颈部疾病的外科治疗

颈部疾病的外科治疗第一页，共六十四页，编辑于2023年，星期二

颈部肿块颈部肿块临床上常见，一般分为甲状腺肿块，和非甲状腺肿块。颈部肿块临床上作出诊断容易，但重要的是要明确肿块的性质。因此颈部肿块的鉴别诊断具有相当重要的临床意义。80法则80%的非甲状腺肿块是新生物，80%颈部新生物是恶性的，80%颈部恶性肿块是转移性的，80%颈部转移性肿块的原发灶来自锁骨上。第二页，共六十四页，编辑于2023年，星期二一.颈部肿块的鉴别诊断及外科处理(一)颈部肿块的病理分类

1.肿瘤性是颈部肿块的最常见原因，约占80%．其中良性肿瘤占20%左右，如颈动脉体瘤、神经鞘膜瘤．恶性肿瘤占80%,其中80%为颈部淋巴结转移癌，其原发灶大部分在头颈部器官，如鼻咽部、口腔、甲状腺，小部分来源于锁骨下脏器，如肺、纵膈、乳房、消化道。原发性颈部恶性肿瘤仅占20%，其中以恶性淋巴瘤最为多见，其次是涎腺癌。第三页，共六十四页，编辑于2023年，星期二2.先天性畸形约占颈部肿块的10%,常见的有：甲状腺舌管囊肿、囊状水瘤。

3.炎症约占5%,如急、慢性淋巴结炎，淋巴结结核，颈部软组织化脓性感染。(二)诊断方法颈部肿块正确的诊断要根据肿块的部位，结合病史、临床检查和某些特殊检查进行综合分析。第四页，共六十四页，编辑于2023年，星期二

1.病史特别要注意发病年龄，肿块最初发生部位，发展速度和全身症状。先天性畸形多发于10岁以下的儿童，淋巴结核好发于青少年，恶性肿瘤多发于老年。病程短，发展快，伴红肿热痛者多为炎性包块．病史较长（数周、数月），发展较快者多为恶性肿瘤．病史长达数年，数十年多为良性肿瘤或先天性畸形。

2.肿块部位颈部不同区域因含有不同的组织结构，发生的肿块也各有特性。第五页，共六十四页，编辑于2023年，星期二(1)颈前正中区颏下皮样囊肿、甲状腺舌管囊肿、各种甲状腺肿块。

(2)颈侧区

1)胸锁乳突肌区淋巴结结核、转移癌、颈动脉体瘤．

2)颈后三角区囊状水瘤、恶性淋巴瘤、转移癌．

3)腮腺区腮腺肿瘤或炎症第六页，共六十四页，编辑于2023年，星期二3.体格检查

(1)肿块检查注意肿块的部位、大小、形态、数目、硬度、表面光滑度、活动度，有无压痛、博动、震颤。

(2)头颈部其它器官的检查颈部肿块怀疑为恶性肿瘤时应仔细检查甲状腺、口腔、鼻咽部、上颌、喉等部位。

(3)全身检查发现颈部有多个淋巴结肿大时应检查全身浅表淋巴结和肝、脾。发现锁骨上淋巴结肿大时，应考虑原发病灶来源于乳第七页，共六十四页，编辑于2023年，星期二腺、食道、肺、胃肠、胰腺等处的转移，需作相应的检查。

(4)特殊检查根据具体情况可选用胸部线Ｘ片、核素扫描、Ｂ型超声、胃肠造影、内镜检查等。

(5)病理检查对诊断不明，不能除外恶性肿瘤的病人应及时作针吸细胞学或切除活检。有助于明确诊断或提供原发癌线索。第八页，共六十四页，编辑于2023年，星期二(三)治疗

1)已查明原发部位的转移癌，按相应原发癌处理原则进行治疗。

2)原发癌灶不明的转移癌处理原则颈内静脉上区的低分化鳞状细胞转移癌，应按鼻咽癌进行根治性放射治疗。颈内静脉中、下区低分化的鳞状细胞转移癌，应考虑包括舌根或梨状窝在内的根治性放射治疗。第九页，共六十四页，编辑于2023年，星期二

