预检分诊急危重症急救

预检分诊急危重症急救第一页，共二十八页，编辑于2023年，星期二第二页，共二十八页，编辑于2023年，星期二第三页，共二十八页，编辑于2023年，星期二第四页，共二十八页，编辑于2023年，星期二第五页，共二十八页，编辑于2023年，星期二第六页，共二十八页，编辑于2023年，星期二常见急诊病症鉴别分诊

常见急诊病症主要有意识障碍，休克，急性腹痛，急性胸痛，外伤，发热，咯血，呼吸困难等。

1.意识障碍 2.休克 3.腹痛 4.胸痛 5.外伤第七页，共二十八页，编辑于2023年，星期二1.意识障碍

意识障碍是指维持人脑意识的特定脑部结构受损，而导致人对周围环境意识觉醒下降的抑制状态。病人来院就诊由他人护送，主要表现有：嗜睡、谵妄、昏迷、晕厥、癫痫或癔症等。（一）资料收集1.看病人对周围环境的反应，四肢活动度，有无呼吸困难，发绀、缺氧2.听病人是意识丧失还是认知缺陷，起病形式3.问（1）询问伴随症状有无呕吐、大小便失禁、发热、抽搐、偏瘫等（2）询问既往史及日常生活情况重点询问有无癫痫、高血压等病史（3）询问发病现场及院前处理如现场有无高压线断线、煤气泄漏4.查重点突出，仅限于检查与意识有关的体征（1）生命体征与瞳孔的改变（2）意识障碍严重程度，可根据格拉斯哥昏迷记分（3）呼吸、排泄物有无特殊气味（4）检查躯体有无损伤，四肢活动及皮肤黏膜情况5.实验室及其他检查尿液、呕吐物送检，CT、MRI检查，血糖、电解质等第八页，共二十八页，编辑于2023年，星期二（二）病情估计1.意识状态

嗜睡：可被唤醒，并能正确回答和作出各种反应。 意识模糊：能保持简单的精神活动，但对时间、地点、人物的定向能力发生障碍。 昏睡：较难唤醒，醒后不能正确回答，反应迟钝。 昏迷：轻度昏迷者呼之不应，对强烈的疼痛刺激课件病人有痛苦表情、呻吟和下肢的防御反射，角膜和瞳孔反射存在；中度昏迷对各种刺激无反应，对剧烈疼痛有防御反射，角膜反射微弱，瞳孔对光反射迟钝；重度昏迷者全身肌肉松弛，对各种刺激均无反应如腱反射、吞咽反射、咳嗽反射、角膜反射和瞳孔对光反射均消失。 谵妄：意识模糊，定向障碍，感觉错乱，躁动乱语。2.危机征象

如病人神志不清，唤之不应，瞳孔散大，周围脉搏消失，心音听不到，血压测不到可认为心跳停止；脏器功能衰竭等

第九页，共二十八页，编辑于2023年，星期二（三）鉴别分诊与处理1.生命体征改变的分析

如体温升高：先发热后意识障碍，见于各种颅内或颅外感染性疾病；先有意识障碍后发热，见于脑出血、蛛网膜下腔出血或其他继发感染脉搏血压呼吸2.瞳孔鉴别

如双侧瞳孔散大见于肉毒杆菌、颠茄类、酒精、可待因、氰化物中毒，癫痫，低血糖状态3.气味鉴别如呼吸带有尿味见于尿毒症昏迷；呼吸带有烂苹果味见于糖尿病昏迷等4.皮肤情况皮肤灼热干燥见于热射病等，皮肤苍白见于尿毒症、低血糖昏迷等5.颈征、四肢情况

如有颈项强直者是各种脑膜炎和蛛网膜下腔出血的常见而有诊断意义的征象，颈项强者或伴有颈痛是枕骨大孔疝的早期表现根据以上鉴别给予分诊，属外科的有急性颅脑损伤引起的意识障碍；属内科的有各类中毒及慢性病引起的意识障碍。第十页，共二十八页，编辑于2023年，星期二2.休克

