血透中心静脉导管的建立及并发症的处理

CVC的建立及并发症的处理天津市海河医院肾内科姚晶瑞当前第1页\共有70页\编于星期四\12点CVC的概念CVC的种类CVC建立的适应症及禁忌症CVC建立的解剖及超声基础CVC建立的方法CVC建立过程的并发症及处理CVC建立后的并发症及处理当前第2页\共有70页\编于星期四\12点CVC的概念CVC（中心静脉导管）中心静脉在右心房上下5厘米以内的上下腔静脉统称为中心静脉。当前第3页\共有70页\编于星期四\12点当前第4页\共有70页\编于星期四\12点CVC的种类根据置管形式的不同可以分为下面四类：1.无隧道式（nontunneled）2.隧道式（tunneled）3.输液港（port-cath）4.经外周静脉置入中心静脉导管（PICC）当前第5页\共有70页\编于星期四\12点当前第6页\共有70页\编于星期四\12点CVC建立的适应症及禁忌症无隧道式（nontunneled）适应症：1.各种原因导致的急性肾损伤患者需要透析4周以内者；2.某些慢性肾衰竭（1）慢性肾衰竭急诊透析（2）维持性血液透析患者的通路失败；3腹膜透析，肾移植患者因病情需要行临时血液透析；4自身免疫性疾病的短期血液净化治疗；5中毒抢救；6其他如顽固性心力衰竭需要单纯超滤、人工肝的血液净化治疗等。

血管通路中国专家共识当前第7页\共有70页\编于星期四\12点CVC建立的适应症及禁忌症无隧道式（nontunneled）禁忌症：无绝对禁忌症，相对禁忌症为：1.广泛腔静脉系统血栓形成；2.穿刺局部有感染；3.凝血功能障碍；4.患者不合作。血液净化标准操作规程当前第8页\共有70页\编于星期四\12点CVC建立的适应症及禁忌症隧道式（tunneled）适应症：1.AVF尚处于成熟期，而需等待4周以上，或拟行AVF手术，因病情需要尽快开始血液透析的患者；2.半年到一年内即可行肾移植的过渡期的患者；3.对于部分生命期有限的尿毒症患者，尤其是晚期肿瘤合并尿毒症患者；4.不能建立AVF且不能行肾移植的患者；5.患有严重的动脉血管病的患者，特别是老年患者；6.低血压而不能维持AVF血流量者；7.反复心力衰竭发作、制作AVF可能加重或诱发心力衰竭的患者。当前第9页\共有70页\编于星期四\12点CVC建立的适应症及禁忌症隧道式（tunneled）禁忌症：无绝对禁忌症1.手术置管部位的皮肤或组织存在破损、感染、血肿、肿瘤；2.患者不能配合，不能平卧；3.患者有严重出血倾向；4.患者存在颈内静脉解剖缺陷；5.既往在预定插管血管有血栓形成史，外伤或血管外科手术史。血液净化标准操作规程当前第10页\共有70页\编于星期四\12点CVC建立的解剖及超声基础颈内静脉的解剖特点：1.颈内静脉从颅底静脉孔内穿出，颈内静脉、颈动脉与迷走神经包裹在颈动脉鞘内，与颈内和颈总动脉伴行，先位于颈内动脉后侧，然后在颈内与颈总动脉的外侧下行，最后与锁骨下静脉汇合处颈内静脉在颈总动脉的外侧稍偏前方。当前第11页\共有70页\编于星期四\12点CVC建立的解剖及超声基础2.颈内静脉上段在胸锁乳突肌胸骨头内侧，中段在胸锁乳突肌两个头的后方，下端位于胸锁乳突肌胸骨头与锁骨头构成的颈动脉三角内。3.颈内静脉末端后方是锁骨下动脉、膈神经、迷走神经和胸膜圆顶，在该处颈内静脉和锁骨下静脉汇合，汇合后右侧进入右头臂静脉，左侧进入左头臂静脉。当前第12页\共有70页\编于星期四\12点CVC建立的解剖及超声基础4.右胸膜圆顶较左侧低，右侧颈内静脉的穿刺点到乳头的连线，几乎与颈内静脉的走向平行，容易穿刺，更不会穿破胸导管，所以右颈内静脉是首选的途径。当前第13页\共有70页\编于星期四\12点当前第14页\共有70页\编于星期四\12点当前第15页\共有70页\编于星期四\12点当前第16页\共有70页\编于星期四\12点当前第17页\共有70页\编于星期四\12点当前第18页\共有70页\编于星期四\12点当前第19页\共有70页\编于星期四\12点当前第20页\共有70页\编于星期四\12点CVC建立的解剖及超声基础股静脉的解剖：股静脉是下肢最大的静脉，位于腹股沟韧带下股动脉内侧，外侧为股神经。