基酸血症补充谷氨酰胺纠正低谷氨酰胺血症：如力肽采用部分消化肠内营养制剂，促进氨基酸消化吸收对策：补充足量氨基酸及减少氨基酸分解当前第11页\共有39页\编于星期四\13点营养经肠道消化吸收,自控需要，且营养素更全面，减少代谢并发症增加门脉血流，改善腹腔脏器灌注促进胃肠道激素释放，增加胆囊收缩，减少肝胆并发症维护肠道粘膜机械、免疫、生物及化学屏障，减少感染发生率费用较肠外营养低难点4：肠内营养困难当前第12页\共有39页\编于星期四\13点肠外营养在ICU的地位

肠外营养：

不能进行肠内营养的病人,实行肠外营养肠内外营养：单独肠内营养无法满足需要时加用肠外营养静脉补液：营养良好，7-10天内能恢复正常饮食的病人，补液即可危重病人营养支持指导意见中华医学会危重病分会2006年5月当前第13页\共有39页\编于星期四\13点肠道功能不全

胃肠道供血不足：胃肠道动力障碍返流与误吸消化吸收障碍

腹胀与腹泻肠道屏障功能破坏广谱抗生素使用菌群失调，肠道生物屏障破坏制酸剂使用胃酸减少，肠道化学屏障破坏肠外营养肠道粘膜萎缩，肠道机械屏障破坏当前第14页\共有39页\编于星期四\13点对策：多方呵护

尽可能肠道营养，尽早肠道营养，减少肠道废置时间监测胃潴留情况及肠道耐受程度，并抬高床头、控制营养液速度、温度和浓度、加用胃肠动力药，必要时空肠置管加用微生态制剂：益生菌、益生素或益生元加用谷氨酰胺：力肽、安凯舒加用消化酶：如胃蛋白酶、胰酶减少对胃肠功能干扰的药物：广谱抗生素、制酸剂、血管活性药物

选择合适营养制剂，必要时采用易消化配方：

整蛋白部分消化无脂或少脂或改变脂肪组分无脂无蛋白当前第15页\共有39页\编于星期四\13点努力减少肠道营养并发症抬高床头30-45C，减少吸入性肺炎的发生加用胃动力药胃复安（10mgQID）或吗叮啉(10-20mg/d)使用空肠营养管或胃减压空肠营养管代替胃管控制营养液速度、浓度、温度并观察耐受程度当前第16页\共有39页\编于星期四\13点肿瘤：瑞能

（-6/-3

2.5:1）烧伤、心衰：瑞高

（能量密度1.5kcal/ml，热氮比100:1，43%MCT，谷氨酰胺1.44g%）肝病及应激：瑞先,瑞素

（35%MCT）瑞高(43%MCT）

安素、赫力广（20%MCT）

百普力（50%MCT）糖尿病：瑞代、益力佳（缓释淀粉和果糖）呼衰：益菲佳（糖脂比28：55）围术期：瑞素(不含膳食纤维）膳食纤维结肠营养:

瑞先、纽纤素、能全力（膳食纤维）

采用合适的营养制剂当前第17页\共有39页\编于星期四\13点黏膜深层:

双歧杆菌、厌氧乳酸杆菌（共生菌,专性厌氧菌）黏膜中层:

拟杆菌、消化链球菌、优杆菌黏膜表层:

需氧的大肠杆菌和肠球菌（外来菌，致病菌）生态营养：Econutrition益生菌(Probiotics)

（双歧杆菌乳酸杆菌）1.调整菌群失调2.粘着致病菌，防止致病菌侵入3.刺激黏膜屏障功能4.调整免疫功能

益生素(Prebiotics)

（膳食纤维、菊粉、低聚果糖等非淀粉多糖）

1.营养结肠黏膜

2.改变肠腔内环境，减少致病菌生长

3.有益正常菌群生长

4.调整免疫功能当前第18页\共有39页\编于星期四\13点空肠细针穿刺造口术EPJ选择合适肠内营养途径鼻空肠管鼻胃管鼻胃管，鼻空肠管胃造瘘，空肠造瘘经皮内窥镜留置胃管，空肠管当前第19页\共有39页\编于星期四\13点经胃营养:优点：简单、易行缺点：胃潴留返流,误吸原因：胃动力问题,十二指肠水肿、梗阻经空肠肠内营养:鼻空肠管,PEJ,PEGJ和空肠造口优点：病人耐受好，返流、误吸的发生率降低缺点：操作难度加大，消化液分泌减少当前第20页\共有39页\编于星期四\13点鼻胃管鼻空肠管胃减压空肠管当前第21页\共有39页\编于星期四\13点

