腰椎间盘突出征病理转归详解演示文稿

腰椎间盘突出征病理转归详解演示文稿当前第1页\共有92页\编于星期四\11点（优选）腰椎间盘突出征病理转归当前第2页\共有92页\编于星期四\11点诊治困难同一病人不同医生诊断不同同一诊断不同医生治疗不同同一病种相同方法效果不同当前第3页\共有92页\编于星期四\11点局面病人腰疼医生头疼事故常见纠纷不断当前第4页\共有92页\编于星期四\11点根本原因何在？对其病理转归和各种治疗方法认识

一半清醒一半醉当前第5页\共有92页\编于星期四\11点腰椎间盘的结构纤维环髓核软骨终板当前第6页\共有92页\编于星期四\11点椎间盘的生物力学功能吸收和传导负荷组成三关节复合体当前第7页\共有92页\编于星期四\11点腰椎间盘生化组成胶原蛋白多糖：髓核水纤维环：I型、II型(中心区）髓核：II型当前第8页\共有92页\编于星期四\11点退变椎间盘生化改变胶原：不可逆分子交联I型代替II型出现III型

抗张力↓蛋白多糖：聚合体↓→含水量↓

抗压力↓当前第9页\共有92页\编于星期四\11点含水量减少新生儿90%10岁80%30岁30%60岁20%当前第10页\共有92页\编于星期四\11点含水量↓→椎间高度↓当前第11页\共有92页\编于星期四\11点高度↓→间隙↓→膨出、不稳开始腰痛当前第12页\共有92页\编于星期四\11点不稳→稳定性代偿韧带肥厚关节突增生椎体骨赘形成自发性融合当前第13页\共有92页\编于星期四\11点

纤维环松驰

水分↓→间隙↓

髓核吸收负荷↓突出脱出游离当前第14页\共有92页\编于星期四\11点病理类型（一）当前第15页\共有92页\编于星期四\11点病理类型（二）膨出bulge当前第16页\共有92页\编于星期四\11点病理类型（二）突出（protrusion）当前第17页\共有92页\编于星期四\11点病理类型（二）脱出（extrusion）当前第18页\共有92页\编于星期四\11点病理类型（二）游离（Sequestered）当前第19页\共有92页\编于星期四\11点病理类型（三）退变型(如drakdisc)膨出型突出型脱出型（后纵韧带下）脱出型（后纵韧带后）游离型国际腰椎研究会（ISSLS)、美国矫形外科学会（AAOS）分类当前第20页\共有92页\编于星期四\11点突出后病理转归回去突出变小继续突出→变大脱出→游离吸收粘连当前第21页\共有92页\编于星期四\11点病理与症状转归