当前第21页\共有70页\编于星期四\12点当前第22页\共有70页\编于星期四\12点当前第23页\共有70页\编于星期四\12点CVC建立的解剖及超声基础中心静脉的超声基础传统穿刺方法的局限性1.基于无解剖变异的假设，而少数情况下存在正常变异2.无法判断血管是否存在病变3.无法判断穿刺针和导丝的具体位置4.邻近组织结构的损害5.部分病人的体表标志无法观察或触摸到当前第24页\共有70页\编于星期四\12点CVC建立的解剖及超声基础中心静脉的超声基础超声—使盲穿变为可视1.仪器体积小便于移动2.价格低3.无放射性风险4.实时图像5.穿刺成功的关键：实时看到血管、穿刺针和导丝当前第25页\共有70页\编于星期四\12点CVC建立的解剖及超声基础中心静脉的超声基础如果没有超声当前第26页\共有70页\编于星期四\12点CVC建立的解剖及超声基础中心静脉的超声基础当前第27页\共有70页\编于星期四\12点CVC建立的解剖及超声基础中心静脉的超声基础当前第28页\共有70页\编于星期四\12点CVC建立的方法

标准置管方法采用Seldinger技术置管选择次序如下：1.右颈内静脉2.左颈内静脉3.右股静脉4.左股静脉5.锁骨下静脉心力衰竭患者可以首选右股静脉置管，尽量不要在内瘘侧肢体或计划作内瘘肢体侧留置锁骨下静脉导管当前第29页\共有70页\编于星期四\12点Seldinger技术当前第30页\共有70页\编于星期四\12点Seldinger技术当前第31页\共有70页\编于星期四\12点CVC建立的方法置管选择次序如下：1.右颈内静脉2.左颈内静脉3.右股静脉4.左股静脉5.锁骨下静脉心力衰竭患者可以首选右股静脉置管，尽量不要在内瘘侧肢体或计划作内瘘肢体侧留置锁骨下静脉导管当前第32页\共有70页\编于星期四\12点CVC建立的方法当前第33页\共有70页\编于星期四\12点CVC建立的方法当前第34页\共有70页\编于星期四\12点CVC建立过程的并发症及处理动脉穿刺心律失常无法送入导丝气体栓塞气胸出血导管位置错误当前第35页\共有70页\编于星期四\12点CVC建立过程的并发症及处理不同插管部位的比较当前第36页\共有70页\编于星期四\12点CVC建立过程的并发症及处理机械性并发症当前第37页\共有70页\编于星期四\12点CVC建立过程的并发症及处理并发症的严重程度当前第38页\共有70页\编于星期四\12点CVC建立过程的并发症及处理困难插管的预测指标1.急诊插管2.肥胖3.凝血功能障碍4.气管插管5.低血压/低血容量6.水肿7.已知既往插管困难当前第39页\共有70页\编于星期四\12点CVC建立过程的并发症及处理插管时机械并发症：危险因素当前第40页\共有70页\编于星期四\12点CVC建立过程的并发症及处理动脉穿刺表现导管内流出亮红色搏动血液处理容易压迫的部位（股静脉，颈内静脉）：压迫至少5分钟，监测穿刺部位肿胀情况不易压迫的部位（锁骨下静脉）：应同时对锁骨上下方加压，并监测血流动力学和（或）血胸情况当前第41页\共有70页\编于星期四\12点CVC建立过程的并发症及处理动脉穿刺搏动性亮红色血液提示穿刺动脉，但并不可靠容量负荷过多的患者吸纯氧时静脉血也出现搏动低血压/低氧血症患者动脉血颜色晦暗，搏动很小如果已经对动脉进行扩张，应请血管外科医生会诊。