脑梗塞急性期静脉溶栓流程及研究进展济南

缺血脑卒中急性期溶栓流程及研究进展神经内科梁志刚MDPhD11当前第1页\共有57页\编于星期四\22点一、缺血性脑卒中溶栓流程改进二、缺血性脑卒中rtpa静脉溶栓进展2当前第2页\共有57页\编于星期四\22点缺血性脑卒中入院时间3当前第3页\共有57页\编于星期四\22点缺血性脑卒中溶栓例数4当前第4页\共有57页\编于星期四\22点静脉溶栓脑卒中患者基本情况5当前第5页\共有57页\编于星期四\22点缺血性卒中的溶栓率6当前第6页\共有57页\编于星期四\22点脑卒中溶栓处理环节时间7当前第7页\共有57页\编于星期四\22点溶栓流程规范化病例选择：宣教早期诊断药物使用：方法和剂量相关合并症的处理：血压等88当前第8页\共有57页\编于星期四\22点

行动

时间

到院至医生接诊≤10min(5-10M)到院至卒中团队接诊≤15min？(延误）到院至开始CT检查≤25min（延误）到院至CT报告≤45min（神内医生直接阅片）到院至用药DNT≤60min（<10%）到院至入住神内病房≤3h9脑卒中急诊处理规范环节管理9当前第9页\共有57页\编于星期四\22点溶栓晨会总结10当前第10页\共有57页\编于星期四\22点MOST及前期溶栓小结溶栓率仍然较低。溶栓有效率较高，与选择病人有关。卒中复发率更低，远期效果更明显。DNT<60min的比例很低，院内延误较多脑卒中诊治质量控制标准需要规范。绿色通道完善，宣教。规范、科学、持续的二级预防11当前第11页\共有57页\编于星期四\22点溶栓前诊疗流程发病4.5h内急性缺血性脑卒中影像学检查排除脑出血启动溶栓流程谈话签知情同意书血常规、急诊生化、凝血建立静脉通道溶栓1212当前第12页\共有57页\编于星期四\22点脑卒中溶栓处理环节时间13当前第13页\共有57页\编于星期四\22点溶栓一周NIHSSP<0.001n=10014当前第14页\共有57页\编于星期四\22点溶栓一周NIHSSP<0.001n=10015当前第15页\共有57页\编于星期四\22点溶栓3个月mRS16当前第16页\共有57页\编于星期四\22点N=100P<0.01n=29P<0.001n=71P<0.00117当前第17页\共有57页\编于星期四\22点SICH发生率18当前第18页\共有57页\编于星期四\22点溶栓过程中事件19当前第19页\共有57页\编于星期四\22点rt-PA副作用2、颅内出血症状性出血6.4%，对照0.6%3月时rt-PA组和对照组的死亡率分别为17%vs.21%1、口舌部血管源性水肿5%病人会发生轻度、短暂性症状发生在受累半球对侧使用ACEI者或有额叶/岛叶缺血者发生率增加20当前第20页\共有57页\编于星期四\22点

脑卒中溶栓出血风险评估21当前第21页\共有57页\编于星期四\22点将每个病人的分值相加Characteristic分值糖尿病史或入院基础血糖>200mg/dl-否0-是1治疗前NIHSS分-<150-15-201-≥202首次头颅CT提示存在显而易见的低密度灶-否0-<1/3ofMCAterritory1-≥1/3ofMCAterritory2HATScore:一个简单的预测溶栓后出血的评分量表(HemorrhageAfterThrombolysis)22当前第22页\共有57页\编于星期四\22点23当前第23页\共有57页\编于星期四\22点脑梗塞溶栓易出血的影像评估24当前第24页\共有57页\编于星期四\22点25当前第25页\共有57页\编于星期四\22点26当前第26页\共有57页\编于星期四\22点Earlydecompressivesurgeryaftercombinedintra-venousthrombolysisandendovascularstroketreatment

静脉溶栓后多久才能进行偏侧露骨切除术一直困扰我们，土耳其Osmangazi等总结了他们的研究结果。共30例恶性大脑中动脉梗死患者进行了偏侧颅骨切除术，其中12例手术前进行了静脉溶栓联合血管内治疗，18例进行了标准治疗。12例静脉溶栓联合血管内治疗的患者，进行偏侧露骨切除术的平均时间为发病15.2h。

