胃癌术后吻合口瘘诊治

胃癌术后吻合口瘘当前第1页\共有27页\编于星期四\22点目前手术是胃癌根治的唯一途径，但胃的血供丰富、解剖层次多样、淋巴结清扫复杂，所以手术难度较大，术后易发生吻合口瘘、出血、腹腔感染、胰瘘等并发症当前第2页\共有27页\编于星期四\22点一、胃癌手术方式当前第3页\共有27页\编于星期四\22点1.根治性/姑息性近端胃大部切除术当前第4页\共有27页\编于星期四\22点2.根治性/姑息性远端胃大部切除术当前第5页\共有27页\编于星期四\22点2.1BillrothⅠ式胃部分切除术

当前第6页\共有27页\编于星期四\22点2.2Billrothǁ式胃部分切除术

当前第7页\共有27页\编于星期四\22点3.根治性全胃切除术当前第8页\共有27页\编于星期四\22点二、胃癌术后常见并发症当前第9页\共有27页\编于星期四\22点早期并发症1.出血：腹腔出血、吻合口出血、切口出血2.吻合口瘘（早期瘘）3.切口裂开4.坠积性肺炎、泌尿系感染5.胸腹腔积液、感染6.胃排空功能障碍7.炎症性肠病8.肠梗阻9.深静脉血栓、血栓脱落当前第10页\共有27页\编于星期四\22点晚期并发症1.吻合口狭窄2.倾倒综合征3.贫血、营养不良4.反流性食管炎、反流性胃炎当前第11页\共有27页\编于星期四\22点三、胃癌术后瘘当前第12页\共有27页\编于星期四\22点残端瘘吻合口瘘当前第13页\共有27页\编于星期四\22点危险因素防控措施诊断依据处理措施1234术后瘘当前第14页\共有27页\编于星期四\22点一危险因素患者因素高龄，年龄≥65岁男性，男性的患病几率是女性的4.2倍贫血,血红蛋白≤8.0g/dL营养不良心血管疾病肺功能不全糖尿病与糖化血红蛋白≥7.0%慢性肾功能衰竭吸烟肥胖内脏高脂肪区使用类固醇肿瘤的定位及分期外科医生技术术中技术错误延长的手术时间张力增加或张力过大容量不足联合脾切除术当前第15页\共有27页\编于星期四\22点二防控措施对患者进行充分完整的评估，将吻合口瘘的风险降到最低特别是纠正营养不良和术前免疫营养不良各类重建方式的合理选择加固食道，用纤维蛋白补片进行额外密封;使用膀胱基质支架术中泄露试验检测：术中使用亚甲蓝或术中内镜持续测量生命体征，定期进行血液常规检测和生化检测，注意各引流管的颜色、性状术中谨慎术前调整术后监测当前第16页\共有27页\编于星期四\22点三诊断依据患者常出现寒颤、高热、腹痛及板状腹等腹膜刺激征表现。引流液浑浊，腹水常规白细胞数明显升高。血常规检查常见白细胞升高，甚至出现脓毒血症，脓毒症休克。通过口服或者经胃管注入美蓝或者造影剂，吻合口周围引流管有蓝色液体引出，或者X线发现有造影剂漏出均可直接诊断吻合口瘘。此外通过CT、B超等也可以诊断吻合口瘘。另有部分吻合口瘘系再次开腹手术或腔镜手术术中证实。当前第17页\共有27页\编于星期四\22点特殊表现胸部症状瘘液主要向胸腔引流临床表现：该类患者腹部症状较轻或无症状，大多会出现突发剧烈胸痛，继而逐渐出现肺部感染、胸腔积液等表现。当前第18页\共有27页\编于星期四\22点特殊表现迷你吻合口瘘此类吻合口瘘因瘘口细小局部形成包裹，临床症状隐匿临床表现：①多发生在术后5～7d．临床表现为低热，轻微腹痛，多无腹膜炎体征或严重全身感染表现；②白细胞和中性粒细胞轻度升高；③腹腔引流管引流出无或少量消化液；④消化道造影见造影剂呈线状外泄：⑤cT显示吻合口周围有气泡和(或)包裹性积液。值得注意的是辅助检查均为阴性但有轻微临床症状亦不能排除不典型吻合口漏的存在。当前第19页\共有27页\编于星期四\22点特殊表现迟发型吻合口瘘临床表现：考虑原因为瘘口较小，吻合口较通畅，返流较少。但因长时间吻合口周围感染逐渐加重，存在瘘导致感染、感染导致瘘的恶性循环，瘘口逐渐加重。在一定诱因下突发腹部疼痛或胸部疼痛，该类患者瘘液会同时向腹腔、胸腔漏，甚至发生吻合口一肺瘘。患者可咳嗽出食物、消化液等。当前第20页\共有27页\编于星期四\22点四处理措施

保守治疗内镜治疗手术治疗010203早期发现、早期处理是关键，积极有效的冲洗引流、抗感染、营养支持治疗是处理吻合口瘘有效的方法。必要时二次手术或者腹腔镜探查，找出吻合口瘘位置，缝合瘘口当前第21页\共有27页\编于星期四\22点处理措施保守治疗适应症：临床稳定，有小渗漏者方法：优化灌注及呼吸功能管理

保持引流通畅禁食水、持续胃肠减压，建立肠内外

营养支持通道，有空肠营养管可进行

肠内营养静脉大量使用抗生素，抗真菌治疗当前第22页\共有27页\编于星期四\22点处理措施内镜治疗适应症：泄漏小于2厘米，小于圆周的70%者方法：支架的使用，特别是自膨胀金属支架非支架内窥镜方法，如纤维蛋白胶注射

和内固定术TheOver-The-Scope-Clip(OTSC)system

(OTSC)系统Endoluminalvacuum(E-Vac)therapy

(E-Vac)治疗当前第23页\共有27页\编于星期四\22点处理措施手术治疗适应症：严重脓毒症或晚期出现较大缺损者方法：喂养空肠造口术吻合部位的修订当前第24页\共有27页\编于星期四\22点黎氏引流管黎氏引流管是将被动引流变为主动吸引，对感染灶进行持续滴水稀释冲洗，当腹腔内有消化液时，消化液将从外管的多孔中进人，再经内管负压吸出。特殊治疗当前第25页\共有27页\编于星期四\22点预防性放置黎氏引流管适应症(1)术前患者营养不良，组织修复能力差，残端愈合不良或术后营养支持欠佳，残端组织营养缺乏