高尿酸血症与痛风邵迎红

高尿酸血症与痛风邵迎红

当前第1页\共有127页\编于星期五\14点痛风(gout)

由于嘌呤(Purine)代谢紊乱和/或尿酸排泄障碍所致的一种晶体性关节炎，临床表现为高尿酸血症(hyperuricemia)和尿酸盐结晶沉积(痛风石)所致的特征性急、慢性关节炎。痛风石除在关节、肌腱及其周围沉积外，还可在肾脏沉积，并可发生尿酸盐肾病、尿酸性尿路结石等，严重者可出现肾功能不全。痛风常与肥胖、高脂血症、糖尿病、高血压以及心脑血管病伴发。

当前第2页\共有127页\编于星期五\14点历史公元前5世纪古希腊医学家Hippocrates公元5世纪Byzantios用秋水仙碱治疗通风17世纪Sydenham患痛风，1683对痛风详尽描述20年后，Wollaston等尿中发现尿酸结晶1848年AlfredGarrod证实高尿酸血症与痛风的关系1895年EnolCischer确定尿酸结构于核酸嘌呤的关系1931年肯定痛风是一种代谢病1950年Buchanan等阐明嘌呤化合物的合成过程1966年Seegmiller等发现原发性痛风与酶缺乏有关1971年Sperling等发现各种继发性痛风的原因当前第3页\共有127页\编于星期五\14点痛风与高尿酸血症发病率欧美国家高尿酸血症患病率2%-8%

痛风0.13%-0.37%美国NHS(全国健康调查)1983-1985

痛风发病率0.5%-0.66%(男性)

0.1%-0.3%(女性)西方国家几乎10%的成年男性在其一生中有至少一次高尿酸血症。在住院人群中，所有成年男性的13.2%显示存在高尿酸血症。当前第4页\共有127页\编于星期五\14点高尿酸血症与痛风患病率当前第5页\共有127页\编于星期五\14点我国高尿酸血症与痛风流行病学1948年陈悦书首次报告2例痛风；1958年以前我国仅报告25例；1980年北京、上海、广州调查(国内以往最大的人群)：年龄>20岁，502名成年人高尿酸血症患病率:男性1.4%,女性为1.3%,男女性别合计为1.4%,未发现一例痛风患者当前第6页\共有127页\编于星期五\14点我国高尿酸血症与痛风流行病学

人群高尿酸血症患病率(%)痛风患病率(%)平均Sua20世纪90年代中期，上海黄埔区N=2037年龄>15岁14.2(男);7.1(女)合计10.10.775.7±1.3mg/dl(男)4.4±1.06mg/dl(女)20世纪90年代中期，山东沿海n=17044年龄>20岁5.79(男)；2.44(女)0.0315289.6±76.6μmol/L(男)236.5±63.3μmol/L(女)20世纪末成都n=7288年龄18-80岁19.9(男)；5.1(女)373.9μmol/L(男)286.6μmol/L(女)2000－2004年,青岛港n=8640年龄18－54岁7.3(男性);2.44(女)320.0±61.1μmol/L(男)250.6±53.3μmol/L(女)2003~2004年广东佛山n=1332422.6(男)11.6(女)349.8±97.6μmol/L(男)276.2±84.3μmol/L(女)2005年北京地区n=1997年龄>20岁13.8(男)；6.0(女)331±74μmol/L(男)254±61μmol/L(女)1993-1994年，台湾地区n=2754(男)2953(女)26(男)；17(成年女性)23(老年女性)，50(土著)

5～12当前第7页\共有127页\编于星期五\14点高尿酸血症与伴随疾病高脂血症：高甘油三脂血症(IV型高脂血症)20-60%痛风患者中存在肥胖：若干流行病学研究证实肥胖与高尿酸血症密切相关肥胖与尿酸的过度产生和排泄减少密切相关体重在第20个百分位数以下的受试者中高尿酸血症的发生率为3.4%体重超过第80个百分位数的受试者中高尿酸血症的发生率11.4%体重超标，体表面积越大，血尿酸越高高血压：未控制者，血尿酸增高约58%糖尿病：伴高尿酸血症约50%胰岛素抵抗综合症(IRS)：原发痛风中95%高胰岛素血症76%IRS当前第8页\共有127页\编于星期五\14点尿酸代谢--来源嘌呤代谢的最终产物

