肾功能不全学时

年肾功能不全学时当前第1页\共有118页\编于星期四\21点1近端小管髓袢远端小管肾单位肾小球肾小囊肾小体肾小管肾的功能解剖(复习)当前第2页\共有118页\编于星期四\21点2肾脏生理功能

排泄代谢产物

排酸保碱

保持内环境恒定

泌尿

内分泌功能

分泌内分泌激素灭活内分泌激素

调节正常功能代谢

促胃液素甲状旁腺素胰岛素促红细胞生成素1,25-二羟D3前列腺素肾素

Introduction当前第3页\共有118页\编于星期四\21点3肾功能不全(RenalInsufficiency)

当各种病因引起肾功能严重障碍时,会出现多种代谢产物、药物和毒物在体内蓄积，水、电解质和酸碱平衡紊乱，以及肾脏内分泌功能障碍的临床表现。肾功能衰竭

(renalfailure)概念当前第4页\共有118页\编于星期四\21点4

急性肾功能不全慢性肾功能不全尿毒症肾功能不全(RenalInsufficiency)

分类当前第5页\共有118页\编于星期四\21点5患者,男，68岁，因浮肿、无尿入院。入院前因上呼吸道感染多次使用庆大霉素和复方新诺明而出现浮肿，尿量进行性减少。查体：眼睑浮肿，双下肢可凹性水肿。化验：尿蛋白（++），尿比重1.015，尿钠64mmol/L，血肌酐809ummol/L，尿素氮16.2

mmol/L。ClinicalExample当前第6页\共有118页\编于星期四\21点62.患者少尿、无尿的机制是什么？患者治疗后出现少尿、无尿和水肿等的原因是什么？Questions3.少尿、无尿对机体有什么影响？当前第7页\共有118页\编于星期四\21点7急性肾功能衰竭

概念病因和类型发病机制机体功能代谢变化(acuterenalfailure,ARF)防治原则当前第8页\共有118页\编于星期四\21点8概念原因

肾脏泌尿功能急剧障碍内环境紊乱病理过程

少尿、氮质血症、高钾血症、代谢性酸中毒、水中毒等综合征表现当前第9页\共有118页\编于星期四\21点9概念原因

GFR降低内环境紊乱病理过程

当前第10页\共有118页\编于星期四\21点10病因与类型

肾性ARF(intrarenalfailure)

肾前性ARF(prerenalfailure)

肾后性ARF(postrenalfailure)

当前第11页\共有118页\编于星期四\21点11

肾前性ARF

由肾灌流量急剧下降引起肾灌流急剧降低GFR降低有效循环血量肾血管收缩失血脱水创伤感染心衰

少尿内环境紊乱当前第12页\共有118页\编于星期四\21点12及时治疗可恢复正常持续缺血肾性ARF特点无肾实质损害为功能性肾衰预后当前第13页\共有118页\编于星期四\21点13由下泌尿道急性堵塞引起泌尿道结石盆腔肿瘤前列腺肥大前列腺癌泌尿道周围肿物压迫

肾后性ARF

原因尿路梗阻有效滤过压

肾灌流

囊内压肾间质压GFR

少尿

？压迫血管当前第14页\共有118页\编于星期四\21点14特点早期无肾实质损害，属功能性肾衰晚期肾严重损伤当前第15页\共有118页\编于星期四\21点15肾实质发生器质性病变

