溃疡性结肠炎病例报告-课件

溃疡性结肠炎病例报告

病例简介关某，男，36岁主诉：腹泻、腹痛20余天，发热10天患者20余天前无明显诱因出现腹泻，起初每日排便3-4次，为粘液便，混有鲜血，量约10毫升，后腹泻逐渐加重，最多每日排便20余次，伴腹痛，以下腹为主，呈痉挛样疼痛，间歇发作，排便后可略缓解。10天前出现发热，体温最高39℃，多发生于午后及傍晚，自服退热药后体温可降至正常。病来近1周未进食，乏力，双髋关节疼痛，无口腔溃疡，无腹胀，睡眠差，体重减轻10余斤查体：T38.9℃，P110次/分，R18次/分，Bp107/65mmHg，平车推入病房，睑结膜无苍白，心肺查体未见异常，腹软，下腹、剑突下压痛阳性，无反跳痛及肌紧张，肠鸣音正常。血常规：白细胞15.17*10^9/L，红细胞4.25*10^9/L，血红蛋白131g/L。便常规：白细胞未见，红细胞128/HP。便培养：阴性。血生化：血钾、血钠正常，总蛋白53.5g/L，白蛋白26.2g/L。2012-7-9肠镜镜下见直肠粘膜、糜烂、充血，中度慢性炎细胞浸润诊断：符合溃疡性结（直）肠炎2012-7-9诊断：溃疡性结肠炎（初发型，重度，全结肠炎，活动期）。治疗经过：入院时给予甲强龙80毫克日一次静点，同时予艾迪莎1.0日四次口服，及康复新联合地塞米松2.5毫克日一次灌肠治疗，连用6天，病情逐渐好转，将甲强龙改为醋酸泼尼松40mg日一次口服出院。治疗前后的比较症状、体征治疗前后的比较大家学习辛苦了，还是要坚持继续保持安静出院医嘱（2012-7-31）：醋酸泼尼松40毫克日一次口服，艾迪莎1.0日三次口服，金双歧、亿活、舒丽启能。2012-8-6患者出院后第2天开始无明显诱因出现便次逐渐增加，现每日排便10余次，为粘液脓血便，血量约10-20毫升，伴下腹痛，仍觉乏力，进食差，双侧髋关节疼痛，无发热，睡眠差，体重减轻5公斤。查体：体温37.4℃，脉搏100次/分，呼吸16次/分，血压95/55mmHg，平车推入病房，消瘦，心肺查体未见异常，腹软，下腹压痛阳性，无反跳痛及肌紧张，肠鸣音正常。血白细胞7.87*10^9/L，血红蛋白109g/L。便白细胞20/HP，便红细胞40/HP。血钾3.07mmol/L,血钠正常，白蛋白29.5g/L。2012-8-13结肠镜诊断：溃疡性结肠炎（慢性持续型，重度，全结肠炎，活动期）治疗经过：将艾迪莎改为莎尔福1.0日四次口服，醋酸泼尼松40毫克日一次口服，美莎拉嗪栓1枚日三次肛门给药，于8月14日考虑患者应用激素4周余症状缓解不明显，考虑患者为难治性UC，予英夫利昔单抗200毫克静点，将激素减量至35毫克日一次口服，莎尔福4.0睡前一次灌肠，莎尔福1.0日三次口服。患者症状逐渐好转，将激素减量至30毫克日一次口服出院。治疗前后的比较症状、体征治疗前后的比较出院医嘱（2012-8-22）：醋酸泼尼松30毫克日一次口服，莎尔福1.0日三次口服，美莎拉嗪栓、斯巴敏。2012-8-27

近2天患者无明显诱因出现便次增多，约每日7-8次，多为粘液便，偶有少量脓血。查体：体温37.9℃，脉搏76次/分，呼吸16次/分，血压92/63mmHg，心肺查体未见异常，腹软，下腹压痛阳性，无反跳痛及肌紧张，肠鸣音正常。血白细胞8.23*10^9/L，血红蛋白104g/L。便白细胞12/HP，便红细胞160/HP。血钾3.56mmol/L,血钠正常，白蛋白29.6g/L。治疗经过：予强的松30毫克日一次口服，莎尔福1.0日三次口服，莎尔福4.0日一次睡前灌肠，第二次应用英夫利昔单抗200毫克治疗。入院第3周患者症状明显好转，便次4-5次/天，偶为粘液脓血便。考虑患者存在肠外表现，将美莎拉嗪改为柳氮磺胺吡啶1.0日四次口服。入院第9周第三次应用英夫利昔单抗200毫克治疗，患者症状好转后出院。治疗前后的比较症状、体征治疗前后的比较出院医嘱（2012-10-10）：醋酸泼尼松30毫克日一次口服，柳氮磺胺吡啶1.0日四次口服，美常安、亿活、云南白药。2012-10-29患者出院后口服醋酸泼尼松30毫克/日，柳氮磺胺吡啶1.0日四次口服，每日排便3-5次，偶为脓血便。10月23日来我院复查后回家时因受惊吓后出现便次增多，每日4-9次，为粘液脓血便，量约5-10毫升，无发热，体重较前次出院时明显增加。入院查体：体温36.8℃，脉搏91次/分。血白细胞9.24×10^9/L，血红蛋白112g/L，白蛋白37.1g/L，血钾3.71mmol/L，便红细胞4/HP，白细胞4/HP，便球杆比1:10。予强的松30毫克日一次口服，柳氮磺胺吡啶1.0日四次口服，止血、修复肠粘膜治疗。溃疡性结肠炎临床严重程度分型

临床严重程度：轻型、中型、重型轻型：腹泻<4次/天，便血轻或无，无发热，无脉速，贫血无轻，血沉正常。中型：介于轻型和重型之间。重型：腹泻>6次/天，有明显粘液脓血便，体温>37.5℃，脉搏>90次/分，Hb<100g/L，血沉>30mm/h。溃疡性结肠炎疾病活动指数评分

注：总分为各项之和，≤2分为症状缓解；3-5分为轻度活动；6-10分为中度活动；11-12分为重度活动Sourtherland疾病活动指数评分肠镜比较2012-7-9肠镜2012-8-13肠镜比较分析于我院4次住院治疗UC轻重程度比较比较分析免疫指标经验体会该患者起病初便次20余次，大量脓血便，高热，乏力，进食差，消瘦，脉速，诊断为溃疡性结肠炎（初发型，重度，全结肠炎，活动期）。给予激素静点治疗，用药后第4天后患者便次为8-10次/天，脓血较入院明显减少，约10-20毫升/次，证明激素治疗有效。患者在口服激素一个月后症状不能进一步得到充分缓解，仍反复在便次10左右，脓血10-20毫升/次，考虑患者为顽固性UC（激素抵抗型），故给予新型生物制剂治疗，可以迅速控制症状，缩短病程。对顽固性UC患者,早期积极应用生物治疗有望可更快诱导缓解,长期应用可维持更长时间缓解及维持内镜下黏膜愈合并撤离激素,从而减少住院率和手术率,为难治性UC患者治疗提供新的治疗手段。该患于初次入院时为全结肠炎，应以静脉或口服药物全身治疗为主，但患者里急后重症状明显，