脓毒症及降钙素原PCT

浅谈脓毒症及降钙素原（PCT）

李静杰当前第1页\共有28页\编于星期四\22点内容脓毒症降钙素原（PCT）当前第2页\共有28页\编于星期四\22点与脓毒血症相关及几个概念毒血症：是指大量毒素进入血液循环而出现症状,病原菌一般仍停留在局部感染处，并不侵入血液循环。菌血症：细菌侵入血液的病理现象,其细菌不能在血液中繁殖,很快被机体的防御功能所消灭,称为菌血症。如机体抵抗力低或细菌毒力强,则不能消灭血中细菌,可发展为败血症。败血症：毒力强的细菌进入血中不仅未被清除而且还大量繁殖,并产生毒素,引起全身中毒症状和病理变化,称为败血症。脓毒症：脓毒血症是指全身性恶性炎症反应状态，是一系列反复的刺激导致产生大量的促炎性介质.紧跟着促炎性介质浓度高峰的是IL10等抗炎性因子的迅速大量释放,导致血循环中促炎性介质和抗炎性介质的峰值浓度交替出现。总结：毒血症、败血症、菌血症是细菌在机体内不同状态，脓毒症囊括了三种状态。当前第3页\共有28页\编于星期四\22点1991年ACCP/SCCM会议对感染在机体的发病经过划分了以下阶段并作了标准化的定义：1）感染（Infection）：“感染”是一种微生物学的现象。它是由于微生物的出现或通过他们入侵正常无菌性的宿主组织而产生的炎症反应为特点的。2）菌血症（Bacteremia）：在血液中出现可生长的细菌。同样，如果在血中检出病毒，真菌，寄生虫或其他的病原体，可分别命名为病毒血症，真菌血症，寄生虫血症等。3）全身性炎症反应综合征（Systemicinflammatoryresponsesyndrome,SIRS）：是由于严重的临床损伤性发病改变而导致的全身性炎症反应。符合以下4项条件之中两项以上即可诊断：1.体温>38℃，或<36℃；2.心率>90次/分；3.呼吸频率>20次/分，或PaCO2<32mmHg；¯4.白细胞计数>12,000个/m3或<4,000个/m3，或未成熟的（杆状核）白细胞>10%；4）脓毒症（Sepsis）：指对感染导致的表现与上述SIRS相同的全身性反应。当前第4页\共有28页\编于星期四\22点5）重度脓毒症（Severesepsis）：脓毒症同时出现与之有关的器官功能不全，组织低灌注或低血压。组织的低灌注和灌注异常性可以包括（但不是肯定存在的）：乳酸性酸中毒，少尿，或精神异常的急性改变。6）脓毒症休克（Septicshock）：脓毒症不管已有足量液体补充仍导致的低血压，并随之出现组织灌注异常。它可能包括（但不是肯定存在）乳酸性酸中毒，少尿，或精神异常的急性改变。患者接受了血管收缩剂和升压药物治疗也可能已没有低血压，但仍可检测出组织灌注异常。7）脓毒症性低血压（Sepsis-inducedhypotension）：收缩压<90mmHg或下降值比基础压³40mmHg，并排除了其他导致低血压的原因。8）多器官功能障碍综合征（Multipleorgandysfunctionsyndrome,MODS）：急性危重患者出现器官功能不全，内环境在没有治疗干预下已不能维持正常。当前第5页\共有28页\编于星期四\22点脓毒症的发展

全身炎症反应综合征(SIRS)

重度的外伤、烧伤、出血性休克或感染脓毒症（sepsis） SIRS+感染重度脓毒症（severesepsis）

Sepsis+器官功能不全脓毒性休克（sepsisshock） Sepsisorseveresepsis+低血压多器官功能障碍综合征(MODS)

*ConsensusConference:Am.CollegeofChestPhysicians/Soc.OfCrit.CareMedicine(ACCP/SCCM)当前第6页\共有28页\编于星期四\22点脓毒症

正确诊断和治疗推迟1小时，死亡率增加7.6%KumarA.,etal.CritCareMed.2006当前第7页\共有28页\编于星期四\22点SIRS/脓毒症/重度脓毒症/脓毒性休克时间相关性疾病感染/外伤

