诊断问诊内容咳嗽咳痰实用版课件

诊断问诊内容咳嗽咳痰（优选）诊断问诊内容咳嗽咳痰问诊内容一般项目(generaldata)主诉(chiefcomplaint)现病史(historyofpresentillness)既往史(pasthistory)系统回顾(reviewofsystems)个人史(personalhistory)婚姻史(maritalhistory)月经史(menstrualhistory)生育史(childbearinghistory)家族史(familyhistory)一般项目generaldata姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况出生地、职业入院时间、记录时间、病史陈述者

例如：

“咽痛、高热2天”“发热、右胸痛、咳嗽3天”“多饮、多食、多尿、消瘦1年”“活动后心慌气短2年，加重伴下肢水肿2周”

要简明；尽可能用病人自己的言词，而不是医师的诊断用语！

主诉chiefcomplaint

是指促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间。现病史historyofpresentillness是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。现病史1.发病情况：记录发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因或诱因。2.主要症状特点及其发展变化情况：按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素，以及演变发展情况。3.伴随症状：记录伴随症状，描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。4.发病以来诊治经过及结果：记录患者发病后到入院前，在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果。对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号(“”)以示区别。5.发病以来一般情况：简要记录患者发病后的精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重等情况。

与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录。

既往史(pasthistory)：是指患者过去的健康和疾病情况。包括：既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等。要特别注意与现病有密切关系的情况。讲明进一步的诊断和治疗计划刺激性气体、粉尘、异物、湿性咳嗽咳嗽伴有痰液心脏疾病致肺泡壁、支气管粘膜受刺激引起湿性咳嗽咳嗽伴有痰液痰白粘稠、牵拉成线难以咳出提示白色念珠菌感染；粉红色泡沫痰为急性左心衰。夜间咳嗽明显见于左心衰竭、肺结核要简明；入院时间、记录时间、病史陈述者见于胸膜炎、各种肺炎、支气管肺癌、肺梗塞、自发性气胸如果问诊过程及总结时，有上级医生在场，他又了解疾病的情况，就很容易评价学生问诊内容的完整性和准确性。系统回顾(reviewofsystems)发病以来一般情况：简要记录患者发病后的精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重等情况。主诉chiefcomplaint是指促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间。伴随症状：记录伴随症状，描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。（优选）诊断问诊内容咳嗽咳痰患者多有童年麻疹、百日咳或支气管肺炎等病史。系统回顾(reviewofsystems)1.头颅五官2.呼吸系统3.循环系统4.消化系统5.泌尿生殖系统6.造血系统7.内分泌系统及代谢

8.肌肉骨骼系统9.神经系统10.精神状态

个人史(personalhistory)记录出生地及长期居留地，生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜好，职业与工作条件，有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，有无冶游史。婚育史、月经史:婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等。女性患者记录初潮年龄、行经期天数、间隔天数、末次月经时间(或闭经年龄)，月经量、痛经及生育等情况。行经期(天）初潮年龄末次月经或绝经年龄

月经周期（天）

家族史familyhistory父母、兄弟、姐妹健康状况，有无与患者类似疾病，有无家族遗传倾向的疾病。结束讨论促进健康的措施（如减少不良嗜好、口腔保健、饮食卫生、交通安全）让病人提出并讨论任何附带问题，病人对疾病的看法，就诊的期望讲明进一步的诊断和治疗计划问诊内容的评估如果问诊过程及总结时，有上级医生在场，他又了解疾病的情况，就很容易评价学生问诊内容的完整性和准确性。可是，在临床上很少有这样的机会。近年来，国内外采用标准化病人来进行教学与评估，通过对具体“病人”的问诊，可以客观、公正地评估学生对问诊内容的掌握程度。根据每个具体病例，由专家事先设计问诊条目。问出一项内容，可得一分。因此，通过对学生的评估，可以反映出学生对问诊内容的掌握程度。标准化病人简介（优选）诊断问诊内容咳嗽咳痰夜间咳嗽明显见于左心衰竭、肺结核但长期、频繁、剧烈咳嗽则是病理表现。临床表现(为判断咳嗽、咳痰的临床意义应注意以下各点)伴随症状：记录伴随症状，描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。性状分粘液性、浆液性、粘液脓性、脓性、血性讲明进一步的诊断和治疗计划大量浆液泡沫样痰应考虑弥漫性肺泡癌可能生育史(childbearinghistory)“多饮、多食、多尿、消瘦1年”入院时间、记录时间、病史陈述者“咽痛、高热2天”夜间咳嗽明显见于左心衰竭、肺结核大量浆液泡沫样痰应考虑弥漫性肺泡癌可能2．咳嗽程度、音色与影响因素，咳嗽程度是重是轻，是一声声咳还是连续性、发作性剧咳，咳嗽的音调高低及其音色，嗅到各种不同异味时咳嗽是否加重．是否伴有气喘、胸痛和发热。见于急性咽喉炎、急性支气管炎初期、胸膜炎、喉、肺结核、二尖瓣狭窄内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。湿性咳嗽咳嗽伴有痰液近年来，国内外采用标准化病人来进行教学与评估，通过对具体“病人”的问诊，可以客观、公正地评估学生对问诊内容的掌握程度。见于支气管扩张、肺脓肿`

