肾病综合征的护理

小儿肾病综合征的护理

当前第1页\共有34页\编于星期四\21点概述肾病综合征（nephroticsyndrome，NS）即肾病综合症，它不是一独立性疾病，由于各种原因引起的肾小球毛细血管通透性增高，导致大量蛋白尿的临床症候群。四大特征（三高一低）大量蛋白尿、低白蛋白血症、高脂血症、高度水肿。当前第2页\共有34页\编于星期四\21点病因和发病机制病因尚不十分清楚。单纯性肾病的发病可能与T细胞免疫功能紊乱有关。肾炎性肾病患者的肾病变中常可发现免疫球蛋白和补体成分沉积，提示与免疫病理损伤有关。先天性肾病与遗传有关。当前第3页\共有34页\编于星期四\21点临床表现1、水肿(颜面部、四肢、全身）2、大量蛋白尿（每日>3.5g/1.73m2体表面积）。3、低白蛋白血症（血浆白蛋白<30g/L）4、高脂血症（>5.7mol/L)当前第4页\共有34页\编于星期四\21点

辅助检查

尿液检查尿蛋白定性为+++~++++,大多可见透明管型和颗粒管型，肾炎性肾病患儿尿内红细胞可增多。尿蛋白定量：24小时尿蛋白定量≥50mg/(kg.d)，或随机或晨尿尿蛋白/肌酐(mg/mg)≥2.0。血液检查血浆总蛋白及白蛋白明显减少，血浆白蛋白低于25g/L，白、球比例（A/G）倒置；胆固醇明显增多＞5.7mmol/L；血沉明显增快；肾炎性肾病者可有血清补体降低；有不同程度的氮质血症。

当前第5页\共有34页\编于星期四\21点治疗要点1.一般治疗(1)休息:一般无须严格限制活动，严重水肿、高血压、低血容量的患儿需要卧床休息，但应经常变换体位。(2)饮食:水肿患儿要限制盐的摄人以60mg/(kg·d）为宜，严重水肿、高血压时要无盐饮食，病情缓解后不必继续限盐;除非存在氮质血症，一般适量供应优质蛋白2g(kg·d)。当前第6页\共有34页\编于星期四\21点(3)补充维生素及矿物质:蛋白尿未控制或激素治疗中的患儿每日口服维生素D400IU，同时加服钙剂。(4)防治感染:避免到公共场所;抗生素不作为预防用药，一旦发生感染应及时治疗。预防接种需在病情完全缓解且停用糖皮质激素6个月后才进行。当前第7页\共有34页\编于星期四\21点2.利尿激素敏感者用药7一10天可利尿，一般无须给予利尿剂，当水肿较重，尤其是有胸、腹水时可给予利尿剂。氢氯唾嚓2mg/(kg.d)，或螺内酯（安体舒通)3mg/(kg.d)，均分3次口服。亦可给呋塞米，每次1~2mg/kg，每6一8小时口服或肌注。当前第8页\共有34页\编于星期四\21点3..糖皮质激素有使尿蛋白消失或减少及利尿的作用，为治疗肾病综合征较有效的首选药物。短程疗法:泼尼松2mg/(kg.d)，最大剂量不超过60mg/d，分次口服，共4周，改为泼尼松1.5m/kg，隔日早餐后顿服，共4周。全疗程共8周，然后骤然停药。短程疗法易于复发，国内少用。当前第9页\共有34页\编于星期四\21点中、长程疗法：诱导缓解阶段，泼尼松2m/(kg·d)，最大剂量不超过60mg/d，分次口服或晨起顿服，尿蛋白转阴后巩固2周（一般足量不少于4周，最长不超过8周），之后进人巩固维持阶段改为原足量2天量的2/3，隔天晨顿服4周，如尿蛋白持续转阴，以后每2~4周减2.5~5mg，至0.5~1mg/kg时维持3个月，以后每2周减2.5~5mg直至停药，6个月为中程疗法，9个月为长程疗法。当前第10页\共有34页\编于星期四\21点（3）疗效判断：泼尼松2mg/(kg.d)治疗8周进行评价，1.激素敏感：8周内尿蛋白转阴，水肿消退;②激素部分敏感，治疗8周内水肿消退，但尿蛋白仍在+~++;③激素耐药:治疗满8周，尿蛋白仍在++以上;④激素依赖:对激素敏感，但停药或减量2周内复发，再次用药或恢复用量后尿蛋白又转阴，并重复2次以上者(除外感染及其他因素);⑤复发或反复:尿蛋白已转阴，停用激素4周以上，尿蛋白又≦++为复发;如在激素用药过程中出上述变化为反复;⑥频繁复发或反复指半年内复发或反复≥2次，1年内≥3次。当前第11页\共有34页\编于星期四\21点4.免疫抑制剂适用于激素部分敏感、耐药、依赖及复发的病例，在小剂量糖皮质激素隔日使用的同时可选用下列免疫抑制剂:（1）环磷酸胺(CTX):每日2~2.5mg/kg，分次口服，8~12周为一个疗程，或8~12mg/(kg·d)静脉冲击疗法，每2周连用2天，总剂量≤200mg/kg，或每月静注1次，每次500mg/m2，共6次。副作用主要是胃肠道反应，出血性膀胱炎、脱发、骨髓抑制及远期性腺损害等。当前第12页\共有34页\编于星期四\21点（2）环孢素A：剂量：3~7mg/(kg.d)或100~150mg/(m2.d)，调整剂量使血药谷浓度维持在80~120ng/ml，疗程1~2年。（3）其他免疫抑制剂：吗替麦考酚酯、他克莫司、苯丁酸氮芥、l硫唑嘌呤、雷公藤总苷片等。当前第13页\共有34页\编于星期四\21点5.抗凝治疗应用肝素钠、尿激酶、双密达莫等可防止血栓，6.其他如免疫调节剂、血管紧张素转换酶抑制剂。中医中药治疗等。当前第14页\共有34页\编于星期四\21点护理诊断1、体液过多与低蛋白血症导致的水、钠潴留有关。2、营养失调低于机体需要量：与大量蛋白质由尿中丢失、低蛋白血症及肠道吸收障碍有关。3、有感染的危险与免疫力低下有关。4、潜在并发症药物的副作用：与长期应用糖皮质激素有关。5、有皮肤完整性受损的危险与高度水肿、机体营养状况差有关。6、焦虑与病情反复、病程长有关。当前第15页\共有34页\编于星期四\21点