孤立的高分化鳞状细胞转移癌，应行颈清扫术，并配以放射治疗。颈内静脉周围转移性腺癌行颈清扫术，并配以化学治疗。锁骨上淋巴结转移癌，常可根据其类型，适当采用化学治疗或放射治疗。原发灶不明患者，在相应治疗后，应每1～3个月进行复查。

3）恶性淋巴瘤是最常见的原发性颈部恶性肿瘤．原发于淋巴结或淋巴组织，主要侵犯淋第十页，共六十四页，编辑于2023年，星期二巴结，特别是浅表淋巴结，也可侵犯腹腔、纵膈淋巴结，甚致淋巴结以外的淋巴结组织如胃、肠等。好发于青壮年男性，颈部单侧或双侧出现多个肿大淋巴结，早期散在，质韧，无压痛，生长迅速。后期肿大淋巴结可相互粘连，融合成团。除颈部淋巴结肿大外，腋窝，腹股沟淋巴结以及肝、脾均可肿大。可伴有不规则发热、消瘦、贫血等全身症状。诊断主要依靠淋巴结的切除活检。

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治疗对于局限活动的病变可一期手术切除；如病变范围广且侵犯较深者，可先行放射治疗，肿瘤缩小后再手术切除；对病变范围广，无法手术切除或放射治疗的病例，可先行化学治疗，以后再根据情况考虑手术或放疗。第十二页，共六十四页，编辑于2023年，星期二二甲状腺结节的鉴别诊断及外科处理

甲状腺结节是指甲状腺内的肿块，其大小、位置、质地、功能及临床意义各有不同；可同时伴有甲状腺肿大。可为单发或多发。

(一)病因

1.甲状腺腺瘤

2.结节性甲状腺肿

3.甲状腺囊肿

4.甲状腺炎亚急性甲状腺炎、慢性淋巴细胞性甲状腺炎、慢性纤维性甲状腺炎。第十三页，共六十四页，编辑于2023年，星期二5.甲状腺癌乳头状癌、滤泡状癌、未分化癌、髓样癌

6.甲状腺淋巴瘤

7.转移性甲状腺癌

8.其它甲状腺畸胎瘤

(二)诊断

1.病史详细的病史对诊断甲状腺结节起着重要作用．除询问有无疼痛(炎症或结节内出血)，或有无甲状腺功能亢进(毒性甲状腺腺瘤第十四页，共六十四页，编辑于2023年，星期二

或滤泡状癌)外，应注意询问甲状腺结节癌变的易患因素．儿童或青少年甲状腺结节恶性的可能性达50%，而在成人则为10%～20%，男性比女性更易发生癌变．以往有颈部放射治疗史者，尤其在儿童期，以后发生甲状腺肿瘤的机会较大。约20%甲状腺髓样癌有家族史。新近发生的甲状腺结节，数月内进行性肿大者，应考虑恶性的可能。有局部压迫症状如吞咽困难、声音嘶哑等提示甲状腺结节为恶性可能性大。第十五页，共六十四页，编辑于2023年，星期二2.体检注意结节的大小与质地，单结节或多结节，有无压痛，能否推动，是否随吞咽上下活动或与伸舌有关，与周围组织有无粘连，局部淋巴结是否肿大等。

3.血液检查甲状腺结节患者均应进行甲状腺功能检查，包括T4、T3、游离T3、游离T4、促甲状腺激素(TSH)等。甲状腺微粒体抗体及甲状腺球蛋白抗体测定有助于诊断慢性淋巴细胞性甲状腺炎。尤其是伴有甲状腺功能减退第十六页，共六十四页，编辑于2023年，星期二

者。甲状腺结节伴发甲状腺功能亢进者，绝大多数是由高功功能甲状腺腺瘤引起，但要注意毒性甲状腺肿可伴有甲状腺癌性结节。疑为甲状腺髓样癌，应作血清降钙素测定（约75%患者血清降钙素升高）。

