补液量计算演示文稿

补液量计算演示文稿当前第1页\共有88页\编于星期六\11点优选补液量计算当前第2页\共有88页\编于星期六\11点Goals(目标)Lessedema；较少的组织水肿Quickrestorationofgeneralandmicrocirculatoryhemodynamicswithbettertissueoxygenation。较快的恢复全身循环和微循环并伴有尽可能好的组织氧合当前第3页\共有88页\编于星期六\11点Goals(目标)围手术期液体治疗的目的保证全身的氧供(DO2)和氧耗(VO2)容量替代治疗.液体治疗－－维持组织的充足灌注－－氧供、心脏指数、动脉血氧含量正常：DO2330mlO2/min/m2危重：DO2>600mlO2/min/m2当前第4页\共有88页\编于星期六\11点液体治疗需解决的两个问题

量质量质当前第5页\共有88页\编于星期六\11点液体分类一、维持性液体治疗Maintenancefluidtherapy定义：对不能正常进食的病人给予维持基本能量代谢所需的水、电解质及糖二、补偿性液体治疗Repairfluidtherapy(resuscitation)定义：对失水病人补给水、电解质当前第6页\共有88页\编于星期六\11点RESUSCITATIONMAINTENANCENUTRITIONCrystalloid

1.Replaceacuteloss(hemorrhage,GIloss,3rdspaceetc)1.Replacenormalloss

2.NutritionsupportELECTROLYTESFLUIDTHERAPYColloid当前第7页\共有88页\编于星期六\11点隐性失水能量消耗尿液失水氧化内生水维持性液体治疗当前第8页\共有88页\编于星期六\11点举例：50公斤的病人维持性液体治疗的需要量能量消耗：1500kcal+20kcal×(50-20kg) =2100kcal隐性失水：50ml/100kcal×2100kcal =1050ml尿液失水：65ml/100kcal×2100kcal =1365ml氧化内生水：15ml/100kcal×2100kcal =315ml维持性液体治疗量＝1050＋1365－315＝2100ml当前第9页\共有88页\编于星期六\11点

根据病人失水量的多少和失水的性质来补充。失多少，补多少？需多少，补多少！失多少，补多少需多少，补多少补偿性液体治疗当前第10页\共有88页\编于星期六\11点补偿性液体治疗

需多少？

根据组织灌注的情况及中心静脉压或PCWP等判断当前第11页\共有88页\编于星期六\11点Frank-Starling曲线酸碱状态乳酸水平氧耗混合静脉血氧饱和度尿量精神状态毛细血管再充盈皮肤颜色体温脉率充足灌注的临床表现当前第12页\共有88页\编于星期六\11点术前液体损失量(禁食禁饮)术中液体输注量额外丢失量需多少？补偿性液体治疗当前第13页\共有88页\编于星期六\11点液体量的估计术前液体损失量(禁食禁饮)

1～10kg：4ml/kg/hr11～20kg：2ml/kg/hr21+kg：1ml/kg/hr轻度脱水当前第14页\共有88页\编于星期六\11点液体量的估计术中液体输注量(麻醉和手术)

小手术：4ml/kg/hr

中手术：6ml/kg/hr

大手术：8ml/kg/hr麻醉：麻醉药、机械通气手术：手术创伤、开放伤口、 渗出、体温等当前第15页\共有88页\编于星期六\11点液体量的估计额外丢失量出血失血性休克当前第16页\共有88页\编于星期六\11点围手术期液体量的估算维持性液体治疗量补偿性液体治疗量术前液体损失量术中液体损失量额外损失量1~10kg:4ml/kg/hr11~20kg:2ml/kg/hr21+kg:1ml/kg/hr小手术:4ml/kg/hr中手术:6ml/kg/hr大手术:8ml/kg/hr？1kcal能量消耗需散失1ml水分＋＋＋当前第17页\共有88页\编于星期六\11点液体的选择

等渗晶体溶液生理盐水乳酸林格氏液醋酸林格氏液当前第18页\共有88页\编于星期六\11点液体的选择

胶体

白蛋白血浆蛋白成分明胶(琥珀明胶、聚明胶肽)

羟乙基淀粉低分子右旋糖苷全血当前第19页\共有88页\编于星期六\11点

液体进入血管后是否一定为有效循环血容量的一部分？当前第20页\共有88页\编于星期六\11点液体进入血管后是否一定为有效循环血容量的一部分？当前第21页\共有88页\编于星期六\11点

Hauseretal.