外源性(1/3)：核蛋白食物的核酸部分

内源性(2/3)：组织核酸分解氨基酸、磷酸核糖其他小分子化合物合成当前第9页\共有127页\编于星期五\14点嘌呤代谢尿酸是嘌呤代谢的最终产物嘌呤的合成从5-磷酸核糖-α-1-焦磷酸(PRPP)开始涉及尿酸合成的酶(1)PRPP合成酶(2)酰胺磷酸核糖基转移酶(3)次黄嘌呤-鸟嘌呤磷酸核糖转移酶(HGPRT)(4)腺嘌呤磷酸核糖基转移酶(APRT)(5)黄嘌呤氧化酶(XO)当前第10页\共有127页\编于星期五\14点E45-磷酸核糖+三磷酸腺苷5-磷酸核糖-α-1-焦磷酸+谷氨酰胺1-氨基-5-磷酸核糖次黄嘌呤核苷酸黄嘌呤核苷酸鸟嘌呤核苷酸次黄嘌呤黄嘌呤尿酸鸟嘌呤核苷鸟嘌呤核苷E2PRPP核酸腺嘌呤核苷酸腺嘌呤次黄嘌呤核苷腺嘌呤核苷PRPP核酸E5(PRPP)E1E3腺苷酸甲酰基E6E1:5-磷酸核糖-α-1-焦磷酸酰基转移酶E2:次黄嘌呤-鸟嘌呤核糖转移酶E3:PRPP合成酶E4:次黄嘌呤核苷-5‘-磷酸脱氢酶E5:腺苷酸代琥珀酸合成酶E6:

黄嘌呤氧化酶

:促进(兴奋);:抑制当前第11页\共有127页\编于星期五\14点尿酸在人体的转运外源性尿酸肾脏排泄600mg/日内源性尿酸80%20%每天产生750mg尿酸池(1200mg)肠内分解200mg/日进入尿酸池60%参与代谢（每天排泄约500~1000mg)2/31/3当前第12页\共有127页\编于星期五\14点尿酸代谢----尿酸代谢库男性1200mg(800~1600mg)女性600mg

1/5血浆4/5体液特发性高尿酸血症1600~4000mg痛风2~7.5倍尿酸库更新65%24h产生750mg，500mg肾脏排除，200mg肠道或其他途径痛风5~10g当前第13页\共有127页\编于星期五\14点14分泌50%重吸收98~100%6~12%40~44%重吸收少量重吸收少量重吸收堆积后可致肾结石尿酸在肾脏内滤过及重吸收过程尿酸经小球滤过后，98%在近端肾小管S1段主动重吸收，50%在S2段分泌，40%-44%在S3段分泌后重吸收。当前第14页\共有127页\编于星期五\14点高尿酸血症(1)正常血清尿酸水平：儿童期214μmol/L(3.6mg/dL)女性(绝经期前)100-309μmol/L(1.6-5.2mg/dL)男性143-380μmol/L(2.4-6.4mg/dL)当前第15页\共有127页\编于星期五\14点高尿酸血症(2)高尿酸血症血清尿酸男性≥416μmol/L(7mg/dL)女性≥357μmol/L(6mg/dl)尿排出≥3600μmol/24h(600mg/24h)高尿酸尿当前第16页\共有127页\编于星期五\14点高尿酸血症发病机制及分类高尿酸血症原发性高尿酸血症继发性高尿酸血症酶代谢缺陷分子代谢缺陷生成过多排泄减少1%10%90%嘌呤合成增多核酸转换增加肾脏排泄减少当前第17页\共有127页\编于星期五\14点高尿酸血症---分类、病因

尿酸产生增加

尿酸排泄减少原发高尿酸血症原发性(特发性)高尿酸血症①磷酸核糖焦磷酸合成酶活性过强②次黄嘌呤-鸟嘌呤磷酸核糖转移酶缺陷继发性高尿酸血症继发性高尿酸血症①嘌呤摄取过量肾脏功能降低②核酸转换率增高(银屑癣骨髓及外骨髓增殖性、淋巴系统增殖性疾病)尿酸排泄受到抑制(酮症酸中毒、乳酸酸中毒)药物(小剂量水杨酸盐、利尿剂、乙胺丁醇、杀鼠灵、环孢霉素、茶碱、左旋多巴、烟酸、酒精)铅中毒肾病当前第18页\共有127页\编于星期五\14点原发性高尿酸血症

----定义

在排除其他疾病的基础上，由于先天性嘌呤代谢紊乱所致的高尿酸血症。

当前第19页\共有127页\编于星期五\14点原发性高尿酸血症病因(1)肾脏排泄尿酸减少同位素法尿中尿酸排泄量法绝大部分原因是肾小管排泌尿酸少数肾小球滤过或肾小管重吸收90%以上的原发性高尿酸血症患者由于肾脏尿酸排泄减少低嘌呤饮食5天，尿尿酸/24h<600mg正常嘌呤饮食，尿尿酸/24h<800mg当前第20页\共有127页\编于星期五\14点原发性高尿酸血症病因(2)尿酸生成增多限制嘌呤饮食5天，尿尿酸/24h>600mg主要原因嘌呤代谢酶的缺陷PRPP合成酶活性增加PRPPAT增多或活性增高HGPRT缺陷XO活性增加多基因遗传不足10%患者由于尿酸生成增多X伴性遗传当前第21页\共有127页\编于星期五\14点嘌呤代谢途径关键酶突变

