风湿热幼年类风湿性关节炎过敏性紫癜

风湿热幼年类风湿性关节炎过敏性紫癜第一页，共九十八页，编辑于2023年，星期二

概述

风湿热（rheumaticfever）

A族乙型溶血性链球菌感染后发生的全身结缔组织的非化脓性炎性疾病,为常见的风湿性疾病。主要表现为：心脏炎、关节炎、舞蹈病、环形红斑及皮下小结，以心脏损害最为严重和多见，反复发作可导致永久性心脏瓣膜病变。第二页，共九十八页，编辑于2023年，星期二发病情况：发病率下降病情变轻,不典型可主要表现为单纯性心肌炎全球性疾病我国风湿热总发病率约22/10万3岁以下少见,好发于6～15岁无明显性别差异,大多冬春发病临床表现的变迁：第三页，共九十八页，编辑于2023年，星期二A族乙型溶血性链球菌咽峡炎的并发症约0.3%～3%病例于1～4周后发生风湿热，取决于：链球菌在咽部存在的时间致病菌株患儿遗传学背景病因及发病机理第四页，共九十八页，编辑于2023年，星期二免疫复合物致病：与链球菌抗原模拟的自身抗原与链球菌抗体形成循环免疫复合物，沉积于人体关节滑膜、心肌、心内膜，激活补体产生炎性病变。细胞免疫反应异常：T淋巴细胞对心肌的毒性作用；淋巴细胞增殖反应降低、自然杀伤细胞功能增强；扁桃体单核细胞对链球菌抗原的免疫反应异常。第五页，共九十八页，编辑于2023年，星期二荚膜：透明质酸酶细胞壁：M蛋白、M相关蛋白N-乙酰葡糖胺、鼠李糖细胞膜：蛋白、脂质、糖关节心肌心内膜下丘脑/尾核心肌A组β链球菌相同的抗原性，产生免疫交叉反应链球菌感染诱导的异常免疫反应第六页，共九十八页，编辑于2023年，星期二

病变过程分急性渗出期、增生期、硬化期，三期可交错存在，持续约4～6个月。病理第七页，共九十八页，编辑于2023年，星期二急性渗出期（1个月左右）部位：心脏、关节、皮肤病理：组织水肿、变性或坏死，炎性细胞浸润，纤维素及浆液渗出。

第八页，共九十八页，编辑于2023年，星期二增生期（3～4个月）部位：心肌和心瓣膜，还可分布于肌肉及结缔组织（皮下小结）病理：风湿小体（Aschoffbody)，是风湿热的病理诊断依据，表明风湿活动。第九页，共九十八页，编辑于2023年，星期二风湿小体模式图纤维素样物质多核巨噬细胞淋巴细胞第十页，共九十八页，编辑于2023年，星期二硬化期（2～3个月）部位：二尖瓣﹥主动脉瓣﹥三尖瓣病理：纤维组织增生和瘢痕形成。以心脏瓣膜损害最突出，在瓣膜的闭锁线上出现赘生物，使瓣膜增厚。第十一页，共九十八页，编辑于2023年，星期二瓣膜赘生物（箭头处）第十二页，共九十八页，编辑于2023年，星期二瓣膜赘生物（箭头处）第十三页，共九十八页，编辑于2023年，星期二

△一般表现

△心脏炎（40%～50%）

△关节炎（50%～60%）

△舞蹈病（3%～10%）

△皮肤症状（﹤7%）临床表现第十四页，共九十八页，编辑于2023年，星期二一般表现急性患者半数以上病前1～5周有咽炎、扁桃体炎或猩红热感染史。发热急性起病….38℃～40℃

，2周后低热隐匿起病….低热或无热

关节痛、贫血、鼻衄、腹痛第十五页，共九十八页，编辑于2023年，星期二二、心脏炎40%～50%心肌、心内膜、心包均可受累。首次风湿热发作时，一般于起病1～2周内出现心脏炎症状，需严密观察。