1000mlinfusionofRLincriticallyillpostoperativepatients,slightlylessthan20%remainedinplasmavolume,while80%hadgoneintotheinterstitialbytheendoftheinfusion.当前第22页\共有88页\编于星期六\11点有效循环血容量（effectivecirculatingvolume）

Effectivecirculatingvolumeisdefinedasthatpartoftheextracellularfluid(ECF)thatisinthevascularspaceandeffectivelyperfusingtissues.--WayneE.--当前第23页\共有88页\编于星期六\11点

Thebloodvolumeis60-65ml/kgandisdistributed15%inthearterialand85%inthevenoussystem.当前第24页\共有88页\编于星期六\11点人体内水分的分布比例

新生儿 1岁 2～10岁 成人 体液总量 80％ 70％65％ 60％ 细胞内液 35％ 40％40％ 40％ 细胞外液 组织间液 40％ 25％20％ 15％ 血浆 5％ 5％5％ 5％ 功能性细胞外液组织间液中可与血浆交换的部分当前第25页\共有88页\编于星期六\11点WaterasaPercentageofBodyWeight45506077Total-bodywater25354548Intracellular15101125Interstitial5544IntravascularExtracellularElderlyPerson%AdultWoman%AdultMan%Infant%WaterCompartmentSource:Taylor,Lillis&LeMone,page1273.当前第26页\共有88页\编于星期六\11点举例：50公斤体重的成年人体液总量(60%)：30L细胞内液(40%)：20L组织间液(15%)：7.5L血管内容量(5%)：2.5L当前第27页\共有88页\编于星期六\11点人体水分的分布比例当前第28页\共有88页\编于星期六\11点影响血管内外水分布的因素静水压渗透压(280mOsm/kg)晶体渗透压(278.39mOsm/kg)胶体渗透压(1.61mOsm/kg)(25mmHg)胶体渗透压占血浆总渗透压的0.5%左右当前第29页\共有88页\编于星期六\11点晶体渗透压(CrystalloidOsmoticPressure)胶体渗透压(Colloidoncoticpressure,COP)当前第30页\共有88页\编于星期六\11点StarlingHypothesis体液在血管内外的移动是由静水压和胶体渗透压相互作用的结果当前第31页\共有88页\编于星期六\11点Hydrostatic

pressure

(mmHg)TheStarlinghypothesisCapillaryInterstitialspaceDrainagebythelymphaticsystemP1=hydrostaticpressureattheproximalendofthecapillaryP2=hydrostaticpressureatthedistalendofthecapillaryArterioleVenuleP1P2352515当前第32页\共有88页\编于星期六\11点当前第33页\共有88页\编于星期六\11点晶体的输入量一般为缺失量的3～4倍当前第34页\共有88页\编于星期六\11点大量晶体液易导致水肿，包括脑水肿、肺水肿、肠道水肿当前第35页\共有88页\编于星期六\11点PostoperativeFluidOverloadinCardiacSurgery:AnIndicatorofMortality

Lowell,CritCareMed18:728,1990Mortality%GainOfBodyWater当前第36页\共有88页\编于星期六\11点RationalforUseforColloids

LessvolumeinfusedLessedemaQuickrestorationofgeneralandmicrocirculatoryhemodynamicswithbettertissueoxygenation当前第37页\共有88页\编于星期六\11点50公斤成年男性病人，中等大小手术，手术时间4小时，术中补液的量和种类2100ml/24hr×4hr=350ml1ml×50kg×10hr=500ml6ml×50kg×4hr=1200ml?=2050ml+?＋＋＋50公斤成年男性病人，中等大小手术，手术时间4小时，术中补液的量和种类2100ml/24hr×4hr=350ml1ml×50kg×10hr=500ml6ml×50kg×4hr=1200ml2050ml+?？当前第38页\共有88页\编于星期六\11点