肾性ARF

肾小管坏死肾脏本身病变肾小球病变肾间质病变肾血管病变当前第16页\共有118页\编于星期四\21点16持续肾缺血和再灌注损伤

急性肾小管坏死（acutetubularnecrosis，ATN）功能性器质性重金属、有机毒物、药物、生物毒物、异型输血、疟疾、挤压综合症等肾毒物

体液因素异常

低钾、高钙、高胆红素血症等当前第17页\共有118页\编于星期四\21点17临床上多见有肾实质损害(器质性)常有急性肾小管坏死

去除病因，肾功能不能迅速恢复特点当前第18页\共有118页\编于星期四\21点18肾泌尿功能急剧障碍

(少尿无尿)病因？GFR病因GFR？发病机制

以肾缺血、肾毒物所致肾性ARF为例：肾小球因素肾小管因素当前第19页\共有118页\编于星期四\21点19肾血流自身调节GFR不变BP80~180mmHgGFR降低BP<80mmHg肾血流失去自身调节肾血管舒张或收缩肾血管舒张肾小球因素-----肾血流减少1.肾灌注压降低当前第20页\共有118页\编于星期四\21点20肾血管收缩肾血流减少GFR降低病因CA，RAS，ET↑PG、kinin↓2.肾血管收缩GFR降低肾血管阻塞肾血流减少病因肾血管C肿胀、肾内DIC3.肾血管阻塞当前第21页\共有118页\编于星期四\21点21肾小球因素-----肾小球病变病因（急性肾小球肾炎等）滤过面积减少GFR降低当前第22页\共有118页\编于星期四\21点22肾小管因素-----肾小管阻塞原尿剥露的小管表皮损伤的小管上皮坏死细胞及碎片各种管型(细胞、蛋白)阻塞当前第23页\共有118页\编于星期四\21点23原尿排出受阻少尿溶血、挤压综合征Hb、Mb肾小管阻塞肾缺血、肾中毒急性肾小管坏死脱落细胞及碎片药物结晶等管腔沉积管腔内压升高GFR↓有效滤过压降低当前第24页\共有118页\编于星期四\21点24肾小管因素------原尿回漏GFR降低少尿病因肾小管损伤、坏死原尿漏入肾间质有效滤过压降低肾间质水肿当前第25页\共有118页\编于星期四\21点25图原尿回漏当前第26页\共有118页\编于星期四\21点26肾灌注压下降肾血管收缩肾血管腔阻塞病因肾血流减少肾小球病变肾小管阻塞原尿回漏GFR降低当前第27页\共有118页\编于星期四\21点27发病机制---肾细胞损伤主要损伤肾小管C

是GFR持续和内环境紊乱的基础当前第28页\共有118页\编于星期四\21点28坏死性损伤（necroticlesion）

小管破裂性损伤肾小管上皮细胞坏死、脱落，基底膜受损肾毒性损伤上皮细胞大片状死，基底膜完整当前第29页\共有118页\编于星期四\21点29凋亡性损伤(apoptoticlesion)

部位：远端肾小管表现：细胞核染色质边集，核断裂，出现凋亡小体当前第30页\共有118页\编于星期四\21点30肾小管C受损肾小管细胞坏死肾小管阻塞原尿返流GFR当前第31页\共有118页\编于星期四\21点31肾血管内皮C受损内皮细胞肿胀内皮细胞损伤血流减少血栓形成舒血管因子管腔变小内皮细胞窗变小GFR当前第32页\共有118页\编于星期四\21点32球内系膜C受损系膜细胞收缩肾小球血管阻力肾小球滤过面积GFR当前第33页\共有118页\编于星期四\21点33

系膜细胞肾小管上皮细胞缺血、中毒血管内皮细胞肾血管收缩管球反馈肾小管阻塞原尿返流囊内压↑间质压↑GFR↓↓↓肾血流↓当前第34页\共有118页\编于星期四\21点34缺血缺氧ATP减少钠泵障碍细胞水肿细胞损伤自由基缺血再灌钙泵障碍钙超载磷脂酶激活发病机制---肾细胞损伤机制

当前第35页\共有118页\编于星期四\21点35发病机制---

C增生与修复机制

缺血缺氧的基因调节反应

应激蛋白的产生与激活生长因子的作用重建细胞骨架与小管结构

（自学）当前第36页\共有118页\编于星期四\21点36

GFR是ARF的中心环节

不同原因所致ARF的机制不尽相同

肾细胞损伤是GFR的病生基础小结当前第37页\共有118页\编于星期四\21点37功能代谢变化

少尿型ARI的发病过程少尿型非少尿型ARF少尿期多尿期恢复期当前第38页\共有118页\编于星期四\21点38

“四高一低”低：少尿水高：水中毒K+高：高钾血症H+高：代谢性酸中毒N高：氮质血症少尿期

内环境严重紊乱当前第39页\共有118页\编于星期四\21点39持续几天到几周1.尿变化

少尿或无尿

低比重尿尿钠高血尿、蛋白尿及管型尿当前第40页\共有118页\编于星期四\21点40WhiteCellCasts当前第41页\共有118页\编于星期四\21点41尿比重<1.015>1.020尿渗透压<400mmol/L>500mmol/L尿钠>40mmol/L<20mmol/L尿肌酐/血肌酐<20>40

尿常规蛋白、细胞、正常管型尿指标器质性功能性器质性与功能性ARI的尿指标鉴别当前第42页\共有118页\编于星期四\21点42少尿无尿分解代谢↑→内生水↑摄入或输入水过多水中毒低钠血症心功能不全,肺水肿,脑水肿等严密观察出入水量，“量出而入”2.水中毒