磷酸核糖焦磷酸合成酶次黄嘌呤鸟嘌呤核糖转移酶黄嘌呤氧化酶腺嘌呤磷酸核糖转移酶非常罕见，成家族性，有些罕见的代谢缺陷病常在幼年发病并无痛风的症状

当前第22页\共有127页\编于星期五\14点当前第23页\共有127页\编于星期五\14点24HUA分型诊断尿酸排泄尿酸清除率尿酸排泄不良型<0.48mg/kg/h<6.2ml/min尿酸生成过多型<0.51mg/kg/h≥6.2ml/min混合型>0.51mg/kg/h<6.2ml/min根据尿尿酸排泄及清除水平进行分型：尿酸清除率=尿尿酸x每分钟尿量/血尿酸注：患者低嘌呤饮食5天后，留取24小时尿检测尿尿酸。当前第24页\共有127页\编于星期五\14点继发性高尿酸血症进食过多富含嘌呤饮食骨髓增生性疾病白血病多发性骨髓瘤淋巴瘤红细胞增多症溶血性贫血肿瘤放化疗

肾脏疾病慢性肾小球肾炎肾盂肾炎多囊肾糖尿病酮症酸中毒药物噻嗪类利尿剂、呋塞米小剂量阿司匹林乙醇抗结核药当前第25页\共有127页\编于星期五\14点1.尿酸是人体特有的天然水溶性抗氧化剂，生物进化到人和猿的阶段尿酸酶基因才完全失活。2.高尿酸水平可能是人类比其他哺乳动物长寿的原因之一

(人类血尿酸300umol/lVS牛20umol/l)3.心肌梗死、脑卒中时的高尿酸血症可能是代偿性的，具有一定的保护作用4.血尿酸低于120ummol/l为低尿酸血症，可引起免疫功能低下。尿酸的生理作用(1)当前第26页\共有127页\编于星期五\14点尿酸的生理作用(2)5.尿酸具有清除氧自由基及其他活性自由基的作用，比维生素C有更显著的增强红细胞膜脂质抗氧化，抗细胞溶解和凋亡的作用。6.尿酸保护肝肺血管内皮细胞的DNA，防止细胞过度氧化，延缓自由基引起的器官退行性变。7.尿酸延迟T,B免疫淋巴细胞和巨噬细胞的凋亡，维护机体的免疫防御能力当前第27页\共有127页\编于星期五\14点28与高尿酸相关的各项因素危险因素亚临床靶器官损害糖尿病CV或肾脏疾病

SBP和DBP水平

年龄（男>55，女>65）吸烟血脂紊乱（TC>5.0mM,LDL-C>3.0mM,HDL-C男<1.0mM,女<1.2mMTG>1.7mM）FPG5.6-6.9mM早发心血管疾病家族史

(男<55，女<65)肥胖LVH(ECG)LVH(UCG)颈动脉壁增厚（IMT>0.9mm或粥样硬化斑块)血清肌酐轻微升高（男115-133，女107-124mol/L）

微量白蛋白尿（30-300mg/24H;白蛋白/肌酐比值男22,女31mg/g）GFR(<60ml/min/1.73㎡)或Ccr(<60ml/min)下降空腹血浆葡萄糖≥7.0mmol/L餐后血浆葡萄糖≥11.1mmol/L脑血管疾病：(缺血性脑卒中；脑出血；TIA)

心血管疾病：(心肌梗死；心绞痛；冠脉血运重建；心力衰竭,慢性心功能不全,冠心病)

肾脏病变：糖尿病性肾病；肾损害（肌酐升高男>133,女>124mol/L）；蛋白尿>300mg/24H）当前第28页\共有127页\编于星期五\14点高尿酸血症危害当前第29页\共有127页\编于星期五\14点痛风病理生理

HUA仅10%-20%发生Gout

尿酸呈弱酸性，其pKa为5.75~10.3在pH7.4的生理条件下，99%的尿酸呈离子化在血液中为单钠尿酸在尿液中为尿酸钾、尿酸铵和尿酸钙仅仅在pH为5.7的部分尿道该化合物以尿酸形式存在体温37℃、血pH值7.4，尿酸盐在血液中饱和度380μmol/L(6.4mg/dL)当前第30页\共有127页\编于星期五\14点尿酸盐结晶当前第31页\共有127页\编于星期五\14点痛风病理生理血清尿酸关节软骨血尿酸饱和度韧带、滑膜、皮下软组织