第十六页，共九十八页，编辑于2023年，星期二心肌炎轻重不一心动过速，第一心音减弱；心脏扩大，心尖搏动弥散，闻及奔马律；心尖部可听到轻度收缩期吹风样杂音或主动脉瓣区舒张中期杂音；ECG：P-R间期延长，ST-T改变；第十七页，共九十八页，编辑于2023年，星期二心包炎

心前区疼痛、呼吸困难及端坐呼吸；心包摩擦音、心音遥远、心前区搏动消失；心包填塞的表现：颈静脉怒张、肝脏肿大；一旦有心包炎表现，提示有严重心脏损害，易发生心力衰竭；第十八页，共九十八页，编辑于2023年，星期二关节炎50%～60%特点：为多发性、游走性大关节炎典型表现：有红、肿、热、痛和功能障碍,不典型的仅表现关节痛；发病很少超过1个月不留畸形第十九页，共九十八页，编辑于2023年，星期二心内膜炎二尖瓣区出现全收缩期吹风样杂音心尖区有柔和、短促的舒张中期杂音主动脉瓣区舒张期叹气样杂音反复发作后造成永久性瓣膜损害第二十页，共九十八页，编辑于2023年，星期二

舞蹈病Chorea

3-10％四肢和面部肌肉为主的轻重不等的不自主、不协调、无目的快速运动；兴奋、集中注意力加重，入睡后消失；可单独或与其他并存；自限性，病程平均三个月。

2023/6/7第二十一页，共九十八页，编辑于2023年，星期二皮肤症状环形红斑:少见;环形或半环形边界清楚的淡色红斑，时隐时现，可持续数周。皮下小结:5%，常伴心脏炎;发于大关节伸面及枕、额、脊突处;直径0.1～1cm,质硬不痛，2～4周消失。其它皮疹:荨麻疹、结节性红斑、多形红斑。

第二十二页，共九十八页，编辑于2023年，星期二环形红斑（箭头处）第二十三页，共九十八页，编辑于2023年，星期二2023/6/7第二十四页，共九十八页，编辑于2023年，星期二2023/6/7第二十五页，共九十八页，编辑于2023年，星期二皮下小结（标示处）第二十六页，共九十八页，编辑于2023年，星期二其它表现

风湿性肺炎、胸膜炎、肾炎、脑炎等第二十七页，共九十八页，编辑于2023年，星期二

链球菌感染证据

咽拭子培养ASO↑抗脱氧核糖核酸酶（anti-DNaseB)抗链球菌激酶（ASK）抗透明质酸酶（AH）辅助检查第二十八页，共九十八页，编辑于2023年，星期二

风湿热活动指标

血沉增快C-反应蛋白和粘蛋白增高白细胞计数增高第二十九页，共九十八页，编辑于2023年，星期二心脏损害依据X线检查:严重的出现心胸比例增大。心电图:常见P-R间期延长和I°-AVB，可出现ST-T改变及低电压，心律失常;

超声心动图:可显示有无瓣膜增厚、水肿、狭窄和关闭不全，心脏增大及心包积液;第三十页，共九十八页，编辑于2023年，星期二胸片心胸比例增大第三十一页，共九十八页，编辑于2023年，星期二心电图P-R间期延长第三十二页，共九十八页，编辑于2023年，星期二超声心动图瓣膜赘生物（箭头处）第三十三页，共九十八页，编辑于2023年，星期二鉴别诊断与风湿性关节炎的鉴别：幼年类风湿性关节炎；非特意性肢痛;感染性心内膜炎2023/6/7第三十四页，共九十八页，编辑于2023年，星期二一般治疗和护理无心脏炎患儿卧床休息2周心脏炎无心衰患儿卧床休息4周心脏炎伴心衰患儿卧床休息至心功能恢复后3～4周第三十五页，共九十八页，编辑于2023年，星期二清除链球菌感染青霉素im或iv2周青霉素过敏改用其它有效抗生素第三十六页，共九十八页，编辑于2023年，星期二抗风湿药物治疗：水杨酸类药物