休克是由于多种原因引起有效循环血量相对或绝对不足，导致全身微循环障碍造成组织缺血、缺氧为主要特征的临床综合症。（一）资料收集1.看

早期可见病人有兴奋、烦躁不安，面色苍白口唇肢短轻度发绀、出冷汗、少尿无尿等，主诉头晕乏力、肢短发凉等。随着休克程度加重可转为抑制状态，甚至昏迷，呼吸浅快等2.听病人常以某一疾病伴随口渴、面色苍白等症状；3.问（1）询问病因休克原因，既往病史，有无药物过敏史（2）伴随症状如高热、腹痛、腹泻、出血、昏厥、心悸、胸闷、胸痛大小便是否正常（3）近期治疗用药情况如抗生素，激素等4.查对意识不清者检查瞳孔，测量生命体征。检查皮肤温湿度、弹性及皮肤、黏膜有无花斑，四肢末端循环是否良好5.实验室及其他检查

选查血、尿、粪常规或培养，血气分析，血生化，凝血功能胸片、EKG、CT等第十一页，共二十八页，编辑于2023年，星期二（二）病情估计1.休克是否存在（1）有无原因如严重创伤、感染，剧痛，严重心律失常等（2）有无临床表现如病人诉口渴，有兴奋、烦躁不安、表情淡漠等（3）血压的变化收缩压<90mmHg,脉压差<20mmHg,原有高血压者较原来血压降低30mmHg或降低20%以上2.休克的严重程度（1）休克早期神志任清楚，可有烦躁不安，心跳加快，血压尚正常但不稳定（2）休克中期表情淡漠，意识可尚清、烦躁或不清；心率快，脉搏微弱甚至无脉（3）休克晚期神志不清，脉搏细弱，血压低或测不到，全身及内脏有出血倾向休克指数=脉搏/收缩压=0.5为正常=1轻度休克失血20-30%<1.5严重休克失血30-50%>2重度休克失血>50%第十二页，共二十八页，编辑于2023年，星期二（三）鉴别分诊与处理1.休克分类（1）心源性休克（2）低血容量性休克（3）感染性休克（4）过敏性休克（5）神经源性休克2.分诊处理

属外科诊治的有创伤、烧伤引起的创伤性休克、低血容量性休克急性胆囊炎、急性腹膜炎引起的中毒性休克；急性腰、颈椎、脊柱损伤引起的神经源性休克；属感染科诊治的有重症传染性疾病引起的休克。第十三页，共二十八页，编辑于2023年，星期二3.腹痛

腹痛是急诊常见症状，多由腹内脏器功能性或器质性病变引起，也可由腹外脏器及全身性病变所致，其特点是发病急，变化快，病情重。（一）资料收集1.看病人年龄、性别、神情、面色、体位、腹痛的反应，有无早期休克征象等2.听腹痛起始时间、部位、疼痛性质和伴随症状3.问

（１）可根据PQRST公式：诱因P性质Q放射Ｒ程度Ｓ时间Ｔ（２）腹痛伴随症状有无恶心、呕吐、腹泻；有无休克症状；有无发热等（３）既往病史有无溃疡病史、胆绞痛史、手术创伤史等４.查检查腹部外形是否对称，有无隆起，有无陈旧手术切口瘢痕；体温、脉搏、呼吸、血压的变化，是否有压痛反跳痛腹肌紧张，麦氏点有无压痛等５.实验室及其他检查

选查血、尿、粪常规，尿酮体，血、尿淀粉酶，血糖、心肌酶谱，EKG、CT、B超等第十四页，共二十八页，编辑于2023年，星期二（二）病情估计

危机征象：如剧烈疼痛，有腹膜刺激症状、胃肠梗阻症状者；腹痛伴腹胀，移动性浊音并有急性出血症状，疑有腹腔内出血者；腹痛伴休克，可能是感染性或低血容量性休克，疑有脏器破裂、脏器扭转或嵌顿者；急性化脓性胆管炎、肠系动脉栓塞者均可在短时间内引起严重后果，必须立即救治。（三）鉴别分诊与处理１.内、外科腹痛鉴别２.常见急腹痛分诊（１）属外科诊治

