颈椎病的诊断和治疗

颈椎病的诊断与治疗当前第1页\共有72页\编于星期五\13点

颈椎病发病机制颈椎间盘的退行性改变颈椎间盘的慢性劳损颈椎外伤感受风寒湿之邪中医属于项痹、眩晕、项强的范畴当前第2页\共有72页\编于星期五\13点相关解剖当前第3页\共有72页\编于星期五\13点寰枢椎的椎间关节的环椎面为平面，枢椎面为上凸的弧形，整体向外和向前倾斜，而能多方向活动。寰枢关节有30~40度的旋转，约占颈椎全体旋转的30%，旋转时伴有椎间关节的半脱位状滑动。当前第4页\共有72页\编于星期五\13点寰枢关节的前后屈伸运动可以有30~60度，约占颈椎全体运动的25%~45%。侧屈运动很少，一般伴随约1mm的侧方滑动。寰枕关节的运动很少，主要作用于轻度的点头运动，大约有4度旋转运动。颈椎的活动随着年龄的增加而减少。当前第5页\共有72页\编于星期五\13点当前第6页\共有72页\编于星期五\13点当前第7页\共有72页\编于星期五\13点当前第8页\共有72页\编于星期五\13点当前第9页\共有72页\编于星期五\13点当前第10页\共有72页\编于星期五\13点当前第11页\共有72页\编于星期五\13点当前第12页\共有72页\编于星期五\13点当前第13页\共有72页\编于星期五\13点颈椎病的发病率

北京39/1009占3.86%广州80/800占10%北欧成人为10%好发41~60岁男:女约为6:1随社会发展，颈椎病发病率正快速增长，并有年轻化趋势。当前第14页\共有72页\编于星期五\13点颈椎病的分型

根据受累组织结构的不同而出现不同临床表现为依据常见分型：1.颈型2.神经根型3.脊髓型4.椎动脉型5.交感型6.混合型7.其它目前，业内颈椎病分型尚为达成共识。当前第15页\共有72页\编于星期五\13点

颈椎病各型的分布

北京市1009例颈椎病类型分布当前第16页\共有72页\编于星期五\13点

颈椎病的诊断颈椎间盘（或椎间关节）必须存在退行性变；此种退变影响了相应的脊髓、神经根、椎动脉和交感神经，从而出现了相应的临床表现；这些临床表现与影像学所见的节段相一致。当前第17页\共有72页\编于星期五\13点诊断上注意两种倾向不能仅仅根据影像学征象就做出颈椎病的诊断；也不能只根据临床表现，在没有必要的影像学检查证实相应的颈椎间盘或椎间关节退变的情况下确定诊断。当前第18页\共有72页\编于星期五\13点

单有临床表现，而无X线上退行性改变，一定注意与其它有关疾病相鉴别。颈椎病的很多临床表现可以在颈椎病以外的疾病中同样存在！当前第19页\共有72页\编于星期五\13点颈型颈椎病

多见于青壮年，偶见于中老年。颈部酸、胀、痛，不适。自觉有头部不知放在何种位置好的感觉。颈部活动受限或强迫体位，肩背部僵硬。部分患者可反射性地出现短暂上肢感觉异常。咳嗽、喷嚏时疼痛加重，麻木不加重。

1症状当前第20页\共有72页\编于星期五\13点

2体征颈部僵直。颈椎活动受限。椎旁肌、斜方肌，胸锁乳突肌，患节棘突间亦有明显压痛。椎间孔挤压试验及臂丛神经牵拉试验均为阴性。当前第21页\共有72页\编于星期五\13点

3影像学X线检查见颈椎生理曲度变直，椎间关节失稳，或X线无明显改变。

所以，有学者认为颈型颈椎病不应归为颈椎病范畴。

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颈型颈椎病X线1.正位片2.侧位片当前第23页\共有72页\编于星期五\13点4鉴别

除外颈部急性扭伤(落枕)、肩周炎、颈肌筋膜综合征、风湿性肌纤维织炎、神经衰弱等疾病及其它非椎间盘退变所引起的颈、肩部疼痛。当前第24页\共有72页\编于星期五\13点神经根型颈椎病