其他肾脏

当前第32页\共有127页\编于星期五\14点痛风性关节炎----病理生理血液尿酸饱和血浆ALB、1、2局部组织温度、pH血供少温度低pH值组织炎性反应异物反应急性痛风性关节炎软骨退行性滑囊增厚软骨下骨质破坏周围组织纤维化关节强硬、畸形慢性痛风性关节炎当前第33页\共有127页\编于星期五\14点当前第34页\共有127页\编于星期五\14点痛风石----病理生理

血尿酸持续尿酸盐结晶慢性炎症反应上皮肉芽肿痛风石痛风石(tohpi)痛风特征性病变细小针状结晶被上皮细胞、巨核细胞包围分叶核细胞浸润关节软骨,滑囊耳轮,腱鞘关节周围组织皮下组织肾脏间质当前第35页\共有127页\编于星期五\14点痛风肾脏病变----病理生理尿酸盐肾髓质锥体白细胞巨嗜细胞浸润慢性间质性肾炎痛风性肾病(尿酸性肾病)集合管肾盂肾盏输尿管尿路阻塞急性梗阻性肾病急性尿酸性肾病尿酸性肾石病尿酸盐结晶在间质沉积较皮质高8倍pH升高2，尿酸在尿液中溶解性升高20倍84%肾结石为单纯性尿酸(非尿酸盐)结石4%尿酸与草酸钙结合,形成草酸或磷酸钙结石血尿酸>770μmol/L，24h尿尿酸>6.45mmol/d，50％肾石病；尿pH7.499%离子状态(尿酸钠盐)7.0溶解度增加10倍5.085％非离子状态当前第36页\共有127页\编于星期五\14点肾动脉硬化痛风石沉积肾间质纤维化尿酸盐结晶

慢性尿酸性肾病当前第37页\共有127页\编于星期五\14点痛风与高尿酸血症的关系血清尿酸浓度(μmol/L)痛风年发病率(%)5年累计发病率(%)

<4160.1~0.5

0.6416~539

0.5~1.2

4.1

≥540

4.9~5.7

19.8当前第38页\共有127页\编于星期五\14点痛风危险因素高尿酸血症年龄男性高峰40岁(30-50岁)绝经后女性发病增加性别95%为男性男:女10:1家族遗传倾向20%患者阳性家族史(国外统计40%)1%原发痛风由先天性酶缺陷引起肥胖及体力活动少肉食多而奶制品少每天肉食比例增加，痛风危险性增加21%每天海产品比例增加，痛风危险性增加7%当前第39页\共有127页\编于星期五\14点临床表现---分期无症状性高尿酸血症(Asymptomatichyperuricemia)急性痛风性关节炎(Acutegoutyarthritis)痛风间歇期(Intercriticalgout)慢性砂砾性痛风(Chronictophaceousgout)

皮下痛风石结节慢性痛风性关节炎慢性痛风性肾病和肾结石

当前第40页\共有127页\编于星期五\14点临床表现---无症状性高尿酸血症无临床表现血清尿酸浓度随年龄、性别而异儿童期无性别差异性成熟后男性高于女性约1mg/dL女性绝经期与男性接近血尿酸间断血尿酸持续历时数年～数十年/终身不发病5~12%高尿酸血症发展为痛风直接转为痛风性肾病当前第41页\共有127页\编于星期五\14点当前第42页\共有127页\编于星期五\14点临床表现---急性痛风性关节炎暴饮暴食饮酒过量劳累感染外伤手术创伤关节周围受压鞋履不适诱因当前第43页\共有127页\编于星期五\14点临床表现----急性痛风性关节炎最具特征性症状起病急骤(数小时)24~48小时达到高峰夜间发病关节红、肿、痛、热，单关节，75%累及下肢关节第一跖趾关节(足痛风，podagra)所有痛风急性发作50%85%~90%痛风患者在病程不同阶段受累手足其他小关节、踝、膝、腕、肘很少累及躯干中轴关节肩关节、髋关节、脊椎初期单关节、双侧交替发生全身症状头痛，低热3天~2周缓解当前第44页\共有127页\编于星期五\14点临床表现---间歇期2次急性痛风性关节炎发作的间期无明显后遗症局部不同程度色素沉着、瘙痒和脱屑数周～数十年初次发作有较长间歇期(1-2年)约60%患者1年内复发约78%患者2年内复发随病情进展间歇期缩短，受累关节增多仅7%患者10年内仅发作一次少数终生1次个别无明显间歇期受累关节不适，休息后缓解当前第45页\共有127页\编于星期五\14点临床表现--慢性痛风性关节炎未治疗或治疗不规律2-3年或7-8年关节炎反复发作受累关节增多痛风石形成与高尿酸血症病程和严重程度相关晚期出现关节畸形关节软骨及骨质破坏持续关节疼痛反应性增生肿胀、强直、畸形关节周围纤维化甚至骨折当前第46页\共有127页\编于星期五\14点当前第47页\共有127页\编于星期五\14点临床表现----慢性痛风性关节炎痛风石与血清尿酸水平和持续时间相关多在起病10年后出现血尿酸>535umol/L,50%发生血尿酸<475umol/L,90%不发生痛风石时间较短，通过治疗缩小或消失关节内、关节周围、皮下组织及内脏耳轮，手，足，肘，膝关节肝，脾，肺以及中枢神经系统很少累及当前第48页\共有127页\编于星期五\14点当前第49页\共有127页\编于星期五\14点当前第50页\共有127页\编于星期五\14点