适用于无心脏炎者，常用阿司匹林急性期80～100mg/（kg·d）（最大3g/d）至体温正常、关节症状消失、实验室活动指标正常，可逐渐减量，疗程4～8周第三十七页，共九十八页，编辑于2023年，星期二抗风湿药物治疗：肾上腺皮质激素风湿热心脏型的首选重症：氢化可的松或甲基强的松强的松2mg/（kg·d）(≤60mg/d),2～4周减量早期、足量，疗程8～12周停药前用阿司匹林替代，防反跳第三十八页，共九十八页，编辑于2023年，星期二心力衰竭的治疗

强调大剂量糖皮质激素的应用慎用洋地黄类药物（快速制剂、不饱和、不维持）血管活性药物、利尿剂第三十九页，共九十八页，编辑于2023年，星期二舞蹈病的治疗

无特效药物心理支持，镇静剂

第四十页，共九十八页，编辑于2023年，星期二

初发的预防（一级预防）

增强体质，预防呼吸道感染居住环境通风，避免潮湿急性咽炎、扁桃体炎在未明确病原菌之前及猩红热均应及时用抗生素治疗第四十一页，共九十八页，编辑于2023年，星期二

复发的预防（二级预防）

长效青霉素（120万uim，1次/3～4周）无心脏损害者：5年（最好至25岁）有心脏损害者：终身对青霉素过敏者可选用红霉素第四十二页，共九十八页，编辑于2023年，星期二预后:1/3的病例死于心脏炎或心脏瓣膜病1/3的病例发展为风湿性心脏瓣膜病1/3的病例痊愈，无后遗症第四十三页，共九十八页，编辑于2023年，星期二

影响预后因素：是否复发及复发的频率是否进行长期正规青霉素预防首次风湿热发作时是否有心脏受累第四十四页，共九十八页，编辑于2023年，星期二幼年类风湿性关节炎第四十五页，共九十八页，编辑于2023年，星期二幼年类风湿关节炎是以慢性关节炎为特征的儿童疾病。JRA不同于成人类风湿关节炎，它比成人类风湿性关节炎有更多、更突出的全身症状，但多数患儿预后良好，仅约20%患儿可能留下关节永久损害及严重残疾。2023/6/7第四十六页，共九十八页，编辑于2023年，星期二JRA在１岁以内相对罕见，其他各年龄组均可发生，但各种类型又有其相对集中的年龄：类风湿因子（RF）阳性多关节炎和少关节炎Ⅱ型多发生于年长儿（≥８岁）；RF阴性多关节炎和全身型可发生在任何年龄；少关节炎Ⅰ型多发生在６岁以内，≥8岁男孩的少关节炎可能是幼年强直性脊柱炎（JAS）早期表现。2023/6/7第四十七页，共九十八页，编辑于2023年，星期二各亚型间性别比例也不尽相同：多关节两型与少关节Ι型患儿中以女性居多，少关节Ⅱ型（或JAS早期）以男孩为主，而全身型JRA患儿男女比例较为接近。2023/6/7第四十八页，共九十八页，编辑于2023年，星期二【病因与发病机理】