当前第42页\共有70页\编于星期四\12点CVC建立过程的并发症及处理当前第43页\共有70页\编于星期四\12点CVC建立过程的并发症及处理动脉穿刺预防：超声引导颈内静脉穿刺成功率提高10%动脉穿刺发生率从8.3%下降至1.7%平均穿刺时间缩短至1/4超声下难以看到锁骨下静脉，尚无研究证实能够减少并发症当前第44页\共有70页\编于星期四\12点CVC建立过程的并发症及处理心律失常原因室性心律失常：导管或导丝过深刺激心脏；长时间Trendelenberg体位导致心脏前负荷增加引起肺水肿或心肌缺血心动过缓：颈内静脉穿刺时刺激颈动脉窦压力传感器处理将导管或导丝撤出少许监测心律失常情况当前第45页\共有70页\编于星期四\12点CVC建立过程的并发症及处理无法送入导丝穿刺针未在静脉内是最常见的原因，送入导丝时不应感到任何阻力；旋转导丝或弯曲导丝尖端可能方便导丝通过扭曲的血管如果无法送入导丝，应同时拔除导丝与穿刺针，不应试图从穿刺针内拔除导丝当前第46页\共有70页\编于星期四\12点CVC建立过程的并发症及处理气体栓塞表现操作过程中出现急性呼吸困难有时发生低血压和（或）心跳骤停急性缺血性脑卒中（卵圆孔未闭）右心听诊可闻杂音处理左侧卧位经静脉插管回抽气体严重时可行右心房穿刺抽气当前第47页\共有70页\编于星期四\12点CVC建立过程的并发症及处理气胸锁骨下静脉穿刺发生率最高（3.1-4.9%）颈内静脉穿刺点接近肺尖时也可能发生常伴有疼痛，咳嗽，呼吸困难气管插管和镇静患者通常无症状注射器回抽没有气体也也无法除外气胸有时可能在插管后数日才有临床表现当前第48页\共有70页\编于星期四\12点CVC建立过程的并发症及处理气胸处理根据严重程度不同，治疗措施有所差异观察猪尾导管胸腔闭式引流当前第49页\共有70页\编于星期四\12点CVC建立过程的并发症及处理出血和血肿导管周围出血提示穿刺动脉持续出血增加感染危险不应频繁更换敷料拔除导管当前第50页\共有70页\编于星期四\12点CVC建立过程的并发症及处导管位置错误锁骨下和颈内静脉导管应位于上腔静脉与右心房交界处右侧第三肋软骨或气管隆突导管不应紧贴上腔静脉血管壁以免腔静脉穿孔当前第51页\共有70页\编于星期四\12点CVC建立后的并发症及处理导管功能不良导管相关感染当前第52页\共有70页\编于星期四\12点CVC建立后的并发症及处理导管功能不良概念血管通路中国专家共识当前第53页\共有70页\编于星期四\12点CVC建立后的并发症及处理导管功能不良原因早期，机械原因位置不好，扭曲，纤维鞘形成。

晚期，血栓形成导管内血栓，导管周围血栓，右心房血栓当前第54页\共有70页\编于星期四\12点CVC建立后的并发症及处理当前第55页\共有70页\编于星期四\12点CVC建立后的并发症及处理导管功能不良晚期上腔静脉，颈内静脉，锁骨下静脉狭窄当前第56页\共有70页\编于星期四\12点CVC建立后的并发症及处理血管通路中国专家共识当前第57页\共有70页\编于星期四\12点CVC建立后的并发症及处理血管通路中国专家共识当前第58页\共有70页\编于星期四\12点CVC建立后的并发症及处理血管通路中国专家共识当前第59页\共有70页\编于星期四\12点CVC建立后的并发症及处理血管通路中国专家共识当前第60页\共有70页\编于星期四\12点CVC建立后的并发症及处理导管相关感染当前第61页\共有70页\编于星期四\12点CVC建立后的并发症及处理导管相关感染出口感染隧道感染导管相关血流感染当前第62页\共有70页\编于星期四\12点CVC建立后的并发症及处理出口感染导管距离出口2cm以内的感染。一般无发热等全身症状，可以采用出口局部消毒，或口服抗生素治疗。当前第63页\共有70页\编于星期四\12点CVC建立后的并发症及处理隧道感染导管皮下隧道内距离出口2cm以上的感染。涤纶套以上近心端的导管，积极抗感染后72小时仍不能控制，必须拔管。当前第64页\共有70页\编于星期四\12点CVC建立后的并发症及处理导管相关血流感染血液透析开始数分钟至数十分钟，患者出现畏寒、寒战、发热等全身症状，这是血流感染的典型表现。当前第65页\共有70页\编于星期四\12点CVC建立后的并发症及处理导管相关感染的处理（1）导管的处理保留导管原位导丝更换导管