骨质破坏当前第51页\共有127页\编于星期五\14点痛风石（好发部位）痛风石（好发部位）当前第52页\共有127页\编于星期五\14点痛风石导致关节局部骨破坏当前第53页\共有127页\编于星期五\14点临床表现---肾脏并发症1/3左右患者发生见于痛风病程的任何时期尿酸性肾石病10%～25%痛风患者中发生部分患者首发无症状或肾绞痛/血尿或尿路刺激症状/腰痛痛风性肾病进展缓慢浓缩功能受损，间歇/持续蛋白尿，血尿，水肿、高血压，慢性肾功不全急性尿酸性肾病多见于继发性高尿酸血症大量尿酸结晶阻塞肾小管、肾盂、输尿管少尿、无尿，急性肾功能衰竭，尿中大量尿酸结晶和红细胞当前第54页\共有127页\编于星期五\14点

肾结石当前第55页\共有127页\编于星期五\14点临床表现---继发性痛风与其他继发性痛风原发病重，病程短血尿酸更高；关节症状不典型；肾石病发生率高其他与胰岛素抵抗有关常伴2型糖尿病、高血压、高脂血症和冠心病当前第56页\共有127页\编于星期五\14点

实验室及特殊检查血清尿酸测定尿酸酶法最广泛男性正常值210~416μmol/L(3.5~7.0mg/dl)女性正常值150~357μmol/L(2.5~6.0mg/dl)绝经期前女性较男性低59.4umol/L(1mg/dl)多>420umol/L少数正常；继发性痛风可>1mmol/L血常规、肝肾功能、血脂、血糖、血沉尿尿酸测定低嘌呤饮食后5天，留取24小时尿，尿酸酶法1.2~2.4mmol(200~400mg)正常>3.6mmol(600mg)尿酸生成过多仅为少数<3.6mmol(600mg)尿酸排泄减少多数不少患者同时存在两种缺陷而以其中一种为主血尿酸持续升高年轻男性；绝经期前女性血清尿酸>11mg/dl痛风患者尿常规

pH、比重、红细胞、白细胞、尿蛋白当前第57页\共有127页\编于星期五\14点

实验室及特殊检查滑囊液检查与痛风石活检关节腔穿刺术抽取滑囊液偏振光显微镜：滑囊液或白细胞中双折光针形尿酸钠结晶滑囊液白细胞计数：1~7×109/L分叶核急性发作期检出率95%绝大多数间歇期患者为阳性普通显微镜检出率为偏振光显微镜的一半表皮下的痛风结节可进行组织活检X线检查急性期软组织肿胀反复发作后关节软骨破坏，关节面不规则，关节间隙狭窄、痛风石沉着典型表现骨质呈类圆形穿凿样或虫蚀样缺损，边缘锐利的增生钙化严重者脱位、骨折腹部平片或静脉肾盂造影发现结石B超

肾脏、骨关节心电图当前第58页\共有127页\编于星期五\14点提示痛风诊断反复发作的关节红肿痛热，典型部位为足趾趾关节，其它包括踝、膝、腕、肘和掌指关节。早期发作为经治疗可自行缓解。间歇期无症状关节炎对秋水仙碱治疗有特效有明确的痛风家族史中老年男性，超重或肥胖者，高嘌呤饮食史血尿酸水平高于正常关节周围皮下或耳廓处发现有结节者有痛风相关性疾病，如肥胖、高血压、冠心病、动脉粥样硬化、高脂血症和糖代谢异常有原因不明的泌尿系统结石，尤其是多发或双侧广泛肾结石当前第59页\共有127页\编于星期五\14点急性痛风性关节炎