JRA病因不清，与感染诱发易感人群产生异常的免疫反应有关：（一）感染因素病毒感染、肺炎支原体、沙眼衣原体、细菌感染诱发有关。（二）遗传因素遗传特性决定了个体在一定条件下是否发生异常免疫反应及反应类型、程度。特别是人类白细胞抗原（HLA）。如少关节Ⅱ型HLA-B27阳性率达75%，HLA-A2与儿童早期发作的JRA有关。2023/6/7第四十九页，共九十八页，编辑于2023年，星期二（三）免疫因素部分患儿血清和关节滑膜液中存在自身抗体；关节滑膜液中有IgG包涵体和类风湿因子吞噬细胞；血清免疫球蛋白上升；外周血CD4+T细胞克隆扩增；炎症性细胞因子明显增高等。（四）其他因素寒冷、潮湿、疲劳、营养不良、外伤、精神因素均可能与发病有关。【病因与发病机理】2023/6/7第五十页，共九十八页，编辑于2023年，星期二【病理】早期病变关节呈非特异性水肿、充血、纤维蛋白渗出、淋巴细胞和浆细胞浸润，反复发作后滑膜组织坏死、或纤维组织增厚呈绒毛状向关节腔突起，附着于软骨上并向软骨延伸形成血管翳，从而破坏关节软骨；反复、连续的炎症侵蚀关节软骨，致关节面粘连融合，并被纤维性或骨性结缔组织所代替，导致关节僵直、变形；受累关节周围可以发生肌腱炎、肌炎、骨质疏松、骨膜炎。2023/6/7第五十一页，共九十八页，编辑于2023年，星期二淋巴结呈非特异性滤泡增生和生发中心增多；胸膜、心包膜及腹膜可见纤维性浆膜炎；皮疹部位毛细血管有炎症细胞浸润，皮下小结中心为坏死组织、纤维素和免疫复合物以及增生的纤维细胞、肉芽肿；眼部病变可见虹膜睫状体炎及肉芽肿样浸润。【病理】2023/6/7第五十二页，共九十八页，编辑于2023年，星期二【临床表现】（一）全身型幼年类风湿性关节炎（systemiconsetjuvenilerheumatoidarthritis，Sys-JRA）又称急性发作型（Still型），约占JRA患儿的20%。发热是全身型的突出特征。每日1~2次体温升高，达39~40℃，每天体温可降至正常或接近正常，患儿发热时表现出重病容，热退后玩耍如常。发热可续数周，甚至数月。2023/6/7第五十三页，共九十八页，编辑于2023年，星期二皮疹是Sys-JRA另一特征，约95%患儿发生。一般在高热时出现，热退后消失，不留痕迹，皮疹多呈淡红色斑点，或环形红斑，见于身体任何部位包括手脚心，偶在皮肤抓伤后出现搔痒。关节表现可以是典型的关节炎，或只有关节痛。全身症状突出时关节症状常被忽视，一般在高热时疼痛更加明显，而热退时关节症状随之改善。2023/6/7第五十四页，共九十八页，编辑于2023年，星期二多数患儿心包炎和胸膜炎病变轻微，肝、脾、淋巴结常有不同程度肿大，类似恶性疾病。其他：弥漫性血管内凝血综合征是全身型JRA潜在的致死性并发症；可发生严重腹痛，可能是肠系膜淋巴结病变或腹膜炎引起的症状；中枢神经病变可表现为惊厥，行为异常，有时也见脑电图异常；肺部病变以间质改变为主。2023/6/7第五十五页，共九十八页，编辑于2023年，星期二（二）类风湿因子阴性多关节型JRA（seronegativepolyarticularjuvenilerheumatoidarthritis）

女孩多见，约25%~30%JRA患儿在发病的几个月内出现多关节炎（5个以上），而无明显全身性表现，且RF检测阴性。病变关节除脊柱关节外几乎所有的关节均可受累，手足掌的小关节、颈椎，髋关节受累也不少见。关节症状多表现为肿胀、疼痛、发热、触痛、活动障碍、晨僵。病变关节一般不发红。关节腔内可有大量渗出，明显骨膜炎症将使关节症状非常突出。2023/6/7第五十六页，共九十八页，编辑于2023年，星期二本型关节外表现没有全身型JRA突出，但在疾病活动期也可有低热、全身不适、激惹、生长滞缓、轻度贫血及很少见的类风湿结节。活动性关节炎可持续数月，数年，也可在几乎完全缓解后再发。80%~90%的患儿最终缓解或仅存留轻微慢性病变，很少造成永久的损伤。2023/6/7第五十七页，共九十八页，编辑于2023年，星期二（三）类风湿因子阳性多关节型JRA（seropositivepolyarticularjuvenilerheumatoidarthritis）女孩多见，只有约10%JRA表现为多关节炎伴类风湿因子（RF）阳性。多数人在疾病活动时RF呈高效价阳性结果。RF阳性患儿年龄多在８岁以上，关节病变形式与RF阴性型多关节炎及成人类风湿关节炎类似。本型至少有50%左右的患儿发生严重关节炎，出现关节破坏，本型容易发现皮下类风湿结节，少数还发生类风湿性血管炎。本型患儿HLA类型与成人类风湿性关节炎有很大程度一致性，如HLA-DR4阳性率均增高。全身症状可见低热，不适，体重下降，生长延迟等。2023/6/7第五十八页，共九十八页，编辑于2023年，星期二（四）少关节型JRA（pauciarticularjuvenilerheumatoidarthritis）