护理措施

1.病情观察2.用药观察药物疗效及副作用护理3.预防皮肤损伤和感染4.饮食护理5.心理护理6.出院健康教育当前第16页\共有34页\编于星期四\21点病情观察由于患儿年龄较小，难以准确将自己的感觉和不适感用语言表达。另外，由于患有肾病综合征的患儿会容易并发各种疾病，因此需要密切关注患者的生命体征。需要注意患者有没有出现有低钠血症、低渗性脑病和心衰等。当前第17页\共有34页\编于星期四\21点病情观察低钠血症的临床症状：恶心、厌食、面色苍白、乏力、精神萎靡、双脚水肿、脉压差减少等；低渗性脑病的症状：神智不清、嗜睡和头痛等。心衰的症状：全身浮肿、咳嗽气喘、口唇紫绀等。有出现以上症状时，应该要立即报告主治医生。当前第18页\共有34页\编于星期四\21点用药护理肾病综合征的治疗药物中需要激素治疗，但长期服用激素会出现有毒副作用。特别是外观上的变化，会使得患儿对服药有一定的抵抗性。因此护理工作人员应该要耐心向患儿解释服药的重要性。另外，长期服药会出现一系列如失眠、消化道溃疡、骨质疏松等的症状，护理工作人员需要首先向患儿及其家属说明，避免引起病人的恐慌。当前第19页\共有34页\编于星期四\21点用药护理肾病综合征患儿由于需要长期静脉滴注，要注意保护血管。特别是使用环磷酰胺时需要注意防止药物外渗，导致组织的坏死等。护士要每天评估患儿留置针使用情况。激素治疗期间应注意每日尿量、尿蛋白变化及血浆蛋白恢复等情况。当前第20页\共有34页\编于星期四\21点利尿和消肿一般不用利尿剂，因应用激素后7～10d自发利尿消肿。当水肿严重或伴有严重腹水及影响心肺功能时应使用利尿剂。当血白蛋白＜20g/l时利尿剂无效，可选用血浆静滴，1h之内滴注完并注射速尿。以增加血浆胶体渗透压，减轻水肿。当前第21页\共有34页\编于星期四\21点利尿和消肿利尿时注意观察病情，当患儿出现食欲减退，精神萎靡、全身肌肉无力、腹胀、肠鸣音减弱、心音低钝等低钾表现时要报告医生。定期抽血解质，遵医嘱正确补钾。大量利尿还可加重血容量不足有出现低血容量休克或静脉血栓形成的危险。当前第22页\共有34页\编于星期四\21点预防皮肤损伤和感染保持皮肤清洁，给予穿宽松柔软的棉制品衣服，避免皮肤受压过久，防止压疮。保持床单位平整、清洁、干燥，每2h翻身1次，避免骨突部位皮肤受压，翻身时动作轻柔，避免拖、拉、推，防止皮肤擦伤。阴囊水肿的患儿，应卧床休息，限制活动量，下床活动时用丁宇带把阴囊兜起，防止阴囊下坠加重水肿，保持周围皮肤清洁。病情允许的情况下，协助患儿下床适当活动，以促进血液循环和水肿消退。