4.B超检查可弥补放射性核素扫描检查的不足。能测定甲状腺结节大小及数目、区分甲状腺结节为实性、囊性肿块或混合性，检查为囊肿者，恶性肿瘤的可能性较低。近来采用第十七页，共六十四页，编辑于2023年，星期二

高分辨率的B超检查能探查出小至1mm的微结节。B超对甲状腺结节的正确定位、指导针吸细胞学、筛选甲状腺癌的高危患者、及了解复发或残余甲状腺癌组织有较大价值。

5.放射性核素扫描能客观记录甲状腺结节的部位、数目和功能状态。常用的放射性核素是131I或99mTc。正常甲状腺扫描放射性分布均匀。病变部位摄碘功能高于周围正常甲状腺组织者，为热结节，常为自主性高功能甲状腺结节，极第十八页，共六十四页，编辑于2023年，星期二

少癌变。结节与周围腺体组织的摄碘功能相似者，为温结节，通常为甲状腺腺瘤。但也偶见于甲状腺癌。结节摄碘功能低于周围组织或无摄碘功能者，为凉结节或冷结节，多见于甲状腺癌，但也可为甲状腺腺瘤或伴有囊样变、钙化、出血等。但应注意小于1cm的癌肿，可埋藏在正常甲状腺组织中而不易被识别，少数不摄取碘的甲状腺癌可与正常甲状腺组织重叠表现为温结节。

第十九页，共六十四页，编辑于2023年，星期二6.针吸细胞学甲状腺针吸细胞学对鉴别甲状腺良恶性结节很有帮助。由针吸细胞学获取的甲状腺组织与手术切除的结节细胞学发现基本是一致的。但存在假阴性可能。

(三)鉴别

1.甲状腺腺瘤最常见。好发30岁以上的女性。多为单个，大小不一，呈圆形或椭圆形，质地较正常甲状腺组织略硬，无粘连及压痛。甲状腺扫描多数为热结节，少数为凉结节。第二十页，共六十四页，编辑于2023年，星期二

甲状腺腺瘤可长期维持原状．有时腺瘤内可出血坏死、钙化或囊性变等，偶可发生癌变。有时腺瘤可转化为毒性甲状腺腺瘤，表现出甲状腺功能亢进症状。

2.结节性甲状腺肿女性发病率高于男性，病程较长，早期甲状腺轻度肿大，质地软，常无自觉症状，随着腺体的增大，逐渐出现结节。严重时可产生压迫症状。但患者甲状腺功能正常。当结节内出血时可伴有疼痛。扪诊为囊性第二十一页，共六十四页，编辑于2023年，星期二

肿块。结节性甲状腺肿可发展为毒性结节性甲状腺肿，出现甲状腺功能亢进。结节性甲状腺肿也可发生癌变．若某个结节迅速增大，质地变硬或附近淋巴结肿大提示甲状腺癌可能，必要时作活检。

3.甲状腺囊肿占甲状腺结节15%～20%，囊肿含有清亮液体或血液，与周围甲状腺组织分界清楚。巨大囊肿可产生压迫症状。无甲状腺功能改变。甲状腺扫描为冷结节，超声为囊性第二十二页，共六十四页，编辑于2023年，星期二

占位。但需注意少数甲状腺囊肿为囊腺癌。

4.甲状腺炎

1)亚急性甲状腺炎亚急性甲状腺炎出现结节的发生率约占10%左右．结节大小不一，可单个或多个，质地较硬。常伴有亚急性甲状腺炎的典型表现。起病急，有发热，及甲状腺部位疼痛或压痛。甲状腺摄碘率显著降低，对糖皮质激素治疗效果显著。

2)慢性淋巴细胞性甲状腺炎一般为弥漫性第二十三页，共六十四页，编辑于2023年，星期二

甲状腺肿大，无结节，但有时甲状腺肿大不对称，表面呈分叶状，质硬，无压痛．血清甲状腺球蛋白抗体与微粒体抗体常明显增高，甲状腺扫描示摄碘不均匀。须与甲状腺癌鉴别，必要时作甲状腺活检。