JRA患儿中有40%~50%左右在病初6个月内甚至整个病程中仅限于一个或很少几个（≤４个）关节受累，且通常发生大关节病变，呈不对称分布。就关节炎表现而言少关节型与多关节型并无差别，组织学改变均以滑膜炎症为基础。临床上少关节型可进一步分为二型：2023/6/7第五十九页，共九十八页，编辑于2023年，星期二1．少关节Ⅰ型JRA

本型以小女孩多见，约占JRA患儿的25%~30%，以膝、踝、肘大关节病变多见，手指小关节病变常以不对称形式出现。髋关节受累少见，不会发生骶髂关节炎。关节炎持续时间虽长，但程度一般较轻。其中的80%患儿在整个病程中只有≤４个关节受累，且关节功能始终良好。受累关节周围的骨组织受刺激后过度增生，导致双腿长度不等而呈跛行，若不注意给予理疗可能因关节周围组织挛缩，发生屈曲障碍。2023/6/7第六十页，共九十八页，编辑于2023年，星期二本型全身症状极少，主要并发症为慢性虹膜睫状体炎。虹膜炎常隐匿起病，早期用裂隙灯检查才能诊断，病变可以累及一只或双眼，若未及时控制病情将发生前房疤痕、继发性青光眼、白内障、导致严重视力障碍或失明。因此应强调定期眼科随访。虽慢性虹膜睫状体炎后果严重，但大多数少关节型JRA患儿预后良好。2023/6/7第六十一页，共九十八页，编辑于2023年，星期二2．少关节Ⅱ型JRA

本型男孩居多，年龄常大于８岁，约占JRA总数的15%。该型常有髋、膝、踝等大关节受累、易出现髋关节症状、肌腱附着处病变、HLA-B27抗原阳性及阳性家族史。随着病变的发展，部分患儿将累及脊柱，发生强直性脊柱炎，而另一些患儿可能仅累及周围关节。因此国内学者建议将以下肢关节病变为主、HLA-B27阳性及阳性家族史、伴腰骶部疼痛、但无骶髋关节炎证据的少关节Ⅱ型患儿先拟诊为强直性脊柱炎早期，以利于人们提高警惕，防止漏诊。除强直性脊柱炎外，炎症性肠病（inflammatoryboweldisease），Reiter病等早期均可以出现少关节Ⅱ型的临床表现。2023/6/7第六十二页，共九十八页，编辑于2023年，星期二近年采用核磁共振（MRI）技术能更为敏感地早期诊断骶髋关节炎。结合病史、HLA鉴定、腰骶疼痛、肌腱附着处炎症、家族史及MRI检查可以对强直性脊柱炎早期与少关节型JRA进行早期鉴别诊断。少关节Ⅱ型JRA中部分患儿发生有自限的急性虹膜睫状体炎，但很少发生永久性视力损害。少关节型病变若不属于强直性脊柱炎、Reiter氏病、炎症性肠病的早期表现则很少伴有其它全身症状。2023/6/7第六十三页，共九十八页，编辑于2023年，星期二临床类型相对发病率女/男比率发病年龄受累关节实验室检查关节外表现预后全身发病型20%8/10任何年龄多关节；大/小关节ANA/RF（-）高热，皮疹，肝脾肿大，白细胞增高，多浆膜炎25%严重关节炎多关节炎I型（RF阴性）25%~30%8/1任何年龄多关节；大/小关节ANA25%/RF阴性低热，轻度贫血，不适10-15%严重关节炎多关节炎II型(RF阳性)10%6/1年长儿多关节；大/小关节ANA75%/RF100%低热，贫血，不适，类风湿性结节>50%严重关节炎少关节炎I型25%7/1幼儿少关节；大/骶、髂关节ANA50%/RF阴性全身不适较轻50%慢性虹膜睫状体炎10-20%严重关节炎，视力障碍少关节炎II型15%~20%1/10年长儿少关节；大/骶、髂关节ANA阴性，/RF阴性，HLA-B27+全身不适较轻，5-10%急性虹膜睫状体炎部分病例发展为强直性脊柱炎2023/6/7第六十四页，共九十八页，编辑于2023年，星期二【辅助检查】