腿痛→不痛

突向椎体-Schorml节结吸收变小→压迫↓回纳→压迫↓椎间隙↓→神经根张力↓压坏N→感觉减退当前第22页\共有92页\编于星期四\11点症状的病理基础（一）早期：各种原因（劳损、振动、吸烟等）椎间盘退变不稳、膨出反复腰痛当前第23页\共有92页\编于星期四\11点症状的病理基础（二）突出：压迫N根放射性下肢痛腰腿痛纤维环完整可回纳当前第24页\共有92页\编于星期四\11点症状的病理基础（三）脱出：小痛→大痛疼痛不停止下肢麻木、肌无力↑腰痛↓纤维环不完整→难回去当前第25页\共有92页\编于星期四\11点症状的病理基础（四）游离：与相应椎间盘不连续变扁、小吸收大痛小痛间歇痛→持续痛症状消失粘连→痛消失、可残留麻木、肌无力当前第26页\共有92页\编于星期四\11点治疗方法选择目前形势方法众多选择困难疗效不一卖花人赞花香当前第27页\共有92页\编于星期四\11点治疗方法选择–保守（1）选择依据病史：短、8-12w以内临床：腰腿痛为主影象学：包含型病理：突出当前第28页\共有92页\编于星期四\11点治疗方法选择–保守（2）方法卧床：1W、椎间盘内压↓理疗：按摩、推拿、针灸等牵引：减轻椎间盘内压→回纳封闭：水肿↓、止痛当前第29页\共有92页\编于星期四\11点治疗方法选择–保守（3）有效率：80-90%为何可以好?当前第30页\共有92页\编于星期四\11点治疗方法选择–保守(3)椎间盘突出自然史（naturalhistory)2W50%恢复6W70%恢复仅卧床或腰围1、2、3M好转率38%、52%、73%当前第31页\共有92页\编于星期四\11点治疗方法选择–保守(4)手术对自然史的影响(优良率）术后1年术后10年手术组90%81%非手术60%78%提示：手术对其自然史无影响当前第32页\共有92页\编于星期四\11点治疗方法选择–保守(5)可能的机制回纳吸收与腰椎管狭窄不同当前第33页\共有92页\编于星期四\11点化学溶核(Chemonucleolysis)治疗方法选择当前第34页\共有92页\编于星期四\11点化学溶核酶木瓜蛋白酶（Chymopapain）胶原酶(Collagenase)软骨素酶ABC（ChondroitinaseABC）L-组织蛋白酶当前第35页\共有92页\编于星期四\11点化学溶核历史（一）1964、Smith首次应用（木瓜蛋白酶）1964.10~1973.10共实施14,000例1969年开始胶原酶研究1976、美国FDA禁用木瓜蛋白酶Schwetschenau等（1976年）双盲对照研究结果不支持1975、加拿大开始使用当前第36页\共有92页\编于星期四\11点化学溶核历史（二）1982年—美国FDA批准木瓜蛋白酶可重新在该国使用进一步双盲对照研究结果支持1987年后—木瓜蛋白酶溶核的严重并发症几乎未发生注射技术的提高与用量的控制1986年—国内开始胶原酶临床应用当前第37页\共有92页\编于星期四\11点化学溶核现状美国少数医生使用主要木瓜蛋白酶，停止胶原酶研究澳洲、欧洲有限使用与研究主要是胶原酶研究日本基本弃用中国热用主要胶原酶当前第38页\共有92页\编于星期四\11点木瓜蛋白酶相对安全对骨、韧带、肌肉、神经及硬膜外组织无影响注入蛛网膜下腔—极度危险溶解软脊膜血管的基底膜蛛网膜下腔出血瘫痪等过敏当前第39页\共有92页\编于星期四\11点木瓜蛋白酶作用机制—间盘内注射破坏髓核内蛋白多糖水份间盘内压力神经根张力疼痛当前第40页\共有92页\编于星期四\11点木瓜蛋白酶溶核适应症（一）腰椎间盘突出症诊断明确突出型（包容型）6周保守治疗无效当前第41页\共有92页\编于星期四\11点木瓜蛋白酶溶核适应症（二）破裂型—存在争论—大多数不支持预期手术满意者，溶核才可能有效适合溶核，则适合手术；反之不然当前第42页\共有92页\编于星期四\11点木瓜蛋白酶溶核禁忌症（一）绝对禁忌症过敏孕妇马尾综合症明显神经功能缺失，突出间盘巨大当前第43页\共有92页\编于星期四\11点木瓜蛋白酶溶核禁忌症（二）相对禁忌症破裂型与游离型（非包容型）药物难以达到间盘外突出组织脱出间盘以胶原为主—木瓜蛋白酶无效有木瓜蛋白酶注射史同一节段有手术史椎管狭窄腰椎滑脱腰痛为主要症状心理性疼痛当前第44页\共有92页\编于星期四\11点包容型突出征像突出物在间隙平面突出较小、突出物冠状径>矢状径椎间隙>5mm或正常MRI或椎间盘造影证实当前第45页\共有92页\编于星期四\11点非包容型突出征像巨大突出，突出物>椎管直径50%蒂状突出突出物移位致非间盘平面椎间盘钙化、积气等当前第46页\共有92页\编于星期四\11点溶核疗效评价总体有效率为70%~80%Nordby（1994）综合45个研究结果，共7335例，成功率为76%成功的关键是病例选择得当！当前第47页\共有92页\编于星期四\11点与安慰剂比较Gogan与Fraser双盲对照(1982,1984,1992)2年随访有效率—溶核75%安慰剂50%10年随访有效率—溶核80%安慰剂34%10年随访须手术率—溶核20%安慰剂46.6%当前第48页\共有92页\编于星期四\11点与标准手术比较总体疗效：标准手术>溶核（1995）争论Javid等（1992年）标准手术>溶核但选择恰当病例，排除椎管狭窄、移位间盘标准手术