当前第43页\共有118页\编于星期四\21点43少尿→K+排出↓分解代谢↑→K+释放↑酸中毒低钠血症医源性:库存血,输入K+过多高钾血症3.高钾血症

最危险变化：少尿期致死主因当前第44页\共有118页\编于星期四\21点44GFR↓→固定酸排出↓肾小管分泌H+,NH4+↓肾小管重吸收HCO3-↓分解代谢↑→固定酸↑酸中毒高钾血症中枢神经系统、心血管系统、酶等受抑制进行性加重、不易纠正3.代酸当前第45页\共有118页\编于星期四\21点455.氮质血症（azotemia）血中尿素、肌酐、尿酸等非蛋白氮（nonproteinnitrogen,NPN）含量显著增高。GFR↓→肾脏排出↓蛋白分解↑→N↑氮质血症尿毒症(Uremia)当前第46页\共有118页\编于星期四\21点46多尿期

尿量>400ml/d，可>3-5L/d持续约1-2周当前第47页\共有118页\编于星期四\21点47肾血流及肾小球滤过功能逐渐恢复尿素等大量滤过（渗透性利尿）肾间质水肿消退，肾小管阻塞解除新生肾小管上皮浓缩功能较低机制当前第48页\共有118页\编于星期四\21点48早期：仍有少尿期表现后期：特别注意低钠、低钾、脱水

表现当前第49页\共有118页\编于星期四\21点49肾功能渐恢复正常约需3个月~1年也可转为慢性恢复期

当前第50页\共有118页\编于星期四\21点50尿量不减少（400~1000ml/d)尿比重低而固定，尿钠含量低氮质血症特点非少尿型ARF当前第51页\共有118页\编于星期四\21点51GFR和肾小管损害程度较轻病程较短、症状较轻、预后较好非少尿型与少尿型可相互转化非少尿型ARF当前第52页\共有118页\编于星期四\21点52消除病因鉴别ARF,采取不同补液措施防治原则（自学）

1、病因学防治功能性：器质性：充分扩容量出而入，宁少勿多当前第53页\共有118页\编于星期四\21点53防治原则（自学）

2、透析治疗原则:早做、多做

血液透析

腹膜透析当前第54页\共有118页\编于星期四\21点54血液透析示意图当前第55页\共有118页\编于星期四\21点55防治原则（自学）

高钾、代酸、氮质血症、抗感染等3、对症治疗当前第56页\共有118页\编于星期四\21点56慢性肾功能衰竭

概念病因发病机制发展进程机体功能代谢变化(chronicrenalfailure,CRF)当前第57页\共有118页\编于星期四\21点57病因进行性破坏健存肾单位内分泌严重障碍泌尿功能障碍内环境紊乱病理过程各种慢性肾疾病恶化的最终结局概念

当前第58页\共有118页\编于星期四\21点58病因

1、肾疾患：慢性肾小球肾炎多囊肾局灶性节段性肾小球硬化

糖尿病肾病高血压病当前第59页\共有118页\编于星期四\21点592、肾血管疾患3、尿路慢性梗阻尿路梗阻当前第60页\共有118页\编于星期四\21点60病因死亡数%慢性肾小球肾炎37864.4慢性肾盂肾炎8714.8高血压动脉硬化183.1肾结核294.9多囊肾162.7胶原病467.8糖尿病30.5遗传性肾炎30.5其他71.1总计587100引起慢性肾功能衰竭的常见病因当前第61页\共有118页\编于星期四\21点61储备功能降低期肾功能不全期肾功能衰竭期尿毒症期缓慢而渐进发展过程

当前第62页\共有118页\编于星期四\21点62内生肌酐清除率氮质血症(GFR)30%以上无25%～30%轻或中度20%～25%较重20%以下严重代偿期不全期衰竭期尿毒症期慢性肾功能不全的发展阶段当前第63页\共有118页\编于星期四\21点63慢性肾衰255075100肾储备功能降低肾功能不全肾功能衰竭尿毒症肾衰临床表现内生肌酐清除率占正常值的%CRI的临床表现与肾功能的关系多尿夜尿乏力酸中毒轻度贫血症状加重电解质紊乱中毒症状症状加重