5甲状腺癌早期常无症状，为偶然发现颈前有一肿块。见后。

6转移性甲状腺癌表现为甲状腺结节，其中最常见的为肾癌，其次有肺癌，恶性黑色素第二十四页，共六十四页，编辑于2023年，星期二

瘤，除甲状腺结节外，尚有相应全身症状。常须病检明确。

7甲状腺恶性淋巴瘤占甲状腺恶性肿瘤1%以下，多见于中老年女性，常伴有慢性淋巴细胞性甲状腺炎。结节边界不清，质地硬，生长迅速，多数为甲状腺双叶受累，并有淋巴结转移，可出现压迫症状，常须病理检查确诊。

(四)治疗原则多以手术为主要治疗措施

(1)必须手术的情况甲状腺乳头状癌，滤泡第二十五页，共六十四页，编辑于2023年，星期二

状癌，髓样癌及甲状腺恶性淋巴瘤。

(2)原则上应手术，但病人拒绝可考虑非手术的情况实性滤泡腺瘤；高功能腺瘤。

(3)非手术治疗适应证除上述2项以外的直径在2cm以内的实性滤泡腺瘤；腺瘤样甲状腺肿，化脓性甲状腺炎。

(4)不应手术治疗的疾病单纯的甲状腺囊肿；亚急性甲状腺炎和慢性甲状腺炎。第二十六页，共六十四页，编辑于2023年，星期二2.甲状腺囊肿的治疗术中证实为单纯囊肿，囊壁无增厚者，行囊肿摘除术；如囊壁有局限增厚而无结节状突起，可按甲状腺腺瘤行部分腺叶切除或一侧腺叶切除；如囊壁内有结节状或乳头状突起，应术中冰冻切片，如证实为恶性结节，按甲状腺癌的原则手术。第二十七页，共六十四页，编辑于2023年，星期二3.甲状腺实性结节的治疗对良性甲状腺实性结节，依据结节的多少和分布，可行腺叶部分切除，腺叶切除或两叶次全切除术．由于实性甲状腺结节中约10%～20%或更高为癌性病变，术中应行冰冻切片．术式不能采用结节摘除．若冰冻证实为恶性结节，按甲状腺癌治疗．4.甲状腺恶性结节治疗见后第二十八页，共六十四页，编辑于2023年，星期二三甲状腺癌

在全身恶性肿瘤中，甲状腺恶性肿瘤占1%～2%。甲状腺癌在甲状腺恶性肿瘤中占95%以上。

(一)诊断

1分类甲状腺癌分为以下几种

(1)乳头状癌

(2)滤泡状癌

(3)髓样癌

(4)未分化癌

第二十九页，共六十四页，编辑于2023年，星期二2临床表现乳头状癌常有甲状腺孤立结节，质硬，边界不清，随吞咽动作上下活动度小，不易被推动，病程长者，可出现颈淋巴结肿大。滤泡状癌与乳头状癌类似，但肿块一般较大，较少淋巴结转移而较多远处转移(转移至肺、骨、肝等处)，而且有时远处转移灶较原发灶发现为早。髓样癌源于甲状腺滤泡旁的Ｃ细胞，多发第三十页，共六十四页，编辑于2023年，星期二

生在甲状腺叶的上2/3部。表现为单个或多个结节，质硬，表面不平，边界不清，活动度小。结节较大时可压迫或浸润气管导致呼吸困难。侵犯喉返神经可有声音嘶哑。有颈淋巴结转移时可扪及肿大淋巴结。髓样癌癌细胞可分泌多种胺类和多肽类激素，主要是降钙素，可引起血钙降低。此外，还有血管活性肠肽，5-羟色胺和组胺等，导致颜面潮红，腹部绞痛和水样腹泻等类癌综合征。第三十一页，共六十四页，编辑于2023年，星期二未分化癌好发于老年，平均年龄60岁左右。未分化癌中80%有甲状腺病(甲状腺肿或结节)，15%～20%有乳头状或滤泡状癌病史。癌块生长迅速，局部浸润症状明显，常出现声音嘶哑，呼吸困难，吞咽困难和其它压迫症状。