SIRS

脓毒症

重度脓毒症/脓毒性休克28天死亡率

10%

20%

40%

高达80%全身炎症反应综合征SIRS+感染脓毒症+器官功能不全局部炎症当前第8页\共有28页\编于星期四\22点脓毒症的诊断标准

当前第9页\共有28页\编于星期四\22点严重脓毒症的定义脓毒症引起的组织低灌注或器官功能障碍（以下任何一项均由感染引起的）

：脓毒症诱发组织低灌注的定义：感染引起低血压、乳酸盐升高或少尿。当前第10页\共有28页\编于星期四\22点内容早期复苏诊断抗生素治疗感染源控制感染预防（SOD+SDD）液体疗法血管加压类药物正性肌力药物糖皮质激素血制品的使用机械通气镇静、镇痛和肌松剂血糖控制肾脏替代治疗预防深静脉血栓形成预防应激性溃疡营养第一部分严重脓毒症的治疗

第二部分严重脓毒症支持治疗第三部分小儿严重脓毒症治疗当前第11页\共有28页\编于星期四\22点太耗时间，此处省略。。。。。当前第12页\共有28页\编于星期四\22点脓毒症脓毒症患者主要分布在急诊科和ICU脓毒症的发病率急剧上升，28天死亡率高达80%脓毒症的死亡率与及时诊断正确治疗的时间密切相关目前的诊断标准主要依据临床症状和体征，缺少一定的特异性血细菌培养至少需要48-72小时，超过40%的假阴性IL-6和PCT的出现为脓毒症更早更准确的诊断提供依据当前第13页\共有28页\编于星期四\22点脓毒症患者各种生物标志物的水平变化当前第14页\共有28页\编于星期四\22点内容脓毒症降钙素原（PCT）当前第15页\共有28页\编于星期四\22点降钙素原（Procalcitonin,PCT)PCT是什么？降钙素的前体生理情况下主要由甲状腺合成与分泌，感染时多种组织均可产生PCT的稳定性高，检测不受激素治疗的影响检测不受采血后细菌污染的影响PCT临床意义PCT检测全身感染（细菌）的有效标志物PCT用于脓毒症的诊断和治疗的监测PCT指导临床抗生素的合理应用

SeveresepsisSepticshockBRAHMS.Guidefortheclinicaluseofprocalcitonin(PCT)indiagnosisandmonitoringofsepsis.2008当前第16页\共有28页\编于星期四\22点PCTMüllerB.etal.,JCEM2001PCT

在细菌感染/脓毒血症状态下，PCT在各个组织、器官大量形成，并释放进入血液循环系统正常情况下降钙素原生物学特性细菌感染/脓毒血症当前第17页\共有28页\编于星期四\22点在感染疾病严重程度的发展过程中，PCT随着严重程度的不同（局部感染、脓毒症、严重脓毒症、脓毒性休克），呈现由低到高的浓度变化PCT血中浓度与病程发展呈正相关对于感染程度及器官机能障碍的严重性进行准确的判断当前第18页\共有28页\编于星期四\22点PCT临床意义

指导脓毒症诊断的流程图JeromePugin,etal.2008当前第19页\共有28页\编于星期四\22点PCT临床意义

指导脓毒症病程的监测流程图JeromePugin,etal.2008当前第20页\共有28页\编于星期四\22点PCT反映脓毒症患者的预后

治疗后PCT不能降至1ng/mL，预后较差存活病例死亡病例HarbarthSetal.AmJRespirCritCareMed2001,164:396-402当前第21页\共有28页\编于星期四\22点PCT反映抗生素治疗疗效

治疗有效患者的PCT水平下降Christ-CrainMetal.Chest2004,126(4)

:708s第8天更换有效抗生素后PCT水平下降当前第22页\共有28页\编于星期四\22点PCT临床意义

指导下呼吸道感染临床抗生素的应用(cutoff=0.25ng/ml)PCT的水平是否使用抗生素6-12小时后检测PCTPCT≥0.50.25<PCT<0.50.1≤PCT≤0.25PCT<0.1是！是否否！再次进行临床评估依据PCT的水平综合判断Christ-CrainMetal.Lancent2004,363(9409)

:600Christ-CrainMetal.Chest2004,126(4)

:708s当前第23页\共有28页\编于星期四\22点PCT临床应用

指导下呼吸道感染抗生素使用的临界值Christ-CrainM,etal.Lancent.2004,363:600-7当前第24页\共有28页\编于星期四\22点当前第25页\共有28页\编于星期四\22点非细菌性

PCT升高的情况（假阳性）:外科手术和创伤器官移植肾功能不全血液系统疾病某些肿瘤(甲状腺髓样细胞癌,肺小细胞癌和支气管癌)自身免疫性疾病胰腺炎长时间循环衰竭(心源性休克,出血性休克,热休克)使用致炎细