研究发现静脉溶栓联合血管内治疗的患者早期进行减压外科手术是安全的，不会增加患者的不良预后。Stroke201427当前第27页\共有57页\编于星期四\22点

国际卒中试验III（IST-3）研究的目的在于探索让更广泛的患者从卒中溶栓中获益。该研究共纳入3035例患者，在卒中发病6h内随机给予r-tPA或安慰剂，RichardI.Lindley等重新定义了各个亚组，并进行了静脉r-tPA非预设的亚组分析。

这些非预设亚组包括：发病到随机的时间，年龄，性别，OCSP卒中亚型，房颤，随机时是否存在近期缺血，随机时有无急性缺血，发病前48h内抗血小板治疗，NIHSS评分，收缩压，舒张压，试验以前有无溶栓经验，不同的试验阶段，卒中病史、试验前服用阿司匹林、氯吡格雷、双嘧达莫、以及全部等。评价方法包括6个月功能预后，早期死亡和症状性颅内出血（后两者≤7天）。

在亚组分析中，不同子项没有显著交互作用。最后作者认为，ISTIII研究的二次分析并没有发现任何亚组患者不应该使用静脉r-tPA治疗。作者特别指出对于既往缺血性卒中、糖尿病和高血压等都不应该作为溶栓治疗的禁忌症。

Stroke2015.3任何卒中亚组患者使用静脉r-tPA治疗均获益28当前第28页\共有57页\编于星期四\22点4.5h内溶栓都能获益，不管年龄和卒中严重程度

JonathanEmberson等对9个急性缺血性卒中的研究进行了meta分析共6756例患者，观察目标为3-6个月时预后良好（无明显残疾，mRS0-1）的比例。发现3h内阿替普酶静脉溶栓预后良好比例治疗组为32.9%，对照组为23.1%（）；3-4.5h预后良好的比例分别为35.3%和30.1%（）；超过4.5h将不能获益。这些结果不依赖与患者的年龄和卒中的严重程度。

29当前第29页\共有57页\编于星期四\22点5h内阿替普酶静脉溶栓都能获益30当前第30页\共有57页\编于星期四\22点IVrt-PA后的成功再通31当前第31页\共有57页\编于星期四\22点MCA闭塞长度与溶栓相关

背景和目的：目前认为大血管闭塞的长度是缺血性卒中患者治疗的一个主要因素。使用4D-CT血管造影术评估静脉溶栓（IV-tPA）后大脑中动脉梗塞在预测再通和有利的临床结局中的效果如何。方法：我们测量了80名接受IV-tPA治疗的急性大脑中动脉/M1段完全闭塞患者的4D-CT血管造影计算值、大脑中动脉近端残端的长度、M1或M1和M2段闭塞程度，结果：37人（46%）溶栓达到了再通。延伸到M2段作为分类（比值比，4.58；95%CI，1.39~15.05；P=0.012）和M1段梗塞长度（比值比，0.82；95%CI，0.73~0.92；P=0.0007）在12mm是最佳临界值（敏感度，0.67；特异性，0.71），为再通的显著的独立预测因素。25名患者（31%）获得了有利的结局（改良的Rankin量表，0~2分）NIHSS基线值（比值比，0.82；95%CI，0.72~0.93；P=0.003）和M1段梗塞长度（比值比，0.79；95%CI，0.69~0.91；P=0.0008）在11mm是最佳临界值（敏感度，0.74；特异性，0.76）为有利结局的显著性独立预测因素。

结论：大脑中动脉闭塞长度是IV-tPA成功治疗的独立预测因素Stroke201432当前第32页\共有57页\编于星期四\22点静脉溶栓后神经功能恶化者提前使用

阿司匹林不能获益ARTIS研究。静脉溶栓后早期神经功能恶化（Earlyneurologicaldeterioration，END）的原因包括症状性出血、卒中进展和复发。该ARTIS研究的事后分析目的是为了探讨早期使用阿司匹林对END的价值。

对END的定义为，静脉溶栓后24h内NIHSS评分增加≥4分。END病因分为症状性脑出血（END-SICH）和脑缺血（END-CI），其他原因引起的END被排除在外。