当前第23页\共有34页\编于星期四\21点高度水肿患儿尽量避免肌肉注射，因皮肤组织水肿会使药液吸收不良，易在局部滞留形成脓肿，或药液自针孔外渗，会造成局部糜烂及感染。肌内及静脉注射时，要严格无菌操作，应在穿刺前首先按解剖学血管分布情况选择血管,用双手拇指按压局部水肿组织,并驱赶血管周围的渗出液,使血管暴露明显后,再进行穿刺,确保穿刺成功率，穿刺后用无菌干棉球按压至不渗液。当前第24页\共有34页\编于星期四\21点饮食护理在患儿患病初期，由于水肿和肾功能受损，患儿的饮食应该以低盐或是无盐饮食为主，避免加重患儿的病情。对限制钠盐的患儿，可加用无盐酱油，调味品，设法提高食欲，保证入量和营养供给。由于患儿会出现有蛋白尿，大量的蛋白质的流失，因此在饮食中需要适当给予患儿补充蛋白质。适当多进生物价值高的蛋白质，但不可高蛋白饮食，每日以摄入蛋白2g/kg为宜。当前第25页\共有34页\编于星期四\21点尿量正常后可进低盐饮食，不要过分限制食盐。服用激素可增加食欲，应适当限制热量的摄入，以防止体重猛增或肝脏增大。应补充钙和维生素D以防骨质疏松。服用环磷酰胺后出现食欲减退，要调整饮食以增进食欲。当前第26页\共有34页\编于星期四\21点饮食护理优质蛋白：通常指动物蛋白，如瘦肉、牛奶、蛋清、鱼等，每日约100g-150g。低脂：如肥肉、动物的脏器、某些海产品等富含胆固醇及脂肪的食品摄入。。清淡饮食，食新鲜蔬菜和适量水果。病情稳定者正常食盐，有水肿和高血压的患儿，应控制水、盐的摄入。(盐<3g/kg/d,日喝水量=尿量+500ml-输液量）。当前第27页\共有34页\编于星期四\21点高血钾者忌食高钾食品如：香蕉、柑橘、土豆、西红柿、南瓜等。忌牛肉、羊肉、辛辣刺激性食物、酒及一切发物如：五香大料、咖啡、香菜等。当前第28页\共有34页\编于星期四\21点心理护理小儿肾病综合症易复发和迁延，病程长。患儿刚进医院因身体的不适和陌生的医院环境等不良刺激而产生不良的情绪反应，常常表现为急躁、恐惧、胆小怕人等，因此对于各项治疗和护理工作会出现不配合。常见的是患儿出现哭闹。当前第29页\共有34页\编于星期四\21点措施配合家长安抚患儿情绪，接触患儿时应该以和蔼亲切的态度接待患儿。创造良好的住院环境，在恢复期间可组织同室患儿讲故事、看书、做活动量小的游戏及一定的学习。指导患儿活动时注意安全，避免奔跑，打闹，以防摔伤、骨折。当前第30页\共有34页\编于星期四\21点护士需要详细跟患儿解释药物副作用和利害关系，告知患儿这外观变化只是暂时性的，待病情好转停药后，激素引发的副作用也会消失。消除患者的顾虑，增加其治疗的依从性，建立战胜疾病的信心以讲道理为主，同时多鼓励患儿，积极配合治疗。当前第31页\共有34页\编于星期四\21点出院健康教育定期到肾病专科门诊随访及复查。按医嘱减量给药，指导家长明确坚持长期正确的药物治疗对疾病恢复的重要性及用药知识，千万不可随便停用或漏服。激素治疗引起的肥胖会随着药物剂量的减小而恢复，使患儿及家长主动配合坚持按计划用药。