术后危重病人输入1000ml乳酸林格氏液后，仅有20％的液体滞留在血管内，而80％进入组织间隙。2050ml输入2050mlLR仅有410ml液体滞留在血管内，输入10250mlLR方能满足需要当前第39页\共有88页\编于星期六\11点50公斤成年男性病人，中等大小手术，手术时间4小时，术中补液的量和种类2050ml+?胶体︰晶体＝1︰2或1︰1胶体︰晶体失水或失血程度50公斤成年男性病人，中等大小手术，手术时间4小时，术中补液的量和种类胶体︰晶体＝1︰2或1︰12050ml+?晶体︰胶体＝1︰11025LR+1025ml胶体当前第40页\共有88页\编于星期六\11点50公斤成年男性病人，中等大小手术，手术时间4小时，术中补液的量和种类2050ml+？失血性休克的液体治疗2050ml+失血性休克的液体治疗当前第41页\共有88页\编于星期六\11点理想血浆代用品的标准分子量应该肾阈(70,000D)消除半衰期t1/2(β)>6小时，最好达到12小时最好能在体内被代谢或利用，无蓄积作用无抗原性对各系统无损害当前第42页\共有88页\编于星期六\11点大量输注晶体溶液易出现的问题血管内滞留时间短，时效短难以维持有效循环血容量水分易渗透到血管外组织间隙易产生组织和细胞的水肿当前第43页\共有88页\编于星期六\11点胶体溶液的特点扩容效果好血管内滞留时间长可维持有效循环血容量组织和细胞水肿少过敏、凝血障碍、肾功能影响等价位较高当前第44页\共有88页\编于星期六\11点

increasesECFICFISFPlasmaReplaceacute/abnormallossIsotonicinfusion800ml200mlRinger’sacetateRinger’slactateNormalsaline当前第45页\共有88页\编于星期六\11点

increasesICF>ECFICFISFPlasmaReplaceNormalloss(IWL+urine)Hypotonicinfusion5%dextrose85ml255ml660ml当前第46页\共有88页\编于星期六\11点

increasesPlasma>EVFICFISFPlasmaHypertonicinfusion7.5%NatriumChlorid当前第47页\共有88页\编于星期六\11点

increasesPlasma>EVFICFISFPlasmaColloidinfusionAlbuminHydroxyethylstarchDextran当前第48页\共有88页\编于星期六\11点理想的血浆代用品无毒性，无抗原性，无热源，无致癌性，无致疯牛病及老年痴呆；与血浆有相似渗透压、粘稠度与pH值；半衰期较长，能扩容，对主要脏器无损害；改善微循环，改善休克，促进利尿；对凝血系统无明显干扰，不影响血型及交叉试验；理化性能稳定，可长期保存；当前第49页\共有88页\编于星期六\11点血浆代用品是血液保护的支柱我们需要绿色的血浆代用品，防止疯牛病及老年性痴呆。羟乙基淀粉是最佳选择之一。

706代血浆（20/0.9）

6%、10%贺斯（200/0.5）当前第50页\共有88页\编于星期六\11点提取干燥贺斯生产流程图天然支链淀粉分子量更小的支链淀粉羟乙基的支链淀粉贺斯酸水解羟乙基化降解过滤酶降解羟乙基化706当前第51页\共有88页\编于星期六\11点结构取代级=0.5（贺斯）/0.9（706代血浆）每10个葡萄糖单位5/9个羟乙基基团当前第52页\共有88页\编于星期六\11点贺斯分子量分布多分散性胶体溶液,含有大小不同的混合分子平均分子量:

200,000dalton分布范围(80%):

13,000-780,000D当前第53页\共有88页\编于星期六\11点高分子量成分不断降解补充低分子量成分快速排出中分子量成分发挥渗透活性HES分子的降解及转归贺斯贺斯贺斯706当前第54页\共有88页\编于星期六\11点羟乙基淀粉的四大理化特性浓度分子量取代级C2/C6的比值当前第55页\共有88页\编于星期六\11点浓度与扩容强度