溶核Muralikuttan等（1992年）标准手术溶核Lanois等（1992年）标准手术<溶核～～当前第49页\共有92页\编于星期四\11点与经皮穿刺比较Bonafe等（1993）Revel等（1993）

经皮穿刺<溶核本院：穿刺＞溶核当前第50页\共有92页\编于星期四\11点溶核失败原因病例选择不当非包容型突出诊断不确切—只见片、不见人腰痛为主合并狭窄、滑脱等当前第51页\共有92页\编于星期四\11点预示疗效不佳的情况马尾综合症神经根异常巨大突出并明显神经功能缺失腰痛为主合并狭窄、滑脱等当前第52页\共有92页\编于星期四\11点并发症（一）过敏未做过敏试验—发生率0.35%做过敏试验—发生率几乎为0神经并发症—注入蛛网膜下腔蛛网膜下腔出血马尾综合症迟发性横贯性脊髓炎脑并发症当前第53页\共有92页\编于星期四\11点并发症（二）其它神经根损伤椎间盘炎继发性椎间孔或椎管狭窄1987年后—木瓜蛋白酶溶核的严重并发症几乎未发生当前第54页\共有92页\编于星期四\11点减少并发症的措施严格选择病例严格术前准备提高技术控制用量当前第55页\共有92页\编于星期四\11点盘内注射木瓜酶与胶原酶比较总体疗效胶原酶低于木瓜蛋白酶并发症胶原酶高于木瓜蛋白酶术后腰背痛胶原酶高于木瓜蛋白酶胶原酶优点过敏少胶原酶需进一步研究（Wittenberg,Spine,2001）