1997年美国风湿病学会(ACR)急性痛风性关节炎分类标准1.关节液中有特异性尿酸盐结晶，或2.用化学方法或偏振光显微镜证实痛风石中含有尿酸盐结晶或3.具备以下12项(临床、实验室、X线表现)中6项(1)急性关节炎发作>1次(2)炎症反应在1天内达到高峰(3)单关节炎发作(4)可见关节发红(5)第一跖趾关节疼痛或肿胀(6)单侧第一跖趾关节受累(7)单侧跗骨关节受累(8)可疑痛风石(9)高尿酸血症(10)不对称关节内肿胀(X线证实)(11)无骨侵蚀的骨皮质下囊肿(X线证实)(12)关节炎发作时关节液中微生物培养阴性当前第60页\共有127页\编于星期五\14点急性痛风性关节炎1985年Holme标准具备下列1条者1.滑液中的白细胞有吞噬尿酸盐结晶的现象2.关节腔积液穿刺或活检有大量尿酸盐结晶3.反复发作的急性单关节炎和无症状间歇期、高尿酸血症及对秋水仙碱治疗有特效者当前第61页\共有127页\编于星期五\14点鉴别诊断类风湿关节炎假性痛风化脓性关节炎与创伤性关节炎关节周围蜂窝织炎银屑病关节炎其他关节炎原发痛风与继发痛风当前第62页\共有127页\编于星期五\14点治疗目的迅速控制痛风性关节炎急性发作预防急性关节炎发作纠正高尿酸血症，防止尿酸盐的沉积造成的关节破坏及肾脏损害，促进结石溶解手术剔除痛风石，对损毁关节进行矫形手术，以提高生活质量当前第63页\共有127页\编于星期五\14点治疗----一般处理饮食控制低热能膳食，保持理想体重避免高嘌呤饮食控制血脂节制饮酒戒烟鼓励多饮水，每日饮水应在2000ml以上避免诱因避免暴食酗酒、受凉受潮、过度疲劳、精神紧张穿鞋要舒适、防止关节损伤慎用影响尿酸排泄药物防治伴发疾病高脂血症、糖尿病、高血压、冠心病当前第64页\共有127页\编于星期五\14点

治疗---食物嘌呤含量

低嘌呤食物嘌呤<25mg/100g中等嘌呤食物嘌呤25~150mg/100g高嘌呤食物嘌呤>150mg/100g蛋白质摄入<1g/Kg/d嘌呤含量100-150mg/d当前第65页\共有127页\编于星期五\14点碱化尿液碱化尿液有利于尿酸盐晶体溶解和从尿液排出。将尿pH维持在范围最为适宜。1.碳酸氢钠2.枸橼酸氢钾颗粒3.乙酰唑胺当前第66页\共有127页\编于星期五\14点当前第67页\共有127页\编于星期五\14点减肥注意事项

1.节食不宜过度饥饿：过度饥饿易引起饥饿性酮症，导致体内大量酮体的产生。酮体抑制肾脏对尿酸的排泄，诱发高尿酸血症。因此节食减肥一定要注意食物的合理搭配。

2.运动不宜大汗淋漓：运动过程中大汗淋漓，使尿酸从肾脏排泄减少，导致高尿酸血症。运动前、运动过程中和运动后及时补充水分，保持每日尿量在2000ml以上至关重要。

当前第68页\共有127页\编于星期五\14点饮食注意事项1.酒类：啤酒和白酒均是高尿酸血症的危险因素。与白酒相比，啤酒更易引起高尿酸血症，而葡萄酒对血尿酸的影响不明显。2.肉类：肉类中禽类所含嘌呤明显高于畜类，畜类中牛肉所含嘌呤最低，对尿酸的影响明显小于其他肉类。3.海产品类：贝类如蛤蜊，鱼类如刀鱼含嘌呤极高，极易诱发高尿酸血症。4.饮料：含糖饮料特别是果糖饮料与高尿酸血症密切相关。

当前第69页\共有127页\编于星期五\14点5.多饮水：最好每天维持1.5-2升以上液体摄入，保证每日尿量达2000-2500ml,增加尿酸排泄。6.多食新鲜蔬菜：新鲜蔬菜为碱性食品，含嘌呤极微，高尿酸血症患者可放心食用。但香菇、蘑菇等除外。7.多食樱桃：樱桃中含有丰富的花青素，可以促进血液循环，有助尿酸的排泄，能缓解因痛风、关节炎引起的不适。8.其他：维生素C、咖啡及乳制品有预防高尿酸血症的作用饮食注意事项当前第70页\共有127页\编于星期五\14点尽量避免使用升高血尿酸的药物当前第71页\共有127页\编于星期五\14点升高血尿酸的药物复方降压片复方罗布麻。北京降压零号双氢克尿噻速尿利尿酸钠珍菊降压片寿比山心得安伲福达美卡素海捷亚尼莫地平所有含利尿剂的复方降压药物当前第72页\共有127页\编于星期五\14点

