轻度肾功能不全改

轻度肾功能不全改第一页，共二十五页，编辑于2023年，星期一病例特点二甲双胍在肾功能轻度下降的患者中应用安全有效第二页，共二十五页，编辑于2023年，星期一主诉和现病史患者女性，65岁主诉：发现血糖升高1年现病史：患者1年前因多尿、烦渴、多饮就诊，血糖检查FBG6.1mmol/L；PBG12.2mmol/L；HbA1c7.6%

被诊断为2型糖尿病经过3个月的饮食控制和运动治疗后，血糖未得到良好的控制（HbA1c7.5%）第三页，共二十五页，编辑于2023年，星期一既往史胃溃疡病史2年，现服用奥美拉唑20mgbid治疗第四页，共二十五页，编辑于2023年，星期一家族史和个人史家族史否认糖尿病等家族病史个人史退休在家。吸烟史20年，目前吸烟10支/日。第五页，共二十五页，编辑于2023年，星期一体格检查和实验室检查体格检查：身高155cm，体重72kg，BMI30kg/m2，体温37.2摄氏度，脉搏78次/分，血压130/85mmHg，头、颈、胸、腹检查均未见明显异常；双下肢轻度浮肿，神经系统检查未见异常。实验室检查：血糖:HbA1c

7.4%，FPG5.7mmol/L，OGTT2hPPG12.1mmol/L血脂：TC5.74mmol/L，TG1.87mmol/L，HDL-C1.20mmol/L，LDL-C3.91mmol/LCRP15mg/肾功能：血肌酐1.2mg/dL(106umol/L)，BUN4mmol/L24小时尿蛋白1.8gGFR80ml/min/1.73m（轻度肾功能不全）第六页，共二十五页，编辑于2023年，星期一Ccr和GFR计算公式

(140-年龄)×体重(kg)Ccr=----------------------------------------(女性×0.85)72×Scr(mg/dl)

(140-年龄)×体重(kg)或Ccr=------------------------------------------(女性×0.85)0.818×Scr(umol/L)

0.84×Ccr×1.73GFR(ml/min/1.73m2)=--------------------------------BSA（体表面积m2）

注意：肌酐的单位，1mg/dL=88.4umol/L，女性计算结果×0.85第七页，共二十五页，编辑于2023年，星期一治疗方案思考（1）此例患者肾小球滤过功能降低，造成体内水钠潴留，此外蛋白尿可能导致低蛋白血症，从而引起浮肿

我国对慢性肾功能不全的分期 K/DOQI对慢性肾脏病的分期

GFR（ml/min）分期描述 GFR（ml/min/1.73m2） 分期描述

≥90 正常

50～80 代偿期 60～89肾功能轻度下降

25～50 失代偿期 30～59 肾功能中度下降

10～25 肾衰竭期 15～29肾功能重度下降

＜10 尿毒症期 ＜15 肾衰竭

第八页，共二十五页，编辑于2023年，星期一针对肾功能不全的治疗考虑患者肾功能不全导致的下肢浮肿，给予低蛋白饮食，限盐，给予利尿剂氢氯噻嗪50mg/d第九页，共二十五页，编辑于2023年，星期一治疗方案思考（2）轻度肾功能不全的患者应用何种降糖药物治疗？第十页，共二十五页，编辑于2023年，星期一根据指南推荐，首先考虑二甲双胍是否合适2型糖尿病药物治疗的首选药物应是二甲双胍如果没有二甲双胍的禁忌症，该药物应该一直保留在糖尿病的治疗方案中——2010年中国2型糖尿病防治指南中国2型糖尿病防治指南2010版中华医学会糖尿病学分会112010年中国2型糖尿病防治指南第十一页，共二十五页，编辑于2023年，星期一肾脏疾病或心力衰竭（休克）、急性心肌梗死或败血症等引起的肾功能障碍，血清肌酐水平≥1.5mg/dL(133umol/L)[男性]，≥1.4mg/dL(124umol/L)[女性]或肌酐清除异常。需要药物治疗的充血性心衰，和其他严重心、肺疾患。严重感染或外伤，外科大手术，临床有低血压或缺氧等已知对二甲双胍过敏。急性或慢性代谢性中毒，包括有无昏迷的糖尿病酮症酸中毒，或糖尿病酮症酸中毒需要胰岛素治疗。酗酒者接受血管内注射碘化造影剂者，需要暂时停用维生素B12、叶酸缺乏纠正者。考虑二甲双胍的禁忌症第十二页，共二十五页，编辑于2023年，星期一安全性方面的考虑二甲双胍肾功能不全禁忌症肾功能不全:血清肌酐水平≥1.5mg/dL(133umol/L)[男性]≥1.4mg/dL(124umol/L)[女性]本例患者，女性，血清肌酐1.2mg/dL(106umol/L)第十三页，共二十五页，编辑于2023年，星期一治疗方案思考（3）轻度肾功能不全患者应用二甲双胍是否会增加乳酸酸中毒风险？第十四页，共二十五页，编辑于2023年，星期一即使是肾功能不全的患者