如胃、十二指肠穿孔；急性胆囊炎、胆石症等（２）属内科诊治

如急性心肌梗死可能；代谢障碍、酸中毒引起的腹痛等（３）属妇科诊治

如疑有宫外孕破裂；急性盆腔炎；卵巢肿瘤扭转等（４）属感染科诊治

如急性胃肠道感染等对腹痛病人在诊断未明确之前禁用止痛剂。外科腹痛：先腹痛后发热，由轻到重由模糊到明确，由局部到弥散，腹膜激惹征明显，持续进展，全身中毒反应在腹痛后出现。内科腹痛：疼痛点模糊无固定，其他与外科腹痛相反。第十五页，共二十八页，编辑于2023年，星期二4.胸痛胸痛是病人自觉胸部疼痛，为临床常见症状。胸痛的程度与病情通常无平行关系。由内脏疾病引起的胸痛，病变隐蔽，症状体征不典型，给分诊带来困难，如不及时救治，有时可危及生命。（一）资料收集1.看病人的神情、意识及耐受程度；有无咳嗽、咳痰、呼吸困难、发绀，有无面色苍白大汗淋漓、休克等，有无强迫体位2.听发生时间、持续时间、疼痛部位、诱发原因及缓解方法3.问

（１）可根据PQRST公式：诱因P性质Q放射Ｒ程度Ｓ时间Ｔ（2）胸痛时伴随症状有无发热、呕吐、胸闷、咯血、濒死感等（3）既往史及胸痛史有无心血管疾患，有无脏器病史等（4）院前用药及效果等４.查检查局部组织有无压痛、骨折，有无红、肿等５.实验室及其他检查血Rt、血液生化及心肌酶谱、心电图等第十六页，共二十八页，编辑于2023年，星期二（二）病情估计 危机征象：突发胸痛伴咯血；胸痛伴低氧血症；胸痛伴严重心律失常、心源性休克；剧烈胸痛有放射性疼痛病人有窒息濒死感；胸痛伴出冷汗、呼吸困难、血压下降。呼吸循环障碍者均为危机症状。（三）鉴别分诊与处理１.属外科诊治局部炎症，肋软骨炎，气胸，夹层动脉瘤引起的痉挛２.属内科诊治肺栓塞，心肌梗死，急性心包炎，肺部炎症，自发性气胸等３.属皮肤科诊治如病人剧烈胸部灼痛、沿一侧肋间神经分布，可能为带状疱疹４.其他分诊肺癌、纵隔肿瘤也可引起不同程度的胸痛，分诊至原科室

对突发胸痛的危机症状，分诊护士应立即将病人置于安静环境，卧床休息，给予吸氧，建立静脉通道，心电监护，并立即通知医生进行急救。第十七页，共二十八页，编辑于2023年，星期二5.外伤

因各种意外创伤所致病人急诊分诊时，病人体表上多明确标志，如局部肿胀、皮肤破损、出血、肢体活动障碍、疼痛等。（一）资料收集1.看有无意识、呼吸，面色有无发绀缺氧，胸腹部有无伤口等2.听事故发生的场合、时间、是由等情况3.问

（１）询问致伤情况：什么物体造成，方向、力度，初步处理方法及时间（２）询问自觉症状：是否有头晕、口渴、心慌等（３）将伤员方联系方式留下来，姓名、地址、电话等。询问执事方单位、姓名，记录相关有效证件和联系方式４.查（１）测量血压，脉搏，呼吸，计算脉压差，评估有无创伤和失血性休克（２）检查意识清醒还是昏迷，有无头痛、呕吐；对昏迷者检查瞳孔有无异常，以评估是否有颅脑损伤、颅内出血等（３）常看局部体征如胸部外伤，看胸廓呼吸运动是否正常，若有反常呼吸，提示多发性肋骨骨折等５.实验室及其他检查X线、CT、B超等检查，胸、腹部穿刺，血液生化、血气分析第十八页，共二十八页，编辑于2023年，星期二（二）病情估计 凡发现伤员有心跳骤停、大出血、开放性气胸、窒息、休克、腹腔内脏脱出，应立即先抢救后检查。（三）鉴别分诊与处理１.外伤是由外科医生诊治为主，常采用多专科协同处理２.急救中先行呼吸、循环支持，维护生命，及时进行创面止血、镇痛处理后尽快做好手术准备，送手术室进行手术治疗。运送途中要防止被固定的肢体移位３.对外观创伤不明显的伤员也要严密观察，以免延误救治。如病人伴有意识障碍，不能明确主诉，护士在分诊时要注意受伤部位，伴随的严重症状，分清轻重缓急，以抢救病人的生命为首。第十九页，共二十八页，编辑于2023年，星期二危急重症的急救第二十页，共二十八页，编辑于2023年，星期二

心脏骤停

【

病史采集

】

1.