当前第56页\共有92页\编于星期四\11点胶原酶治疗方法的疑问盘内注射—腰痛明显！硬膜外注射—有效的机制？安全性？突出物内注射—安全性、复发率？当前第57页\共有92页\编于星期四\11点美国医生使用少的原因医学总体疗效低于手术注射后腰背痛高于手术严重并发症可能诊断手段先进，术前判断突出病理类型—适合病例被大多数神经外科组织批评法律—律师对严重并发症敏感政治—经济当前第58页\共有92页\编于星期四\11点溶核与手术比较的优势无疤痕，成本低效益高局麻下完成，麻醉风险小若不成功，不影响手术，反之不然可能不仅适应包容型，破裂型也有效当前第59页\共有92页\编于星期四\11点溶核与手术比较的劣势总体疗效低于手术腰背痛高于手术严重并发症可能影响整个椎间盘溶核后出现椎间盘松弛当前第60页\共有92页\编于星期四\11点化学溶核的将来发展更安全的药物选择恰当的病例精确的技术一种可供选择的治疗方法当前第61页\共有92页\编于星期四\11点经皮椎间盘切除（Percutaneousdiscectomy）治疗方法选择当前第62页\共有92页\编于星期四\11点经皮椎间盘切除方法手法（Percutaneousdiscectomy）用手工钳夹切取间盘自动（Percutaneousautomateddiscectomy）用自动抽吸针抽吸、切割间盘激光（Percutaneouslaserdiscdecompression）激光汽化髓核减压当前第63页\共有92页\编于星期四\11点经皮椎间盘切除历史1975年—日本Hijikata首先报道手法经皮椎间盘切除1985年—Onik改进手法切除，首先应用自动经皮椎间盘切除1986年—Choy与Ascher首先应用经皮激光椎间盘减压90年代初—国内开始使用（手法、激光）当前第64页\共有92页\编于星期四\11点经皮椎间盘切除机制降低椎间盘内压力减少突出椎间盘内容减弱或消除神经根损害的张力机制当前第65页\共有92页\编于星期四\11点经皮椎间盘切除适应症（一）腰椎间盘突出症诊断明确（症状、体征、影象学）突起型（包容型）6周保守治疗无效当前第66页\共有92页\编于星期四\11点经皮椎间盘切除适应症（二）破裂型—存在争论预期手术满意者，经皮切除才可能有效适合经皮切除，则适合手术；反之不然当前第67页\共有92页\编于星期四\11点经皮椎间盘切除禁忌症破裂型与游离型（非包容型）椎管狭窄腰椎滑脱腰痛为主要症状马尾综合症明显神经功能缺失，突出间盘巨大心理性疼痛当前第68页\共有92页\编于星期四\11点疗效评价总体有效率为70%~80%但仍缺乏严格客观临床研究支持！更多客观评价报告仅50%的优良率！疗效低于手术与溶核当前第69页\共有92页\编于星期四\11点失败原因主要原因病例选择不当非包容型突出诊断不确切—只见片、不见人腰痛为主合并狭窄、滑脱等当前第70页\共有92页\编于星期四\11点并发症神经根损伤椎间盘炎腰大肌血肿大血管、肠管损伤当前第71页\共有92页\编于星期四\11点优点局麻下进行组织损伤小康复早不破坏椎管，无疤痕疗效不佳，不影响手术当前第72页\共有92页\编于星期四\11点缺点放射暴露操作盲目疗效低于手术及溶核手法切取感染机会当前第73页\共有92页\编于星期四\11点经皮椎间盘切除的将来需严格客观临床研究配合内镜应用，减少盲目，提高疗效当前第74页\共有92页\编于星期四\11点治疗方法选择–经皮激光切除（1）适应征、机理与前者相似原理：靠激光能量使间盘组织汽化当前第75页\共有92页\编于星期四\11点治疗方法选择–经皮激光切除（2）效果：3月优良率81%、2年55%、再手术率35%评价：安全性、有效性、价效比不肯定当前第76页\共有92页\编于星期四\11点治疗方法选择-显微间盘切除（1）特点：显微镜、显微器械、显微外科技术适应征：常规椎间盘摘除指征单侧突出单侧突出伴同侧骨赘形成或狭窄当前第77页\共有92页\编于星期四\11点治疗方法选择-显微间盘切除（2）禁忌征中央型双侧突出多节段突出当前第78页\共有92页\编于星期四\11点治疗方法选择-显微间盘切除（3）

缺点

暴露局限

手术时间长

适应征有一定限制当前第79页\共有92页\编于星期四\11点治疗方法选择-显微间盘切除（4）效果术后6月优良率91%、10年83%与常规手术效果相似当前第80页\共有92页\编于星期四\11点治疗方法选择-显微间盘切除（5）优点切口小、创伤小住院日短、恢复快椎旁肌去神经支配↓当前第81页\共有92页\编于星期四\11点治疗方法选择-内窥镜下切除经椎间孔内窥镜：游离型，很少用前路腹腔镜：设备贵、难度大、少数医生用后路椎间盘镜当前第82页\共有92页\编于星期四\11点治疗方法选择-后路椎间盘镜（1）适应症外侧型椎间盘突出症禁忌症术后复发粘连老年人慎用合并明显椎管狭窄当前第83页\共有92页\编于星期四\11点治疗方法选择-后路椎间盘镜（2）效果75%-85%手术成功率优点创伤轻、出血少、恢复快当前第84页\共有92页\编于星期四\11点治疗方法选择-后路椎间盘镜（3）不足技术难设备贵显露差难彻底费用高易伤神经远期效果？当前第85页\共有92页\编于星期四\11