炎症反应的证据血沉增快，急性期反应物（CRP、IL-1和IL-6等）增高。自身抗体类风湿因子（RF)：阳性时提示严重关节病变及有类风湿结节。阴性时仍有75%患儿能检出隐匿型RF。抗核抗体（ANA）RF阴性多关节型JRA中约25%患儿ANA阳性，RF阳性多关节型JRA近75%患儿ANA阳性，少关节Ⅰ型中约50%患儿ANA阳性，而少关节Ⅱ型及全身型JRA患儿ANA极少阳性。一般而言，阳性以女孩居多。ANA可能与少关节型JRA患儿发生慢性虹膜睫状体炎有关。2023/6/7第六十五页，共九十八页，编辑于2023年，星期二其他检查

血常规常见轻-中度贫血，外周血白细胞总数和中性粒细胞增高，可伴类白血病反应。Ｘ线检查疾病早期X线仅显示关节骨质疏松，周围软组织肿胀，关节附近呈现骨膜炎。晚期才能见到关节骨破坏，当关节严重破坏时邻近骨组织也可能发生侵蚀，尤其是RF阳性病例，以手腕关节多见。胸部X线还可显示全身型JRA患儿有胸膜炎或心包炎所致心影扩大，以及风湿性肺病变。2023/6/7第六十六页，共九十八页，编辑于2023年，星期二关节液分析和滑膜组织学可以鉴别化脓性关节炎、结核性关节炎及其它少见病如类肉瘤病，滑膜肿瘤等。骨同位素扫描、超声波图像及MRI对诊断关节病变均有帮助。骨扫描有助于鉴别感染或恶性肿瘤。超声波可以发现儿童关节炎时关节腔渗出和滑膜增厚。MRI能比普通X线检查更敏感地发现较轻的软骨破坏、早期骶髂关节炎和骨侵蚀。2023/6/7第六十七页，共九十八页，编辑于2023年，星期二【诊断与鉴别诊断】

JRA本身是一个除外诊断，要确诊JRA至少需要观察6周以上，尤其是关节炎症状应有慢性、持续性的特征。以少关节炎为表现的患儿应注意除外化脓性关节炎、结核性关节炎、骨髓炎、莱姆氏关节炎。全身症状多的JRA患儿应注意与系统性红斑狼疮、风湿热、传染性单核细胞增多症及白血病、败血症等疾病鉴别。2023/6/7第六十八页，共九十八页，编辑于2023年，星期二【诊断与鉴别诊断】有腰、骶部疼痛者要注意考虑儿童强直性脊柱炎、炎症性肠病、Reiter综合征等病。个别JRA患儿有严重的肺部病变时应注意与各型儿童细菌性、病毒性肺炎鉴别。2023/6/7第六十九页，共九十八页，编辑于2023年，星期二【治疗】