升高血尿酸的药物阿司匹林维生素B1和维生素B12大剂量维生素C喹诺酮类抗生素如诺氟沙星、环丙沙星、左氧氟沙星等青霉素类和头孢菌素类药物肿瘤化疗药物环孢素1，6—二磷酸果糖洛伐他汀（降脂药物）胰岛素抗结核药（吡嗪酰胺和乙胺丁醇）胰酶制剂左旋多巴肌苷片（次黄嘌呤核苷）优降糖、达美康等降糖药静脉注射硝酸甘油奥美拉唑当前第73页\共有127页\编于星期五\14点治疗---无症状期的处理调整生活方式检测血尿酸水平降低血尿酸药物血尿酸>475umol/L(8mg/dl)24h尿尿酸>6.54mmol或明显家族史当前第74页\共有127页\编于星期五\14点治疗---急性关节炎期绝对卧床休息尽早药物治疗秋水仙碱(colchicine)非甾体类消炎镇痛剂(NSAIDS)糖皮质激素其他不宜使用降低血尿酸药物当前第75页\共有127页\编于星期五\14点当前第76页\共有127页\编于星期五\14点当前第77页\共有127页\编于星期五\14点治疗---急性关节炎期秋水仙碱(colchicine)首选用药秋水仙球茎提取的生物碱阻止有丝分裂；抑制LTB4及C5a产生；抑制多形核白细胞趋化及早使用，24小时内疼痛明显缓解1.0mg(首剂)0.5mg/1h或1mg/2h,三个停药指标之一疼痛、炎症明显缓解出现恶心、呕吐、腹泻总量<6mg/日次日0.5mg-1mg/日,维持1-2周胃肠道反应；肝功损害；骨髓抑制；脱发等肾功能不全者减少用量不影响血尿酸水平当前第78页\共有127页\编于星期五\14点当前第79页\共有127页\编于星期五\14点当前第80页\共有127页\编于星期五\14点当前第81页\共有127页\编于星期五\14点当前第82页\共有127页\编于星期五\14点治疗---急性关节炎期非甾体类消炎镇痛剂(NSAIDs)无并发症急性痛风性关节炎与秋水仙碱合用增强疗效种类多，口服及外用有效抑制组织的炎症反应，减轻局部及全身症状不影响血尿酸水平肝肾功能损害及溃疡史者慎用当前第83页\共有127页\编于星期五\14点治疗---急性关节炎期吲哚美辛(消炎痛):25-50mg3-4/d;消炎痛栓50-100mg纳肛，1/晚；布洛芬缓释胶囊:0.2－0.4,3-4/d扶他林：25mg3/d;栓剂50mg,纳肛，1/晚；1%乳胶剂，外用美洛喜康(莫比可)7.5-15mg,分1-2次保泰松二线用药当前第84页\共有127页\编于星期五\14点当前第85页\共有127页\编于星期五\14点NSAIDS治疗痛风指南ACR和EULAR指南均推荐NSAIDs类药物包括COX-2抑制剂为急性痛风一线药物；EULAR和ACR指南建议不能耐受秋水仙碱的患者，可选用小剂量NSAIDs药物6~12个月，预防发作。当前第86页\共有127页\编于星期五\14点当前第87页\共有127页\编于星期五\14点治疗---急性关节炎期糖皮质激素作用迅速；易复发；短期使用强的松10mg2-3次/日地塞米松2-5mg/d，2-3天ACTH25－40IU+葡萄糖液iv,1/d或40~80IU肌肉注射或每12小时注射40~80IU单关节受累，曲安奈德(triamcinolonehexacetonide)5－20mg关节注入甲基强的松龙5~10mg用于小关节