3辅助检查

1)核素甲状腺癌核素扫描以冷结节为常见，约占85%。须注意一部分甲状腺癌因有一定的摄碘能力扫描时会呈凉结节，再者，肿瘤结节第三十二页，共六十四页，编辑于2023年，星期二较小时，或位于甲状腺深面，会被正常的甲状腺组织所掩盖而呈现温结节。与诊断甲状腺原发肿瘤相比较，核素扫描对甲状腺癌的术后复发及其转移灶的诊断应用更多。甲状腺癌行甲状腺全切术后，甲状腺癌或转移病灶具有摄碘能力，此时，核素扫描若显示有摄碘组织，应考虑为肿瘤复发或远转．

2).B超可确定体检触及的肿块是实性，囊性或囊实性；发现甲状腺内和外体检未能发现的第三十三页，共六十四页，编辑于2023年，星期二小结节；与其它检查相结合，进一步明确结节的性质．如核素扫描为冷结节，超声为实性结节时，恶性肿瘤的可能性增大．并可在超声引导下作甲状腺结节针吸细胞学．甲状腺癌的超声特点是肿块形态和边界不规则，内部回声不均匀，可见颈侧肿大淋巴结声影．不同类型的甲状腺癌的超声影像可有所不同：乳头状癌大部分无包膜或包膜不完整，有时见肿瘤内部有大小不一的囊肿，内有乳头状突起；滤泡状癌一般有完整包膜；未分化癌无包膜，常因肿瘤部分出血，坏死而出现液化暗区，发生钙化而显示强光斑或光团，并伴声影；髓样癌多为单发圆形，界限清楚，无包膜，肿瘤内可见钙化影．第三十四页，共六十四页，编辑于2023年，星期二3).病理学检查甲状腺肿瘤的病理学检查常用的方法有：术前肿块针吸细胞学检查；术中快速冰冻切片检查；手术切除标本的石蜡切片检查，及免疫组化和电镜检查．对各种类型的甲状腺癌若病史及术前的体检和影像检查，以及针吸细胞学不能确定时，应行术中的冰冻切片检查．(二)治疗

1.乳头状癌的治疗

1).原发癌的手术治疗第三十五页，共六十四页，编辑于2023年，星期二

(1).癌限于一侧腺叶行患侧腺叶切除并峡部切除，探查气管，食管沟，气管前胸骨切迹后，如有肿大淋巴结，须全部切除．

(2).癌位于甲状腺峡叶，将峡叶连同两侧腺叶内侧切除，范围约占侧叶的1/3～1/2．

(3).对侧腺叶受累或有多发癌灶．根据受累情况，须做患侧腺叶峡叶对侧叶部分或大部腺体的一并切除．争取保留一侧甲状腺上下极及腺体后包膜，以期保留一侧甲状旁腺．

(4)癌累及腺外组织争取连同受累组织一并切除．第三十六页，共六十四页，编辑于2023年，星期二2).颈部转移癌的手术治疗

(1).临床检查颈淋巴结阳性，行原发癌和转移淋巴结联合切除术．如原发癌已完全切除，可单独进行颈淋巴结清扫术．争取采用功能术式．如双侧颈淋巴结转移，可先做患侧，４周后再做对侧，少数情况可考虑一期完成．

(2).临床检查颈淋巴结阴性，原则上不作颈淋巴结清除术．遇以下情况，可根据具体情况考虑施行选择性颈淋巴结清除术．①做甲状腺腺叶切除时，发现气管旁淋巴结肿大，病理证实第三十七页，共六十四页，编辑于2023年，星期二为转移；②甲状腺复发癌；③术中或术后经病理证实原发灶已侵出包膜，侵至甲状腺实质，或侵出甲状腺腺体．