标准化病人的作用1

标准化病人有多种作用：充当病人、教师和评估者。

标准化病人询问者消除紧张情绪维持和谐关系提供病史资料询问者的技能标准化病人的作用2

标准化病人必须扮得逼真可信，这有助于询问者进入其真实角色问诊中都是假扮病人具有适当的个性首次问诊的典型反应答其所问模仿真实病人标准化病人的作用3

充当评估者的要求必须牢记每一项评分标准，并保持一致性为询问者提供反馈信息按照问诊技巧评分标准进行评分咳嗽和咳痰咳嗽Cough咳嗽是病态现象吗？咳嗽Cough定义咳嗽（咳嗽）是一种保护性反射动作，为一种突然、爆发性的呼气运动。通过咳嗽反射能有效清除呼吸道内的分泌物或进入气道的异物。但长期、频繁、剧烈咳嗽则是病理表现。发生机制刺激性气体、粉尘、异物、呼吸道分泌物、出血、肿瘤呼吸道粘膜（小部分为脑、耳、内脏）延髓咳嗽中枢咽肌、声门、膈肌及其它呼吸肌咳嗽动作迷走N、舌咽N、三叉N传入神经喉下N、膈N、脊N传出神经病因分类病因呼吸道疾病呼吸道各部位(咽、喉、气管、支气管、肺)受刺激性气体、粉尘、异物、炎症、出血、肿瘤的刺激胸膜疾病胸膜炎、肿瘤，胸膜受刺激引起心血管疾病心脏疾病致肺泡壁、支气管粘膜受刺激引起中枢神经因素大脑皮质发出冲动至延髓咳嗽中枢，可随意引发咳嗽或抑制咳嗽反射；脑炎、脑膜炎时可致咳嗽其他食管返流，药物咳痰

Expectoration咳痰是病态表现吗？咳痰

Expectoration定义通过咳嗽动作将呼吸道内病理性分泌物排出口腔外的病态现象痰各种病因致呼吸道内分泌物增加，漏出物、渗出物、粘液、浆液、吸入尘埃与组织破坏物，一起混合而成临床表现(为判断咳嗽、咳痰的临床意义应注意以下各点)咳嗽的性质咳嗽的时间与节律咳嗽的音色痰的性状和量咳嗽的性质干咳咳嗽时无痰或痰量甚少,称干性咳嗽