应用二甲双胍也不会显著增加体内的乳酸水平HolsteinA,StumvollM.Diabetologia.2005Dec;48(12):2454-9.德国一项研究纳入308例糖尿病患者,其中74%具有二甲双胍禁忌证,包括轻度肾损害(肌酐水平<200μmol/L)、心力衰竭(25%)、冠心病(51%)等。所有患者均接受二甲双胍治疗。在随访的3.5年间,无1例患者出现乳酸酸中毒第十五页，共二十五页，编辑于2023年，星期一二甲双胍用于轻度肾功能

不全患者中不提高住院及死亡风险PharmWorldSci(2009)31:481–486住院死亡风险率（95%CI）P值风险率（95%CI）P值二甲双胍的使用0.63[0.31,1.31]0.220.39[0.06,2.5]0.32二甲双胍使用的每日剂量（mg）1.0[0.999,1.0]0.071.0[0.998,1.002]0.85二甲双胍的疗程（年）1.01[0.90,1.13]0.891.24[0.85,1.81]0.26在慢性肾功能受损患者中使用二甲双胍（n=246）第十六页，共二十五页，编辑于2023年，星期一二甲双胍不导致肾脏损害，肾安全性高051015202530血清肌酐尿蛋白与基线比较的变化率（%）停止二甲双胍治疗继续二甲双胍治疗n=198n=195P=NSP=NSRachmaniR,etal.EurJInternMed.2002;13:428–433.393名使用二甲双胍并患有肾功能不全的患者，随机分为两组，一组继续使用二甲双胍，一组停止使用。观察4年结果如下：继续使用组比停止使用组在血清肌酐和尿蛋白方面无显著差异。而继续使用组有降低血清肌酐和尿蛋白的趋势。停用组肌酐：163±7μmol/L继续用组肌酐：161±9μmol/L第十七页，共二十五页，编辑于2023年，星期一治疗方案在原有饮食运动治疗的基础上，应用二甲双胍1000mgbid医嘱低蛋白饮食，每天每公斤体重0.6g蛋白质第十八页，共二十五页，编辑于2023年，星期一随访应用二甲双胍1000mgbid4周后，复查FBG5.8mmol/L，2hPPG9.6mmol/L维持此剂量继续治疗8周后，复查HbA1c下降至6.4%在调节饮食与运动后，体重减轻1.0kg

患者对治疗结果表示满意第十九页，共二十五页，编辑于2023年，星期一肾功能复查患者调整二甲双胍剂量4周后进行肾功能复查血肌酐1.25mg/dL（110umol/L）BUN3.9mmol/LGFR80ml/min/1.73m2第二十页，共二十五页，编辑于2023年，星期一不良反应治疗3个月时未发生低血糖症状，无乳酸酸中毒发生第二十一页，共二十五页，编辑于2023年，星期一治疗方案思考（3）如何减少二甲双胍治疗过程中的不良事件？第二十二页，共二十五页，编辑于2023年，星期一不良事件的管理在患者伴肾功能不全的情况下使用二甲双胍，必须密切监测其肾功能一些药物如奥美拉唑等，也会影响肾功能，需要综合考虑患者的用药情况第二十三页，共二十五页，编辑于2023年，星期一结合相关指南和文献的思考肾功能不全是二甲双胍临床应用的禁忌证之一原因是随着患者肾功能的下降,二甲双胍的清除率也随之降低，可能导致药物蓄积，诱发乳酸酸中毒但目前也有研究显示,即使是肾功能不全的患者应用二甲双胍也不会显著增加体内的乳酸水平

第二十四页，共二十五页，编辑于2023年，星期一结合相关指南和文献的思考禁忌证处方资料AMHIDFNICE心力衰竭