3).内分泌治疗分化型甲状腺癌术后可辅助甲状腺素治疗，其目的在于抑制TSH分泌．干燥甲状腺粉剂量为每天1～3次，每次40mg口服．或服用L-甲状腺素0.2～0.3mg/天．

4).131碘治疗分化型甲状腺癌远处转移可考虑131碘治疗．

5).放射治疗一般术后不做常规放疗．对手第三十八页，共六十四页，编辑于2023年，星期二术未完全切除的残存癌，可考虑补加放疗．

2.滤泡状癌的治疗

1).原发癌的手术治疗同乳头状癌

2).颈部转移癌的手术治疗临床颈淋巴结阳性时行颈淋巴结清除术(首选功能术式)；颈淋巴结阴性时不做选择性颈清除术．

3).远处转移可采用131碘治疗.4).术后辅助甲状腺素治疗.3.髓样癌的治疗主要采用手术治疗

1).原发癌的手术治疗本病较多累及双侧甲第三十九页，共六十四页，编辑于2023年，星期二状腺．如临床表现为单侧肿瘤，术中应注意探查对侧腺体，若发现病灶，应行肿瘤合并部分腺体切除．手术原则基本同乳头状癌．

2).颈淋巴结转移癌的手术治疗按乳头状癌处理

3).合并多发内分泌肿瘤的治疗原则如合并肾上腺嗜铬细胞瘤时，应先处理肾上腺肿瘤，待内分泌恢复正常后，再处理甲状腺癌．

4.未分化癌就诊时多以广泛侵犯，手术难以切除彻底．对于少数较局限的病变，仍可采用第四十页，共六十四页，编辑于2023年，星期二广泛切除包括患侧甲状腺叶，峡叶，颈前肌，气管食管旁软组织．区域淋巴结可疑转移也可考虑淋巴结清除术，术后补加放疗和化疗．不能彻底切除的病变合并呼吸困难，应在充分准备下，行气管切开造口术，然后采用放疗和化疗．

(三)预后甲状腺乳头状癌的预后较其它类型的甲状腺癌最好．总的术后10年生存率为90%左右．乳头状癌的预后与以下因素有关：①病人的年龄和第四十一页，共六十四页，编辑于2023年，星期二性别，年龄45岁以上的男性预后较差．②肿瘤组织的分级，高分化者预后好，低分化者预后差．③病期的早晚，包括病灶的大小，浸润及转移程度．滤泡状癌的预后较乳头状癌差，但较其它为好．10年生存率为30%～60%左右．影响预后的因素有①有无完整包膜；②癌组织分化程度；③是否侵犯癌肿以外的血管；④有无远处转移．髓样癌的恶性程度在分化型和未分化型癌之间，影响预后的重要因素之一是能否早期发现和彻第四十二页，共六十四页，编辑于2023年，星期二底切除肿瘤．其它的因素是性别和年龄，男性和超过50岁预后差.未分化癌术后5年生存率在10%左右，10年生存率未见有统计数字报道．表明预后极差．

(四)颈淋巴结清扫术的操作

1.传统性颈淋巴结清除术：主要用于淋巴结转移癌侵及周围组织．如颈内静脉，副神经，胸锁乳突肌等已受累而无法保留时．切除主要包括副神经，颈内静脉，胸锁乳突肌，以及区域淋巴结(包括颈内静脉上、中、下区，副神经第四十三页，共六十四页，编辑于2023年，星期二区，锁骨上区，气管旁区)和周围软组织．一般不做颌下、颏下及前上纵膈区淋巴结清除．2.功能性淋巴结清扫术:主要用于颈淋巴结转移癌限于淋巴结尚未侵及周围软组织．清除范围同传统术式，但术中保留颈内静脉，副神经及胸锁乳突肌．3.颈淋巴结清除术的主要并发症：①出血：常发生在术后24小时，多因中小静脉结扎不牢脱落所致．量大须再手术止血．②声门水肿：多在术后24～48小时发生，严重呼吸困难应第四十四页，共六十四页，编辑于2023年，星期二