浓度 分子量取代级 C2/C6 容量效力贺斯 3% 200， 0.5 5/1 62%/2-3h贺斯 6% 200， 0.5 5/1 100%/4-8h贺斯 10% 200， 0.5 5/1 145%/4-8h

同种溶液，单位容积内颗粒数目越多，浓度越高，则扩容强度越高。当前第56页\共有88页\编于星期六\11点HES的经典分类-HighMW 450kD Plasmasteril (HES450/0.7)

高分子量 Hetastarch (HES450/0.7)

Hextend

-MediumMW 200-250kD HAES-steril (HES200/0.5)

中分子量 Elohes (HES200/0.6) HemoHes (HES200/0.5)

-LowMW 70kD RheoHes (HES70/0.5)

低分子量 706hetastarch (HES200/0.9)Plasmasteril,EloHAES,HAES-steril为Fresenius的第一、二和三代HES。HemoHes为B.Braun生产的贺斯仿制品。当前第57页\共有88页\编于星期六\11点分子量与扩容时间平均分子量小于70,000D时,大多数HES颗粒将很快从肾脏排除。故低分子量HES扩容时间短。

中分子量/高分子量羟乙基淀粉(Mw>70,000D),一方面，部分HES小颗粒不断排除；另一方面，HES大颗粒不断降解后补充中分子颗粒。

在一定时段内(只要Mw>70,000D),中分子HES颗粒数目可保持相对恒定。这就保证了扩容时间上,中分子HES优于低分子羟乙基淀粉或其它种类的代血浆。当前第58页\共有88页\编于星期六\11点扩容效力的主要影响因素扩容效力：扩容强度、时间和平稳性

分子量、浓度对扩容效力影响最大

中分子量、高分子量HES的扩容效果优于低分子量HES

扩容效力，10%HES>6%HES>3%HES当前第59页\共有88页\编于星期六\11点HES降解的影响因素

降解速度取决于：

1.取代级

(高：降解延迟）

2.取代方式：C2/C6

（高：降解延迟）通过血清-1，4-淀粉酶当前第60页\共有88页\编于星期六\11点克分子取代级和取代方式克分子取代级(MolarSubstitution)反映羟乙基化程度，即抵抗酶解能力的强度。羟乙基基团在C2位置的取代对血清淀粉酶的抵抗力最强。分子量相同时,Ms越高(>0.6)或 C2/C6值越大，则血管内停留时间越长，其副作用发生率也越高，尤其对凝血机制的影响。低取代级HES远优于高取代级HES，低C2/C6比HES远优于高C2/C6比HES，因其副作用大大减少。当前第61页\共有88页\编于星期六\11点HES的取代级和分布的相关性?>18-300.918-300.76~120.63~50.51.5~20.3<10.1

分布半衰期(t1/2)克分子取代级Forster,H.PhysicalandchemicalpropertiesofHydroxyethyl

starches.1992当前第62页\共有88页\编于星期六\11点降解速度的影响因素HES颗粒降解速度主要决定于克分子取代级Ms，其次是C2/C6比值。Ms和C2/C6值越高，降解速度越慢。反之，越快。当HES分子量大于肾阈值时，Ms和C2/C6值越高，通过肾脏清除的时间越长，对凝血功能影响越大。当HES分子量小于肾阈值时，Ms和C2/C6值主要影响少数被组织细胞吞噬的HES颗粒的清除时间。其值越高，在组织中越容易引起蓄积。当前第63页\共有88页\编于星期六\11点扩容时间和血浆半衰期的关系胶体溶液某一时点的扩容效力最终取决于当时溶液中的颗粒数目多少。扩容时间取决于维持一定颗粒数目的时间长短