甲基强的松龙20~60mg用于包括膝关节在内的大关节

当前第88页\共有127页\编于星期五\14点当前第89页\共有127页\编于星期五\14点当前第90页\共有127页\编于星期五\14点当前第91页\共有127页\编于星期五\14点当前第92页\共有127页\编于星期五\14点治疗---间歇期及慢性期治疗目标---血尿酸维持小于360μmol/L(6mg/dl)降尿酸药适应症经饮食控制血尿酸超过416μmol/L(7mg/dl)每年急性发作两次以上有痛风石或尿酸盐沉积的证据肾石病或肾功能损害关节炎不易控制，症状反复发作每年发作少于1次，秋水仙碱2mg/周发作次数增加，每日0.5~1mg严重时0.5mg每日3次血尿酸浓度正常，1年内未发作，停用当前第93页\共有127页\编于星期五\14点当前第94页\共有127页\编于星期五\14点治疗---间歇期及慢性期肾功正常24h尿尿酸<3.75mmol(<600mg)无尿路结石及尿酸盐肾病促进尿酸排泄药物肾功减退24h尿尿酸>3.75mmol(>600mg)抑制尿酸合成药物当前第95页\共有127页\编于星期五\14点别嘌呤醇及其代谢产物（氧嘌呤醇）次黄嘌呤黄嘌呤尿酸血尿酸尿尿酸黄嘌呤氧化酶（－）抑制尿酸合成药物当前第96页\共有127页\编于星期五\14点当前第97页\共有127页\编于星期五\14点抑制尿酸合成药物别嘌呤醇(allopurinol)黄嘌呤氧化酶抑制物代谢物消耗PRPP迅速降低血尿酸水平与促排药合用，加快尿酸降低痛风石溶解100mg2-4/d;200mg3/d;一日最大剂量800mg。血尿酸360umol/L(6mg/dl)逐渐减少用量副作用皮疹、胃肠道不适、腹泻、头痛别嘌呤醇高敏综合症(AHS)肾功能不全使用利尿剂标准剂量别嘌呤醇治疗患者肾功能不全及老年患者，减少剂量通益风宁当前第98页\共有127页\编于星期五\14点当前第99页\共有127页\编于星期五\14点非布司他新上市降尿酸药物2008年欧洲上市2009年在美国上市2013年在中国上市ACR/EULAR已将其列为一线降尿酸药物强效、安全、轻度肾功能不全不需调整剂量当前第100页\共有127页\编于星期五\14点当前第101页\共有127页\编于星期五\14点当前第102页\共有127页\编于星期五\14点Topiraxostat日本有三种剂量：20mg\40mg\60mg用法：20mgbid起始2W未达标，40mgbid6w未达标，60mgbid最大剂量80gbid当前第103页\共有127页\编于星期五\14点促进尿酸排泄药物丙磺舒(Probenecid羧苯磺胺):小剂量开0.252/d;两周内增加至0.53/d;最大<2g/d磺吡酮(sulfinpyrazone苯磺唑酮)：保泰松衍生物，较丙磺舒作用强,与丙磺舒有协同作用；小剂量开始，50mg2/d,渐至100mg3/d,最大600mg/d苯溴马龙(benzbromarone痛风利仙)：强有力利尿酸药，25mg/d(一次)增至100mg/d；副作用轻微，不影响肝肾功能尿pH<6.0患者，急性痛风性肾病者显著高尿酸血症者服促进尿酸排泄药物服碳酸氢钠，3-6g/d保持尿pH6.5水化当前第104页\共有127页\编于星期五\14点当前第105页\共有127页\编于星期五\14点苯溴马隆应用注意事项应用前两周充分水化和碱化尿液临床禁用肾结石血清Cr>356μmol/L或Scr<20ml/min肾积水、多囊肾、海绵肾等尿液排出障碍疾病嘌呤代谢酶异常、血液病等继发性高尿酸血症当前第106页\共有127页\编于星期五\14点当前第107页\共有127页\编于星期五\14点当前第108页\共有127页\编于星期五\14点当前第109页\共有127页\编于星期五\14点当前第110页\共有127页\编于星期五\14点当前第111页\共有127页\编于星期五\14点

高尿酸血症的治疗建议当前第112页\共有127页\编于星期五\14点其他治疗针对高血压、肥胖、冠心病、尿路感染、肾功能衰竭治疗。关节活动障碍可理疗及适当锻炼。较大痛风石或破溃形成瘘管可手术。继发性痛风主要治疗原发病，降尿酸可选用别嘌呤醇。当前第113页\共有127页\编于星期五\14点

积极治疗肥胖高尿酸血症相关并发症当前第114页\共有127页\编于星期五\14点

痛风患者高血压58.8%

普通人群高血压18.8%痛风合并高血压的情况当前第115页\共有127页\编于星期五\14点肥胖合并高尿酸血症患者的降压药物选择建议1.氯沙坦：如科素亚等2.氨氯地平：如络活喜等当前第116页\共有127页\编于星期五\14点肥胖合并高尿酸血症患者的降压药物选择建议对伴高尿酸血症的轻、中度原发性高血压患者氯沙坦是理想的降压药物，因为除降压外，氯沙坦可使血尿酸在原来的基础上进一步下降7-15%。当前第