紧急进行气管切开．③乳糜瘘：在解剖左锁骨上颈内静脉周围时，容易损伤胸导管，造成乳糜瘘．多在术后天出现，量少可先行局部加压包扎．若无效须拆开伤口填碘仿纱条至颈静脉角处并加压包扎．(五).甲状腺癌侵犯呼吸道及食道的处理据文献报道各类型的甲状腺癌80%～86%的死亡病例是由局部侵犯引起．因此，成功切除甲状腺癌的局部侵犯是改善甲状腺癌生存率和减少其并发症的重要措施．

第四十五页，共六十四页，编辑于2023年，星期二甲状腺邻近于喉，喉神经（喉上，喉返神经），咽部和颈段食管．甲状腺癌当侵出包膜时，以上结构都会受侵犯．MayoClinic统计859例分化型甲状腺癌中，有甲状腺外侵犯的情况是：带状肌8.1%,气管7.7%,喉返神经6.1%,食管3%,喉2.2%．甲状腺癌引起的最严重并发症是咽、喉、气管的腔内侵犯．应作喉镜、支气管镜、食管镜等检查，了解腔内侵犯范围和程度，以决定手术方案．CT及B型检查均能对甲状腺癌侵犯第四十六页，共六十四页，编辑于2023年，星期二颈部的结构情况提供参考资料．有呼吸道腔内侵犯者，为控制危及生命的咯血等，有必要作喉切除，咽切除或气管切除术．呼吸道的重建方式依情况而定．可行气管与气管端端吻合或声门下喉与气管端端吻合；或作永久性气管造口术．气管局部侵犯，小于气管周径的1/4者，可行气管开窗式切除，缺损区用附近筋膜，肌瓣或胸锁乳突肌膜瓣修补．如甲状腺癌侵犯食管，可行食管切除，胃上提与食管吻合或行游离空肠段移植术．第四十七页，共六十四页，编辑于2023年，星期二

(六)甲状腺癌再手术

1.再手术适应证

1).原发灶残留首次手术方式不当或切除范围不够时可导致原发灶残留．文献报道仅行包块切除者，残癌率达66.7%；行患侧腺叶部分切除者,残癌率50%；行患侧腺叶次全或全切除者,残癌率均为16.7%．

2).颈淋巴结转移灶残留首次手术时仅摘除了肿大的淋巴结，术后病理证实摘除的淋巴结转移度为100%者；首次手术时肿瘤直径大于第四十八页，共六十四页，编辑于2023年，星期二

4cm，侵及甲状腺包膜或包膜外组织以及肿瘤分化程度较差又未行颈淋巴结清除术者．

3).术后肿瘤复发或上纵膈淋巴结转移甲状腺癌术后经随访发现肿瘤复发或转移（包括甲状腺内和甲状腺外）．

2.再手术方式

1).颈淋巴结阴性，原发灶局部切除后再手术的方式对于颈淋巴结阴性和原发灶局部切除的患者，应再次手术．切除残余的腺叶及峡部．若首次手术时肿瘤直径大于4cm，已侵第四十九页，共六十四页，编辑于2023年，星期二出甲状腺包膜或肿瘤是多灶，还应切除对侧腺叶的大部分或全部．但应保留该叶后包膜，以免切除甲状旁腺而导致术后严重的低钙症状．若术中发现肿大淋巴结，应行术中冰冻切片检查，若为癌转移淋巴结，行功能性颈清扫术．若为阴性则不行颈淋巴结清扫．

2).颈淋巴结阳性，原发灶局部切除后再手术的方式依据转移淋巴结的情况而定．如果肿大淋巴结不多，未累及淋巴结包膜以外，可行功能性颈清扫术；如果转移灶累及颈内静脉和第五十页，共六十四页，编辑于2023年，星期二

周围重要器官，应行经典颈清扫术．

3).术后癌复发的再手术方式复发的原因是医源性癌种植和隐匿癌灶的残留．复发的部位常是甲状腺内（包括对侧腺叶），患侧颈区和切口．再次手术以切除复发灶为主．喉返神经受癌侵犯时，可予以切除，保护对侧的喉返神经．双侧喉返神经被侵犯，可行永久性气管切开术．