治疗目的：保存关节功能和尽可能减轻关节外症状；对患儿及其家长进行心理支持，告诉其本病的慢性特征，让患儿及其家长树立战胜疾病的信心，保证患儿正常的生长发育。2023/6/7第七十页，共九十八页，编辑于2023年，星期二一般治疗：不主张过多的卧床休息，鼓励患儿适当活动，尽可能象正常儿童一样生活。采用医疗体育、理疗等减轻关节强直和软组织挛缩。为减少运动功能障碍，可于夜间入睡时以夹板固定受累关节于功能位。2023/6/7第七十一页，共九十八页，编辑于2023年，星期二眼科治疗

要与眼科医师一道联合治疗JRA患儿虹膜睫状体炎，对JRA患儿，尤其是少关节Ⅰ型患儿应每季度作一次裂隙灯检查，局部使用皮质激素和阿托品可以有效控制眼部的炎症。局部用药无效时也可以采用全身用药或局部注射皮质激素。2023/6/7第七十二页，共九十八页，编辑于2023年，星期二药物治疗：水杨酸制剂水杨酸制剂以肠溶阿司匹林（ASP）为代表，推荐剂量为每日60~90mg/kg，分3~4次服。约1~4周内见效，病情缓解后使用剂量为10~30mg/kg，维持疗程可达数月。副作用包括肝毒性和严重胃肠道反应、呼吸性碱中毒和代谢性酸中毒。赖氨匹林和精氨匹林是ASP新型制剂，疗效同ASP，副作用较少。2023/6/7第七十三页，共九十八页，编辑于2023年，星期二非甾体抗炎药（NSAID）许多解热镇痛药均有抗炎、抗风湿作用，鉴于它们在化学结构上与甾体类药物（如肾上腺皮质激素）不同，因此这类药物被统称为非甾体类抗炎药，ASP也属NSAID范畴。现在还没有确切证据表明有另外那一种NSAID类药比ASP更有效。萘普生（每日10~15mg／Kg，分2次）；布洛芬（每日50mg／kg，分2~3次）；甲苯吡咯酸（Tolmetin,每日20~30mg／kg，分3~4次）。但这类药物决不能合用，共同的副作用为出血、胃肠道反应、肝功能损害。2023/6/7第七十四页，共九十八页，编辑于2023年，星期二甲氨喋呤（Methotrexate,MTX）

近年认为MTX可以作为JRA患儿联合治疗的首选药物，是抗叶酸制剂，其机理可能与抑制叶酸代谢、抗体合成、白三烯生成及抑制IL-1活性等作用有关。主张早期使用，以及用于NSAID治疗无效的全身型或RF阳性JRA。

MTX起效时间约3~12周，病情缓解后仍需维持一段时间。MTX副作用包括不同程度胃肠道反应、一过性转氨酶升高、胃炎和口腔溃疡、消化性溃疡、贫血和粒细胞减少等。

MTX治疗JRA的推荐剂量为每周10mg／m2，良好监测下可增加剂量至30mg／m2·周。长期使用可能会发生淋巴细胞增殖性疾病；如B细胞淋巴瘤，EB病毒感染等。

2023/6/7第七十五页，共九十八页，编辑于2023年，星期二羟基氯喹（Hydroxycloroquine）

临床观察发现部分类风湿关节炎患儿用抗疟药氯喹治疗有效，但一直因担心其致视网膜不可逆损伤而特别慎用于儿童。而羟基氯喹则比普通氯喹副作用少得多，有人观察使用羟氯喹１年以上未见眼部疾患发生。羟基氯喹剂量为每日5~7mg／kg。2023/6/7第七十六页，共九十八页，编辑于2023年，星期二