颈肩及上背部疼痛，神经根分布区的上肢放射痛，可呈烧灼样、针刺样或触电样疼痛；颈部僵硬，活动受限；患肢有沉重、无力感。手的握力减弱，皮肤感觉迟钝。1症状当前第25页\共有72页\编于星期五\13点2体征颈部僵硬，活动受限。肌肉紧张，颈椎的生理前屈减小。压痛点受累颈神经支配区有压痛，尤以棘突旁压痛最为明显。上肢臂丛神经牵拉试验阳性。椎间孔挤压试验阳性当前第26页\共有72页\编于星期五\13点神经分布区表现感觉过敏，压迫较重或时间较长后表现感觉减退。肱二头肌腱反射(C6N支配)、肱三头肌反射(C7N支配)减弱或消失。神经受累该节段支配肌肉开始时肌力减弱，日久则会出现肌肉萎缩。当前第27页\共有72页\编于星期五\13点3影像学

X线片正位片颈椎侧弯、钩椎关节有骨赘侧位片上可见颈椎生理前凸、变直、甚至反张，椎间隙变窄，椎体前后缘有骨赘增生；斜位片椎间孔骨赘增生、狭窄变形。必要时行MRI等检查以利诊断。当前第28页\共有72页\编于星期五\13点神经根型颈椎病X线2.侧位片1.正位片当前第29页\共有72页\编于星期五\13点3.左斜位4.右斜位当前第30页\共有72页\编于星期五\13点4鉴别软组织损伤：胸廓出口综合征、肩周炎、落枕外伤：骨折、脱位肿瘤：良恶性原发骨肿瘤，转移癌炎症：化脓性，TB性，脊柱炎内科疾病：心绞痛、进行性肌萎缩。当前第31页\共有72页\编于星期五\13点脊髓型颈椎病颈部肌肉发紧，发僵且后伸时加重；下肢麻木、无力，可单侧或双侧；行走困难，步态不稳，双脚有“踏棉感”，进而出现胸腰部“束带感”；一侧或两侧上肢麻木、疼痛，手部无力，持物不稳，精细动作困难。1症状当前第32页\共有72页\编于星期五\13点2体征颈部僵硬，后伸或侧弯受限;下肢肌张力增高，呈不完全痉挛性瘫;膝、跟腱反射、上肢肱二、三头肌腱反射亢进；病理症：Babinski征(+)，Hoffman征(+)，踝、髌阵挛(+)。感觉障碍的平面并不规则，下肢多有感觉障碍。当前第33页\共有72页\编于星期五\13点3影像学X线片：椎体后缘多有增生性骨赘，椎管矢状径狭窄；CT：椎体后骨刺、椎管容积、黄韧带和后纵韧带的钙化等；MRI：椎间盘突出、脊髓和神经根受压以及是否有变性，并可辨别压迫是源于骨刺、椎间盘或黄韧带肥厚等。当前第34页\共有72页\编于星期五\13点脊髓型颈椎病X线1.正位2.侧位当前第35页\共有72页\编于星期五\13点脊髓型颈椎病MRI单阶段当前第36页\共有72页\编于星期五\13点脊髓型颈椎病MRI多阶段当前第37页\共有72页\编于星期五\13点4鉴别脊髓肿瘤脊髓空洞症肌萎缩型脊髓侧索硬化症后纵韧带骨化症外伤性脊髓病当前第38页\共有72页\编于星期五\13点椎动脉型颈椎病眩晕，多在头处于某体位发生；猝倒，但意识清醒；枕部及顶枕部头痛；植物神经功能障碍：恶心、呕吐、耳鸣甚至耳聋、出汗或无汗、心动过缓或过速；弱视或视力减退；定向障碍和记忆障碍等。1症状当前第39页\共有72页\编于星期五\13点2体征椎动脉型颈椎病客观体征较少，可有旋颈试验阳性。当前第40页\共有72页\编于星期五\13点3影像学X线片:可见颈椎屈度改变，颈椎椎体失稳。椎动脉造影:可见椎动脉扭曲阴影。TCD，MRI:可协助诊断。当前第41页\共有72页\编于星期五\13点椎动脉型颈椎病X线1.正位片2.侧位片当前第42页\共有72页\编于星期五\13点椎动脉造影当前第43页\共有72页\编于星期五\13点椎动脉型颈椎病MRA当前第44页\共有72页\编于星期五\13点4鉴别美尼耳综合征：原因不清的植物N紊乱，交感N过度兴奋为特征；内听A栓塞：突发耳鸣、聋及眩晕，症状重，持续不减；眼源性眩晕：眼肌麻痹，闭目缓解；体位性脑缺血、脑动脉粥样硬化。当前第45页\共有72页\编于星期五\13点交感神经型颈椎病植物神经功能障碍：头痛、头晕、恶心、呕吐、耳鸣耳聋、多汗或无汗、心动过缓或过速、血压异常等，无特征性体征；局部麻醉药物做上胸硬膜外封闭或星状神经节封闭，如症状立即缓解或消失者应考虑本病。当前第46页\共有72页\编于星期五\13点混合型颈椎病即有两种类型或两种以上类型症状者，临床常见。当前第47页\共有72页\编于星期五\13点