共640例患者，共31例患者发生END，其中END-SICH14例，END-CI17例。他们发现阿司匹林增加了END-SICH的风险（），未改善END-CI（OR=1.14,95%CI0.44-3）。

静脉溶栓后早期使用阿司匹林增加END-SICH的风险，而END-CI者也不能获益。

Stroke2014;45(10):3080-233当前第33页\共有57页\编于星期四\22点睡眠中起病者溶栓可能是安全的34当前第34页\共有57页\编于星期四\22点急诊缺血性卒中诊治流程1.急诊颅脑ct，建立静脉通道。2.完善急诊生化，凝血常规，血常规3.床边心电图检查。4.初步神经系统检查评估5.神经内科溶栓小组电话通知1.初步诊断为缺血性卒中发病12小时内年龄18岁以上，有可测神经功能缺损排除出血性疾病凝血异常，代谢性脑病2.启动绿色通道，3.收入神内监护病房。发病4.5小时内，启动rtpa溶栓程序监护，化验结果电话追问颅脑CT影像学的重新评估发病4.5h-12h以内的患者急诊颅脑MRI检查有不匹配患者争取进一步溶栓静脉溶栓后的监护评估静脉-动脉桥接治疗前循环大血管闭塞6h基底动脉闭塞12h联系神经介入组完善脑血管检查，血清学检查卒中分型药物基因学检查规范及个体化的急性期治疗及二级预防我院急性脑卒中诊治流程

35当前第35页\共有57页\编于星期四\22点我院及烟台市神经内微信群36当前第36页\共有57页\编于星期四\22点37当前第37页\共有57页\编于星期四\22点病例1

现病史：患者女性，66岁，因“突发右侧肢体活动不灵2.5小时，急诊入院，急诊颅脑CT排除脑出血。既往史：发现“高血压”10余年，糖尿病病史10余年。否认食物及药物过敏史。个人史，家族史：（—）。38当前第38页\共有57页\编于星期四\22点神经系统查体查体：T36.5，神志清，右侧鼻唇沟浅。伸舌右偏，右侧肌张力略低，右侧上肢远端肌力3级，右下肢肌力5-级。左侧肢体肌张力正常，左侧肌力5级，病理征（-）。NIHSS评分6分。mRS2级。39当前第39页\共有57页\编于星期四\22点溶栓流程：启动rtpa静脉溶栓（40m；3h），首先给予波立维300mgst，立普妥80mgst，丁苯酞100mlivgttQ12H，持续心电监护，家属签署知情同意书后，启动rtpa5mgivst，45mg持续泵入（50ml/h），溶栓期间密切监测血压、生命体征及NIHSS评分。治疗40当前第40页\共有57页\编于星期四\22点溶栓后24hMRI41当前第41页\共有57页\编于星期四\22点溶栓后24hMRI42当前第42页\共有57页\编于星期四\22点溶栓后24hMRA43当前第43页\共有57页\编于星期四\22点溶栓后第一天24h内查体：BP140/82mmhg，神志清，言语含糊，伸舌偏右，右侧肌张力略低，右侧上肢肌力4+级，右下肢肌力5级。左侧肢体肌张力正常，左侧肌力5级，右侧病理征（-）。NIHSS评分2分。mRS2级。溶栓后24h给予联合拜阿司匹林+波立维抗血小板聚集，立普妥20mgqn治疗44当前第44页\共有57页\编于星期四\22点2年后复查MRI45当前第45页\共有57页\编于星期四\22点2年后MRA46当前第46页\共有57页\编于星期四\22点现病史：患者男性，73岁，因“突发意识不清2.5小时，急诊入院（15：40），急诊颅脑CT排除脑出血（15:58）。既往史：“心肌梗塞”“房颤”10余年，糖尿病病史10余年。否认食物及药物过敏史。个人史，家族史：（—）。病例47当前第47页\共有57页\编于星期四\22点体格检查查体：T35.8，嗜睡状态，左侧瞳孔3mm，右侧2mm，双眼球左侧凝视，右侧肌张力略低，右侧上肢远端肌力0级，右下肢肌力2级。左侧肢体肌张力正常，左侧肌力4级，右侧病理征（+）。神经内科溶栓小组初诊患者（16:05）NIHSS评分18分。mRS5级