严重中毒症状无症状期{当前第64页\共有118页\编于星期四\21点64健存肾单位学说

intactnephronhypothesis

肾小球过度滤过学说

glomerularhyperfiltrationhypothesis

矫枉失衡学说

trade-offhypothesis

发病机制

CRF的三个学说当前第65页\共有118页\编于星期四\21点65健存肾单位学说健存肾单位(intactnephron)：—残存的功能（基本）正常的肾单位健存肾单位足够功能性代偿内环境稳定

很少代偿不足内环境紊乱

当前第66页\共有118页\编于星期四\21点66健存肾单位学说当前第67页\共有118页\编于星期四\21点67肾小球过度滤过学说—健存肾单位肾小球滤过过度增加健存肾单位肾小球

结构功能受损CRF↓

加重长期负荷过度纤维化硬化单个肾小球滤过

破坏当前第68页\共有118页\编于星期四\21点68矫枉失衡(trade-off)学说机体产生的某种代偿机制，在发挥某种溶质平衡适应性反应的同时，对其他系统产生有害作用，导致机体内环境紊乱。当前第69页\共有118页\编于星期四\21点69机体损害(失衡)矫枉失衡(trade-off)学说GFR↓血中某些物质量↑(高磷血症)浓度正常(矫枉)体内某些激素分泌↑(PTH↑)(促进排泄)当前第70页\共有118页\编于星期四\21点70CRF的三个学说健存肾单位学说肾小球过度滤过学说矫枉失衡学说肾单位功能丧失{？当前第71页\共有118页\编于星期四\21点71肾单位功能丧失原发病的作用继发性进行性肾小球硬化多种因素渐进性破坏肾实质原发病因并非是主要原因系膜细胞过度生长细胞外基质蛋白过分积累肾内RAS激活氧化应激蛋白尿醛固酮{当前第72页\共有118页\编于星期四\21点72肾素-血管紧张素系统（RAS）激活AngⅡ肾小球毛细血管压↑细胞表型改变生物活性物质基因表达↑成纤维C等细胞内信号转导级联激活肾小球系膜细胞肥大和增殖肾小球硬化当前第73页\共有118页\编于星期四\21点73氧化应激激活转录因子诱导单核巨噬C浸润增殖终末器官损伤对缩血管药敏感性↑肾血管内皮依赖性扩张受损氧自由基结合并失活NO活性氧炎症反应第二信使当前第74页\共有118页\编于星期四\21点74高血压糖尿病肾脏损伤氧化应激氧化应激肾衰末期最重要的两个原因当前第75页\共有118页\编于星期四\21点75及早治疗蛋白尿大量蛋白滤过阻塞肾小管损伤小管细胞与间质激活近曲小管上皮细胞蛋白应激反应炎症和血管活性基因表达↑进行性肾功能丧失的最后共同通路管型重吸收当前第76页\共有118页\编于星期四\21点76夜间尿量白天尿量尿量>2000ml/d功能代谢变化

尿的变化尿量夜尿:多尿:少尿:（晚期）肾单位及GFR极度减少机制：尿没浓缩—健存肾单位滤过—原尿流速过快—渗透性利尿—髓质高渗状态破坏

当前第77页\共有118页\编于星期四\21点77稀释功能仍可正常功能代谢变化

尿渗透压早期—低渗尿晚期—等渗尿

（尿比重固定在1.008~1.012）当前第78页\共有118页\编于星期四\21点78功能代谢变化

尿液成分蛋白尿:血尿和脓尿:当前第79页\共有118页\编于星期四\21点79功能代谢变化

氮质血症

血浆非蛋白氮(NPN)