急性颈椎间盘突出症发育性颈椎管狭窄症后纵韧带骨化症（OPLL）应列为独立的临床疾病当前第48页\共有72页\编于星期五\13点颈椎病的治疗非手术治疗：中西药物、封闭、牵引、理疗(离子导入、高频电疗石蜡法)、手法治疗、颈围领制动。手术疗法(前后路手术)当前第49页\共有72页\编于星期五\13点治疗适应症非手术疗法适应症：N根型、交感型和椎A型，80-95％颈椎病可用非手术疗法，有效率90％左右。手术疗法适应症：脊髓型，经系统的非手术治疗无效者，非手术治疗虽有效但病情反复发作者，症状突发经短期保守治疗无效者。当前第50页\共有72页\编于星期五\13点颈椎病药物治疗西药：非甾体类消炎镇痛药，如消炎痛、布洛芬、扶他林。中药：祛风散寒、除湿通络、活血化瘀中草药及中成药。当前第51页\共有72页\编于星期五\13点中药辨证治疗气滞血瘀型（N根型）治法：祛风散寒，行气活血方药：川芎、元胡、葛根、白芍、威灵仙、羌活、桂枝、甘草、桃红、乳没等。肝阳上亢、痰浊中阻型（椎A、交感型）治法：平肝潜阳，利湿化痰方药：天麻、钩藤、葛根、黄芩、白芷、陈皮、半夏、枳实、茯苓、旋复花等。当前第52页\共有72页\编于星期五\13点肝肾不足型（脊髓型早期）治法：滋水涵木，调和气血方药：熟地、仙灵脾、白芍、甘草、白术、骨碎补、知母、黄柏、龟板等。当前第53页\共有72页\编于星期五\13点颈椎病牵引治疗坐位或卧位，3-6kg，20-30min，10-15次为1疗程。牵引可以解除肌肉痉挛，减缓对脊髓的压迫，改善脑脊液和颈髓的血液循环，调整关节位置。当前第54页\共有72页\编于星期五\13点颈椎病手法治疗一般采取三部手法：准备手法（点、按、揉、捻、滚等法）松解痉挛僵硬的颈肩肌群；旋转复位手法；善后手法（提、拿、劈、散、归合等法）放松颈肩部肌群，进一步解除肌肉痉挛。

当前第55页\共有72页\编于星期五\13点旋转手法操作患者正坐位，向一侧旋转至最大幅度，并于低头位，术者立于患者身后，用右手或右前臂置于患者颌下，左手托住枕部牵引颈部，患者的头颈旋至有固定感时，右手或右前臂快速发力向后上方端提，此时即可听到一连串的弹响声。之后以同样手法向对侧旋复一次

。当前第56页\共有72页\编于星期五\13点当前第57页\共有72页\编于星期五\13点手法治疗机制解除肌肉痉挛，恢复脊柱内外平衡；解除滑膜嵌顿；松解局部组织炎性粘连；纠正椎间关节紊乱；改善局部血液循环；调节神经系统，减轻疼痛。当前第58页\共有72页\编于星期五\13点当前第59页\共有72页\编于星期五\13点颈椎病手术治疗颈椎病手术指征是相对的，手术指征应严格掌握；手术治疗主要达到减压与重建稳定目的,脊髓本身不可逆转的病损没有治疗意义；应考虑患者职业、年龄、机体状况对手术的耐受性以及患者对手术治疗的态度；颈椎病的病理机制及临床表现复杂,应根据不同的病情选择相适应的手术方式。问题当前第60页\共有72页\编于星期五\13点颈前路手术彻底减压：在切除间盘的同时,当后突的骨刺>3mm时应主张切除，且不直接干扰脊髓；稳定颈椎：提倡减压后植骨；恢复颈椎的高度。1目的当前第61页\共有72页\编于星期五\13点2指征颈椎管矢状径与椎体矢状径比值<0.75；突出间盘及椎体后缘骨赘所致脊髓前侧受压者；广范围的椎板切除术后致颈椎不稳者；局限性颈椎管狭窄者；椎体前缘骨赘压迫食道有严重症状者；钩椎关节骨赘椎动脉或神经根者。当前第62页\共有72页\编于星期五\13点3病例当前第63页\共有72页\编于星期五\13点当前第64页\共有72页\编于星期五\13点当前第65页\共有72页\编于星期五\13点