输入后4h内胶体 胶体颗粒数目

颗粒数目变化 与血浆半衰期Dextran

减少 成正相关关系Gelatin

明显减少 成正相关关系HES200/0.5

稳定 无必然关系当前第64页\共有88页\编于星期六\11点羟乙基淀粉的理化特性分类<8:1低≥8:1高C2/C6比值<0.6低≥0.6高克分子取代级70/20kD低200kD中450-480kD高初始分子量3%低6%中10%高浓度当前第65页\共有88页\编于星期六\11点体内分子量的决定因素贺斯体内分子量约80,000D,最接近白蛋白分子量60,000D初始分子量C2/C6比值克分子取代级体内分子量80,000D当前第66页\共有88页\编于星期六\11点当前第67页\共有88页\编于星期六\11点当前第68页\共有88页\编于星期六\11点706代血浆与贺斯的比较有作用无作用减少毛细血管漏<33ml/Kg/日，急救时可无限制<1000ml/日剂量罕见较高过敏反应3~4小时>30小时分布半衰期4~8小时<2小时扩容时间0.50.91取代级200,00020,000分子量贺斯706代血浆当前第69页\共有88页\编于星期六\11点中分子量低取代级HES-理想的HES高效性安全性扩容强度迅速清除中分子量低取代级羟乙基淀粉分子量与白蛋白相近！当前第70页\共有88页\编于星期六\11点羟乙基淀粉发展走向*高取代级 *低取代级

（0.91/0.7 0.5/0.4）*低/高分子量 *中分子量

（20,000D 200.000D）*不减少毛细血管漏 *减少毛细血管漏*高过敏 *低过敏*长分布半衰期 *短分布半衰期*影响凝血机制 *大量输入不影响

凝血机制当前第71页\共有88页\编于星期六\11点

1.明胶的化学特点由胶原蛋白（牛骨、肠系膜、肌肉）

提取的多肽

平均分子量Mw=30.000-35.000Dalton

浓度=3.0%-5.5%产品化学特性的相关风险牛源性

(BSE)牛海绵状脑病低稳定性(低温时有沉淀现象)当前第72页\共有88页\编于星期六\11点

2. 药理学2.1 不同血浆代用品输入

4小时后的体内分布胶体浓度

%血清尿液(Köhleretal.,1982)43,735,04,6-43,4-32,5-33,1当前第73页\共有88页\编于星期六\11点

010020030040050060070080090010006%HES450/0.75%白蛋白海脉素盐水输入1000ml后1.5小时血容量的增加量710490240180(Lampkeetal.,1976)2. 药理学2.2 不同血浆代用品的扩容效力当前第74页\共有88页\编于星期六\11点

血浆容量[ml]输入500ml

(Krölletal.,1993)不同血浆代用品的扩容效力当前第75页\共有88页\编于星期六\11点

Copyright容量效力比较：3.5%明胶vs.6%HES200/0.5（贺斯）ml57065033069015068050640(Krölletal.,1993)当前第76页\共有88页\编于星期六\11点

胶体渗透压(COP)定义

水结合能力

决定于胶体活性颗粒 •存在

•浓度

COP越高，从间质中抽吸的液体更多,

扩充血容量越大

当前第77页\共有88页\编于星期六\11点

不同液体的胶体渗透压

COP(Tonnessen,1993)

Fluids COP(mmHg)

血清(男/女) 27,3-27,6 4%/20%白蛋白 13,6/200,0

供者血浆 18,1

右旋糖苷70/40 58,8/-*

林格液 0,0

海脉素 -*

贺斯6%/10% 34,0/80,0

*

无值可测: HES对毛细血管漏患者

是首选

当前第78页\共有88页\编于星期六\11点

规格

贺斯10%

贺斯6% 明胶 (10%HES200/0.5) (6%HES200/0.5)

容量效力* ~145% ~100% ~70%

临床有效容量稳定时间* ~6h ~6h ~1h

*500ml/15分钟2. 药理学2.5 总结当前第79页\共有88页\编于星期六\11点患者资料髋关节置换术中的胶体液需要量

Faßmannetal.(1994)3253ml2704ml当前第80页\共有88页\编于星期六\11点肝移植术中的胶体液需要量

11375ml7562mlKaidomaretal.(1996)当前第81页\共有88页\编于星期六\11点

55 不良反应--过敏反应前瞻多中心研究(约20,000例)Laxenaireetal.(1994)%0.345%0.273%0.099%0.058%当前第82页\共有88页\编于星期六\11点

明胶对组胺释放的影响

激活C3:与HES

无