肾上腺皮质激素（Corticosteroid）皮质激素可以减轻JRA关节炎症状，但不能阻止关节破坏。长期使用副作用较大，一旦停药将会严重复发。由于JRA的慢性病程常致皮质激素应用数月、数年，其带来的严重副反应将难以避免，因而除非其它药物宣告无效，一般避免使用激素治疗。本药用药指征：NSAID或其他治疗无效的全身型JRA；虹膜睫状体炎局部治疗失败者。2023/6/7第七十七页，共九十八页，编辑于2023年，星期二激素用量：泼尼松每日1~2mg/kg，危重病例可用甲基泼尼松龙冲击，每日5mg/kg，连用3天；以后每日2.5mg/kg，连用3天，后改为泼尼松1mg/kg口服。2023/6/7第七十八页，共九十八页，编辑于2023年，星期二

免疫抑制剂（immunosuppressives）

研究表明环磷酰胺（CTX）治疗成人类风湿性关节炎有效，国内也有CTX治疗JRA的经验，但仍缺乏大系列，严格对照的资料。一般不主张在症状轻，无生命危险的JRA患儿中应用免疫抑制剂。有用环胞霉素A，硫唑嘌呤治疗类风湿关节炎的报告，但其有效性与安全性均需慎重评价。2023/6/7第七十九页，共九十八页，编辑于2023年，星期二过敏性紫癜第八十页，共九十八页，编辑于2023年，星期二1、概述以小血管炎为主要病变的血管炎综合征临床表现为特征性皮疹，常伴关节痛、关节积液、腹痛、便血及蛋白尿、血尿多发于学龄前和学龄期儿童男孩发病率高于女孩2023/6/7第八十一页，共九十八页，编辑于2023年，星期二2、病因和发病机制病因感染：细菌、病毒、寄生虫等食物过敏：鱼虾蟹、蛋类、乳类、豆类等药物：水杨酸类、抗生素、磺胺等其他：虫咬、疫苗接种等2023/6/7第八十二页，共九十八页，编辑于2023年，星期二

发病机理本病的发病机理主要与变态反应有关。Ⅰ型变态反应(速发型变态反应)

致敏原→刺激抗体形成,产生IgE,后者与肥大细胞和嗜碱粒细胞表面的受体相结合当致敏原再次入侵机体时,即与肥大细胞上的IgE结合,激发细胞内一系列酶反应,释放组胺等过敏介质。此外,致敏原与IgE结合后,也能刺激副交感神经兴奋,释放乙酰胆碱。组胺和乙酰胆碱作用于血管平滑肌,引起小动脉及毛细血管扩张,通透性增加,进而导致出血。2、病因和发病机制2023/6/7第八十三页，共九十八页，编辑于2023年，星期二Ⅲ型变态反应(抗原-抗体复合物反应)

致敏原刺激浆细胞产生IgG(也可产生IgA和IgM)IgG+抗原→小分子可溶性抗原-抗体复合物→能在血流中长期存在,促使血小板和嗜碱性粒细胞释放组胺和5-羟色胺复合物沉积在血管壁和肾小球基底膜上,激活补体,并吸引中性粒细胞,对复合物进行吞噬,并释放溶酶体酶类物质,引起血管炎症及组织损伤。抗原-抗体复合物也可刺激肥大细胞和嗜碱性粒细胞,促其释放血管活性物质,使血管通透性增加,引起局部水肿和出血。主要累及毛细血管2、病因和发病机制2023/6/7第八十四页，共九十八页，编辑于2023年，星期二3、病理广泛的毛细血管及小动脉无菌性炎症反应血管壁灶性坏死，纤维沉积白细胞浸润，中性粒细胞核脆碎裂，红细胞渗出内皮细胞肿胀，可有血栓形成病变累及皮肤、肾脏、关节及胃肠道，少数涉及心、肺等脏器在皮肤和肾脏荧光显微镜下可见IgA为主的免疫复合物沉积2023/6/7第八十五页，共九十八页，编辑于2023年，星期二4、临床表现起病前1～3周常有上呼吸道感染史可伴有低热、纳差、乏力等全身症状首发症状多数以皮肤紫癜为主部分病例首先出现腹痛、关节炎或肾脏症状2023/6/7第八十六页，共九十八页，编辑于2023年，星期二4、临床表现（1）皮肤紫癜