采用持续泵注的方式

一次性推注重力滴注持续泵注当前第22页\共有39页\编于星期四\13点采集病史（药物、饮食、全身状况），排除肠梗阻，予对因治疗。查肠道菌群状况（球杆菌比例失调、真菌、难辨梭菌感染及其它），予对因治疗。查是否低钠、低钾、低蛋白血症，或肠道水肿，予对因治疗。给予通便（口服石蜡油、开塞露塞肛、药物灌肠）及胃肠减压，改变配方的量、速度、温度与浓度或更换配方。加用胰酶、胃蛋白酶。加用胃肠动力药（新斯的明、红霉素、VB1肌注、红霉素静脉滴注、莫沙比利）。加用西甲硅油。加用谷氨酰胺。加用益生素或益生元。试用生长抑素及生长激素。活动，针灸、理疗及中药（芒硝、麝香散、大承气汤、三黄片、大黄、行气通便贴）治疗原发病（抗感染、抗休克）腹胀的处理当前第23页\共有39页\编于星期四\13点肠内营养与肠外营养结合

—是重症患者的唯一选择

肠内营养：提供部分营养刺激肠道相关免疫功能改善腹腔脏器灌注及功能维护肠道的机械、生物、化学、免疫屏障减少静脉营养相关并发症抑制SIRS

肠外营养：肠道营养不足的补充当前第24页\共有39页\编于星期四\13点难点5：热卡消耗多但营养不耐受饥饿应激应激激素细胞因子氧自由基当前第25页\共有39页\编于星期四\13点---代谢支持放弃“静脉高营养”根据患者代谢特点,给予适量的热卡及适当的营养底物,以保护器官功能及维持细胞基本代谢为目的对策5：热卡消耗多但营养不耐受当前第26页\共有39页\编于星期四\13点

允许性低热卡:25kcal/kg.d;目标热卡：30-35kcal/kg.d代谢支持当前第27页\共有39页\编于星期四\13点三大能源物质六种无机盐多种微量元素

碳水化合物:葡萄糖、果糖、转化糖脂肪：LCT（英脱利匹特，力基）

LCT/MCT（力保肪宁，卡路、力能）

氨基酸：

平衡氨基酸

高支链氨基酸液（安平，肝安，，氨复命，绿支安）

必需氨基酸（肾安）

锌铜硒锰铁鉻碘钼钠钾氯钙磷镁两类维生素

水溶性维生素Ｖ-佳林水乐维他脂溶性维生素维他利匹特

施尼维他

含水溶及脂溶维生素选择合适制剂配制３升袋当前第28页\共有39页\编于星期四\13点中华医学会重症分会.危重病营养支持指导意见2006推荐

1.重症病人的营养支持应充分到考虑受损器官的耐受能力。（E级）

2.重症病人急性应激期营养支持应掌握“允许性低热卡”原则（20-25kcal/kg•day）。

3.在应激与代谢状态稳定后，能量供给量需要适当的增加（30-35kcal/kg•day）。（C级）代谢支持的实施当前第29页\共有39页\编于星期四\13点

肝功能不全肾功能不全心功能不全呼吸功能不全难点6：器官功能不全当前第30页\共有39页\编于星期四\13点碳水化合物代谢障碍

糖氧化供能减少、肝糖原储存障碍，糖异生增加

脂肪代谢障碍

脂肪吸收减少，必需脂肪酸缺乏

脂肪氧化，机体脂肪大量消耗

蛋白质代谢障碍：

低蛋白血症

氨基酸失衡,芳香簇氨基酸↑,而支链氨基酸

血氨增加肝功能不全营养支持的难点当前第31页\共有39页\编于星期四\13点高能量密度：利于减少腹水糖均速输入、少吃多餐MCT/LCT：利于吸收与代谢，支链氨基酸：利于肝性脑病，如安平监测血糖、血脂、血氨及肝功能肝功能不全患者的肠内营养支持当前第32页\共有39页\编于星期四\13点肾功能不全营养支持的难点

糖代谢：应激性高血糖

蛋白质代谢:蛋白高分解、氮排泄障碍和氮质血症

脂肪代谢:外源性脂肪廓清障碍和脂肪加重急性肾损害

水电解质代谢紊乱：三高（钾、磷、镁）三低（钠、氯、钙）两中毒（水、酸）

CRRT时营养物质的滤过：葡萄糖自由滤过入透析液，胰岛素在滤器吸附脂肪及脂溶性维生素不滤过氨基酸每日丢失15-20g

水溶性维生素丢失，微量元素不丢失当前第33页\共有39页\编于星期四\13点考虑原发病、肾衰及CRRT导致的改变肾功能不全营养支持的对策当前第34页\共有39页\编于星期四\13点1.热卡量：根据基础疾病状态而定在急性肾衰时给予过多热卡>40kcal/kg.d,不能改善氮平衡,相反导致高糖与高脂血症当前第35页\共有39页\编于星期四\13点2.碳水化合物：注意血糖的控制及胰岛素补充★