血浆尿素氮（bloodureanitrogen,BUN）血浆肌酐（plasmacreatinine）

取决于生成量和肾排肌酐功能用内生肌酐清除率判断病情

与GFR的变化呈平行关系内生肌酐清除率=尿中肌酐浓度×每分钟尿量血浆肌酐含量当前第80页\共有118页\编于星期四\21点80功能代谢变化

水、电解质紊乱

钠水代谢障碍

摄入增加：水潴留、钠水潴留限制摄入：脱水、低钠血症肾保钠功能↓→钠排出↑↑→“失盐性肾”当前第81页\共有118页\编于星期四\21点81功能代谢变化

水、电解质紊乱

钾代谢障碍

早期：血钾多正常低钾血症厌食而摄食不足呕吐、腹泻长期应用排钾利尿剂当前第82页\共有118页\编于星期四\21点82功能代谢变化

晚期：高钾血症水、电解质紊乱

钾代谢障碍

早期：血钾多正常低钾血症尿少酸中毒、感染、溶血、长期应用保钾利尿剂含钾饮食或药物摄入过多当前第83页\共有118页\编于星期四\21点83功能代谢变化

水、电解质紊乱

镁代谢障碍

晚期可引起高镁血症当前第84页\共有118页\编于星期四\21点84功能代谢变化

水、电解质紊乱

钙磷代谢障碍

高磷血症：晚期磷排出

PTH加强溶骨作用当前第85页\共有118页\编于星期四\21点85功能代谢变化

水、电解质紊乱

钙磷代谢障碍

低钙血症：？当前第86页\共有118页\编于星期四\21点86毒性物质低钙血症:肠磷酸钙肠吸收钙低血钙1,25(OH)2D3血磷功能代谢变化

当前第87页\共有118页\编于星期四\21点87功能代谢变化

代谢性酸中毒

晚期GRF降低继发性PTH分泌增多泌氢障碍当前第88页\共有118页\编于星期四\21点88功能代谢变化

肾性高血压

钠依赖性高血压(sodium-dependenthypertension)

肾素依赖性高血压（renin-dependenthypertension)

当前第89页\共有118页\编于星期四\21点89肾脏疾病

GFR↓

肾血液灌流量↓

肾实质破坏

钠水排出↓

肾素分泌↑

钠水潴留醛固酮↑

AngII↑

肾降压物质生成

↓

血容量↑外周阻力↑

心输出量↑

高血压

肾性高血压

当前第90页\共有118页\编于星期四\21点90功能代谢变化

肾性骨营养不良(renalosteodystrophy)

----肾性骨病幼儿：肾性佝偻病；成人：骨软化、纤维性骨炎，骨质疏松和骨硬化，转移性钙化等。当前第91页\共有118页\编于星期四\21点91慢性肾功能衰竭

1,25-(OH)2VD3生成↓

肾小球滤过率↓

肠钙吸收↓

低钙血症

排磷↓

高磷血症

PHT分泌↑

溶骨活性↑

肾性骨营养不良骨质脱钙酸中毒骨质钙化障碍肾性骨营养不良当前第92页\共有118页\编于星期四\21点92佝偻病当前第93页\共有118页\编于星期四\21点93肾性骨营养不良时指关节的钙结节形成当前第94页\共有118页\编于星期四\21点94肾性骨营养不良时的骨质疏松（病理性骨折）当前第95页\共有118页\编于星期四\21点95功能代谢变化

出血倾向

见于17~20%患者

血小板第3因子释放血小板粘聚功能

胍基琥珀酸的毒性当前第96页\共有118页\编于星期四\21点96功能代谢变化

肾性贫血

见于97%的患者促红素生成毒性物质抑制红细胞生成红细胞破坏铁再利用障碍抑制Pt功能致出血当前第97页\共有118页\编于星期四\21点97急、慢性肾功不全的区别当前第98页\共有118页\编于星期四\21点98尿毒症（Uremia）

概念发病机制机体代谢变化当前第99页\共有118页\编于星期四\21点99概念ARF和CRF发展的最后阶段水、电解质、酸碱平衡紊乱内分泌功能失调代谢终产物和内源性毒性物质自身中毒症状尿毒症当前第100页\共有118页\编于星期四\21点100发病机制尿毒症毒素(uremiatoxin)—尿毒症症状相关的毒性物质来源—正常代谢产物在体内蓄积—某些外源性物质进入体内未解毒—毒性物质经代谢产生新毒性物质—生理活性物质浓度持续升高当前第101页\共有118页\编于星期四\21点101分类小分子毒素：分子量<500中分子毒素：分子量500~5000大分子毒素：分子量>5000发病机制尿毒症毒素(uremiatoxin)当前第102页\共有118页\编于星期四\21点102常见的尿毒症毒素:增多的PTH肾性骨营养不良皮肤瘙痒和软组织坏死促溃疡形成胃泌素胃酸神经系统损害蛋白分解,血脂,贫血—促Ca2+进入轴突—破坏血脑屏障—促铝在脑内沉积发病机制当前第103页\共有118页\编于星期四\21点103常见的尿毒症毒素:胍类化合物(guanidinecompound)

甲基胍毒性最强胍基琥珀酸抑制Pt功能，促进溶血发病机制当前第104页\共有118页\编于星期四\21点104厌食、头痛、恶心、出血倾向常见的尿毒症毒素:尿素其它发病机制多胺、未知中分子量物质当前第105页\共有118页\编于星期四\21点105水电解质、酸碱和内分泌紊乱