4).对侧颈淋巴结转移的再手术方式可行对侧功能性颈淋巴结清扫术．若需行经典颈淋巴第五十一页，共六十四页，编辑于2023年，星期二结清扫术时，应尽量保留颈内静脉（在患侧颈淋巴结清扫时切除了患侧颈内静脉的情况下），以保证大脑的血液回流．

(七)甲状腺癌术后并发症

1.甲状旁腺功能低下与低血钙甲状腺切除术后暂时性低血钙发生于单侧甲状腺叶切除者多是切除了旁腺；两侧甲状腺腺叶切除术后发生的短暂性低血钙多是旁腺血供受损缺血所致．甲状旁腺因缺血而发生坏死则出现永久性第五十二页，共六十四页，编辑于2023年，星期二

功能低下．但最多见的导致永久性功能低下的原因还是因甲状旁腺被全部切除．据研究，人体只有３个甲状旁腺者占5%，有２个甲状旁腺为0.6%，甲状旁腺位居甲状腺内者占4%.

作甲状腺切除时，保留每一侧腺叶后包膜即薄片甲状腺组织，这样即可保留甲状旁腺不受损害，也可保护喉返神经．全甲状腺切除术并发甲旁低发生率高．目前认为即使病情需要手术切除所有甲状腺实质，第五十三页，共六十四页，编辑于2023年，星期二也不能不考虑旁腺问题．即使是癌也不要全切，因残留小量甲状腺组织可用放射性碘将其根除．这样就保留了甲状旁腺及其血供．由于永久性甲旁低非常严重且为终身并发症，应尽力避免其发生．对甲状腺切除的范围要权衡其利和弊．若需全切除，要保证解剖辨明的至少得有２个旁腺保留下来．否则尽可能不做甲状腺全切．若见到切除了旁腺，应及时将其切成薄片，移植于患者颈部肌肉．但新鲜旁腺的自体移植成功率仅为82%.第五十四页，共六十四页，编辑于2023年，星期二2.喉上神经损伤喉上神经在舌骨平面分为内支和外支．外支在下行途中与甲状腺上动脉紧密伴行，一般位于甲状腺上动脉的前面．甲状腺手术是损伤喉上神经，多为结扎切断甲状腺上动静脉时，离开甲状腺上极较远，未加仔细分离，连同周围组织大束结扎所引起．在分离结扎甲状腺上动脉时，应将甲状腺体向下，外侧轻柔牵引，分离甲状腺上血管，扩大甲状腺上极与周围组织间的距离，然后将第五十五页，共六十四页，编辑于2023年，星期二甲状腺上血管前后支紧贴甲状腺体进行结扎切断．可有效防止喉上神经损伤．3.喉返神经损伤甲状腺手术时喉返神经损伤虽可由于术后水肿或血肿压迫所致．但通常是由于手术时切断，钳夹，缝扎等直接损伤所致．喉返神经损伤的常见位置在甲状软骨下角与神经跨过甲状腺下动脉之间的部位．避免和减少喉返神经损伤的关键在于预防．甲状腺手术时并不需要常规显露喉返神经第五十六页，共六十四页，编辑于2023年，星期二但行甲状腺全切时应注意：①在控制出血时，特别是神经入喉平面和甲状腺下动脉周围的出血，操作必须小心细致，任何钳夹和缝扎组织都不可过多过深；②应保留甲状腺后包膜的完整，不要游离或翻转过多；甲状腺侧叶的内侧和上极切除平面不要过于靠后，应使内侧和上极的切缘与喉气管前缘有一定距离．一侧喉返神经损伤较两侧喉返神经损伤多见．如果作甲状腺切除手术时发现喉返神经被切断，应立即用显微外科技术将神经吻合修复，第五十七页，共六十四页，编辑于2023年，星期二该神经吻接后可能会完全保留神经功能．在术后发现一侧喉返神经损伤者，可再次手术探查，因为缝