见于急性咽喉炎、急性支气管炎初期、胸膜炎、喉、肺结核、二尖瓣狭窄湿性咳嗽咳嗽伴有痰液

见于慢性支气管炎、肺炎、肺脓肿、支气管扩张、空洞型肺结核见于急性咽喉炎、急性支气管炎初期、胸膜炎、喉、肺结核、二尖瓣狭窄可是，在临床上很少有这样的机会。家族史familyhistory痰量少急性呼吸道炎症黄绿色或翠绿色痰提示铜绿假单胞菌感染咳嗽的音色(指咳嗽声音的色彩和特点)清晨或夜间变动体位时咳嗽加剧初潮年龄末次月经或绝经年龄（优选）诊断问诊内容咳嗽咳痰“多饮、多食、多尿、消瘦1年”必须牢记每一项评分标准，并保持一致性湿性咳嗽咳嗽伴有痰液发病以来一般情况：简要记录患者发病后的精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重等情况。父母、兄弟、姐妹健康状况，根据每个具体病例，由专家事先设计问诊条目。讨论促进健康的措施（如减少不良嗜好、口腔保健、饮食卫生、交通安全）内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。2．咳嗽程度、音色与影响因素，咳嗽程度是重是轻，是一声声咳还是连续性、发作性剧咳，咳嗽的音调高低及其音色，嗅到各种不同异味时咳嗽是否加重．是否伴有气喘、胸痛和发热。见于急性咽喉炎、急性支气管炎初期、胸膜炎、喉、肺结核、二尖瓣狭窄有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，3．咳嗽是否伴有咳痰，痰的颜色、性状、量，有何特殊气味，痰中是否带血．痰量多时，取各种不同体位对咳痰有何影响，将痰收集静置后是否有分层现象等。咳嗽的时间与节律发作性咳嗽（突然出现）见于急性咽炎、气管、支气管异物、百日咳、气管或支气管分叉部受压迫刺激，少数支气管哮喘长期慢性咳嗽见于慢性呼吸道疾病，如慢性支气管炎、肺脓肿、支气管扩张、肺结核清晨或夜间变动体位时咳嗽加剧

见于慢性支气管炎、肺脓肿、支气管扩张寒冷加重、转暖减轻或缓解的咳嗽见于慢性支气管炎夜间咳嗽明显见于左心衰竭、肺结核咳嗽的音色(指咳嗽声音的色彩和特点)咳嗽声音嘶哑见于声带炎、喉炎、喉结核、喉癌、喉返神经麻痹金属音调的咳嗽见于纵隔肿瘤、主动脉瘤、支气管肺癌阵发性连续剧咳，伴有高调吸气回声(鸡鸣样咳嗽)见于百日咳、会厌、喉部疾病和气管受压咳嗽声音低微或无声见于极度衰弱或声带麻痹痰的性状和量性状分粘液性、浆液性、粘液脓性、脓性、血性痰量少急性呼吸道炎症痰量多排痰与体位有关，痰量多时，静置后出现分层上层为泡沫，中层为浆液或粘液脓性，底层为坏死组织碎屑;见于支气管扩张、肺脓肿、支气管胸膜瘘。粉红色泡沫痰为急性左心衰。正常支气管造影支气管扩张肺脓疡支气管肺癌痰的性状和量脓痰有恶臭提示厌氧菌感染痰白粘稠、牵拉成线难以咳出提示白色念珠菌感染；树枝状物纤维素性支气管炎黄绿色或翠绿色痰提示铜绿假单胞菌感染大量浆液泡沫样痰应考虑弥漫性肺泡癌可能伴随症状与体征伴随症状/体征常见疾病发热多见于呼吸系统感染、也可由无菌性组织坏死及风湿性疾病所致胸痛见于胸膜炎、各种肺炎、支气管肺癌、肺梗塞、自发性气胸呼吸困难见于喉水肿、喉肿瘤、支气管哮喘、慢性阻塞性肺病、重症肺炎、大量胸腔积液/气、肺水肿、气管、支气管异物、SARS大量脓痰见于支气管扩张、肺脓肿咯血见于肺结核、支气管扩张、肺脓肿、支气管肺癌、二尖瓣狭窄、Goodpasture综合征哮鸣音见于支气管哮喘、慢性支气管炎喘息型，气管、支气管异物、支气管肺癌，心源性哮喘问诊要点

1．发病年龄，咳嗽时间长短和节律，是急性还是慢性，是突发还是渐进的，每天昼夜咳嗽有无差异，如果是长期慢性咳嗽与季节气候有何关系。2．咳嗽程度、音色与影响因素，咳嗽程度是重是轻，是一声声咳还是连续性、发作性剧咳，咳嗽的音调高低及其音色，嗅到各种不同异味时咳嗽是否加重．是否伴有气喘、胸痛和发热。3．咳嗽是否伴有咳痰，痰的颜色、性状、量，有何特殊气味，痰中是否带血．痰量多时，取各种不同体位对咳痰有何影响，将痰收集静置后是否有分层现象等。是否服用ACEI类药物粉红色泡沫痰为急性左心衰。夜间咳嗽明显见于左心衰竭、肺结核见于肺结核、支气管扩张、肺脓肿、支气管肺癌、二尖瓣狭窄、Goodpasture综合征痰各种病因致呼吸道内分泌物增加，漏出物、渗出物、粘液、浆液、吸入尘埃与组织破坏物