心脏骤停是一种临终前状态，必须强调争分夺秒，简要询问，注意有无双眼上翻突然意识丧失、抽搐等心脏骤停的先兆症状；

2.

有无急性心肌梗塞、严重心律失常、触电、溺水、麻醉及手术等病史。

【

检

查

】

1.

必须尽快在询问病史的同时完成必要的体格检查，包括意识状态、大动脉搏动、呼吸、瞳孔、心音、血压等情况；

2.

心电图检查及进行心电监护。

3-5秒头晕黒蒙5-10秒晕厥意识丧失10-15秒阿斯发作，抽搐，大小便失禁20-30秒呼吸断续或停止60秒瞳孔散大第二十一页，共二十八页，编辑于2023年，星期二

【

治疗原则

】

1.

院前急救（第一期复苏）

（1）胸外心脏按压：患者平卧硬板床，立即进行胸外心脏按压，100-120次/分，幅度至少5厘米，不超过6厘米。每次按压和放松时间相等，保证胸廓充分回弹，减少按压中断。

（2）畅通气道：输氧。

（3）人工呼吸：如无自主呼吸，应立即进行口对口人工呼吸，如牙关紧闭时可改为口对鼻呼吸，立即准备好气管插管，安上人工呼吸机。

第二十二页，共二十八页，编辑于2023年，星期二

2.

院内急救措施（第二期复苏）

（1）进一步维持有效循环，若胸外心脏按压效果不好必要时可考虑开胸按压。

（2）建立静脉滴注通道：滴注增加心排出量药物及碱性药物：如肾上腺素1mg静注，必要时每隔5～10分钟重复一次；多巴胺每分钟2～10微克/kg静滴；阿拉明每分钟静滴0.4mg；5%碳酸氢钠100ml静滴。

（3）心电图监测和心律失常的治疗，心律失常的治疗包括药物和电技术两方面：

1）电击除颤：心室纤颤可用非同步电击除颤，所需能量为200～360焦耳。

2）药物治疗：治疗快速性心律失常可选用利多卡因、普鲁卡因硫胺、溴苄胺等；若由于洋地黄中中毒引起的室性心律失常可选用苯妥英钠静注。

3）对窦性心动过缓，房室传导阻滞可用阿托品静注治疗。

第二十三页，共二十八页，编辑于2023年，星期二3.重症监护室处理（第三期复苏）

心搏恢复后可进入ICU病房进行如下处理：

（1）维持有效的循环：纠正低血压，补充血容量，纠正酸中毒、处理心律失常；防治急性左心衰竭等等。

（2）维持有效呼吸：关键问题是要防治脑缺氧及脑水肿，也可用呼吸兴奋剂，自主呼吸恢复前，要连续使用人工呼吸机。若气管插管已用2～3天仍不能拔除，应考虑气管切开。

（3）防治脑缺氧及脑水肿：

1)

低温疗法：头部冰敷，冰帽，体表大血管处放置冰袋或使用冰毯降温。

2)

脱水疗法：可用甘露醇、速尿、地塞米松及白蛋白等药物。

3)

应用镇静剂。

4)

促进脑细胞代谢药物：应用ATP

、辅酶A，细胞色素C，谷氨酸钾等。

（4）防治急性肾衰：尿量每小时少于30ml，应严格控制入水量，防治高血钾，必要时考虑血透治疗。

（5）防治继发感染：最常见的是肺炎、败血症、气管切开伤口感染及尿路感染等，抗生素一般选用对肾脏毒性小的药物，不宜大量使用广谱抗生第二十四页，共二十八页，编辑于2023年，星期二

【

疗效标准

】

1.

第一期复苏胸外按压有效时，可扪到颈动脉或股动脉搏动、瞳孔缩小，对光有反射。皮肤转色，收缩≥8kpa；达不到以上标准为无效。

2.

第二期复苏有效时，病人自动心搏恢复，皮肤色泽改善，瞳孔小，出现自主呼吸及意识的恢复，达不到以上标准为无效。

3.

第三期处理是心搏恢复后继续治疗及并发症的处理，如病人生命体征平稳，神志清楚，肾功能正常，又无继发感染等表现即为痊愈，未全部达到以上标准即为好转。