护理诊断和护理记录课件

第九章护理诊断和护理记录《健康评估》配套CAI课件主编：蔡小红编者：濮丽萍2010年10月江苏教育出版社护理诊断的定义

护理诊断是护士针对个体、家庭、社区对现存的或潜在的健康问题或生命过程的反应所做的临床判断。江苏教育出版社《健康评估》配套CAI课件个人家庭社区对现存的潜在的健康问题生命过程反应的临床判断护理诊断定义江苏教育出版社《健康评估》配套CAI课件一、护理诊断的陈述三部分陈述：P(problem)＋E(etiology)＋

S(signsandsymptoms)二部分陈述：P＋

E或S＋

E一部分陈述：P便秘（S）：与摄入含纤维素的食物减少有关（E）

便秘：大便干硬、3～4天排一次；与水分及纤维素的摄入减少有关

潜在的精神健康增强江苏教育出版社《健康评估》配套CAI课件二、护理诊断的类型

1.现存的护理诊断（actualnursingdiagnoses）

便秘：与长期卧床有关2.有危险的护理诊断（risknursingdiagnoses）

3.可能的护理诊断（possiblenursingdiagnoses）4.健康的护理诊断（wellnessnursingdiagnoses）有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床有关

执行治疗方案有效

有自我形象紊乱的可能：与乳腺癌根治手术有关

江苏教育出版社《健康评估》配套CAI课件三、陈述护理诊断的注意事项

1．规范使用NANDA认可的护理诊断名称。在陈述相关因素时，应使用“与……有关”的方式。知识缺乏的陈述方式是“知识缺乏：缺乏……方面的知识”。

江苏教育出版社《健康评估》配套CAI课件四、合作性问题

为不能通过护士的独立手段解决的由疾病、治疗、检查所引起的并发症，需与其他医务人员尤其是医生共同合作才能解决的问题。

均以“潜在并发症：”开始

江苏教育出版社《健康评估》配套CAI课件五、护理诊断与医疗诊断的区别

1.护理诊断是对病人现存的或潜在的健康问题或疾病的反应做出判断，用以指导护理，是护士使用的名词。需随病人反应的变化而进行及时的调整。

2.医疗诊断是对疾病做出病因、病理解剖和病理生理的诊断，用以指导治疗，是医生使用的名词。医疗诊断在疾病发展过程中相对固定。

江苏教育出版社《健康评估》配套CAI课件六、护理诊断过程

收集资料

整理、分析资料

选择合适的护理诊断

1.一个护理诊断只能针对病人的一个问题。2.护理诊断的名称必须是公认的。3.护理诊断必须有充足的护理诊断为依据。4.护理诊断应含相关因素。5.护理诊断是一个动态的过程，随着病情的变化而变化。江苏教育出版社《健康评估》配套CAI课件护理诊断练习

江某，男，50岁，行胃大部分切除术后8小时未解尿，情绪紧张，主诉下腹部剧烈胀痛，有尿意。但排尿困难。护理体检：耻骨联合上膨隆，可触及一囊性包块。

护理诊断：尿潴留，与脊髓麻醉有关。江苏教育出版社《健康评估》配套CAI课件护理诊断练习肖某，女，56岁，肥胖。因麻醉意外处于深昏迷状态，出现大、小便失禁。护理诊断：

1.意识障碍：深昏迷，与麻醉意外有关。

2.排便失禁：与麻醉意外有关。

3.完全性尿失禁：与麻醉意外有关。4.有皮肤完整性受损的危险：与昏迷，大、小便失禁，肥胖有关。

江苏教育出版社《健康评估》配套CAI课件七、护理记录的书写原则

客观真实

及时完整

规范清晰

江苏教育出版社《健康评估》配套CAI课件综合实训题请对病人或标准化病人进行健康评估，将收集的健康资料进行整理、分析，在实验报告上填写该病人的入院健康评估单。江苏教育出版社《健康评估》配套CAI课件思考题1