胆囊结石伴胆囊炎

胆囊结石教学查房

第二人民医院

肝胆外科

当前第1页\共有27页\编于星期六\10点2023/6/61

胆道解剖生理当前第2页\共有27页\编于星期六\10点2023/6/62胆囊管开口变异当前第3页\共有27页\编于星期六\10点2023/6/63胆囊生理功能

浓缩储存胆汁功能:容积为40-60毫升，浓缩胆汁5~10倍。排出胆汁:胆囊收缩素(CCK)、迷走神经→收缩分泌粘液:20ml/d，保护润滑胆囊粘膜。当前第4页\共有27页\编于星期六\10点2023/6/64胆囊位于腹部的右侧，肝脏的下面。胆囊储存和浓缩肝脏产生的胆汁，并把胆汁输送到十二指肠，帮助脂肪消化。胆汁从胆囊经胆囊管及胆总管排入十二指肠内

当前第5页\共有27页\编于星期六\10点2023/6/65胆囊结石特殊检查:B超B超型超声波检查:首选适用于胆道结石、肿瘤、黄疸的鉴别诊断。检查前需空腹8小时以上，检查前晚清淡饮食检查前可服缓泻剂或灌肠排便以减少肠道气体光团和声影，测量胆囊的大小，且可通过胆管的“靶环征”测定胆管横断面直径，判断胆管扩张及其梗阻部位。B超对胆囊结石的准确率为92～98%。当前第6页\共有27页\编于星期六\10点2023/6/66当前第7页\共有27页\编于星期六\10点2023/6/67胆囊结石特殊检查

CT和MRI当前第8页\共有27页\编于星期六\10点2023/6/68胆石病cholelithiasis当前第9页\共有27页\编于星期六\10点2023/6/69流行病学女性，40岁，肥胖或多次妊娠多见4F征:Female,Forty,Fat,Fetation近年来，胆囊结石多于胆管结石，胆固醇结石多于胆色素结石胆石没有症状即所谓“静止结石”，或很少症状，仅在尸检或在B超检查时偶然发现，故实际发病率较临床为高。当前第10页\共有27页\编于星期六\10点2023/6/610胆石病因胆道感染:代谢因素:胆汁中胆盐、卵磷脂、胆固醇按比例共存。胆固醇与胆盐之比为1:20～1:30，如胆盐、卵磷脂减少，或胆固醇增多，当比例低于1:13时，胆固醇便沉淀结晶形成胆固醇结石。当前第11页\共有27页\编于星期六\10点2023/6/611胆石的类型

胆固醇类结石:80%胆囊结石为此类，外观白黄，或黄色灰黄色，椭圆形，质硬，剖面呈放射状。X线不显影。胆色素类结石:胆色素钙结石和黑色结石，前者主要位于胆管内，后者几乎均见于胆囊内其它结石：碳酸钙、磷酸钙等为主要成分的少见结石当前第12页\共有27页\编于星期六\10点2023/6/612胆囊炎的病因

梗阻因素:感染因素:主要为大肠杆菌。化学性因素:高浓度胆盐，胰液返流进入胆囊。其他因素:如胆囊动脉血栓形成，致胆囊缺血坏死、穿孔；创伤、手术等。当前第13页\共有27页\编于星期六\10点2023/6/613临床表现胆绞痛:脂餐诱发、睡眠时、阵发性、向肩背放射胃肠道症状:腹胀、恶心、呕吐、嗳气继发性病变:Mirizzi综合征:胆囊炎、胆管炎、梗阻性黄疸胆囊积液、胆管结石、胰腺炎、胆囊癌感染中毒症状:寒战高热、中毒性休克。T↑、P↑、WBC↑胆囊坏疽、穿孔，当前第14页\共有27页\编于星期六\10点2023/6/614体征Murphy征阳性:在右肋缘下胆囊区触诊时，嘱病人深吸气，至胆囊被触及时，病人因疼痛而停止呼吸。腹膜刺激征。可扪及肿大胆囊。黄疸

极少引起黄疸，即使有也较轻当前第15页\共有27页\编于星期六\10点2023/6/615慢性胆囊炎chroniccholecystitis继发于急性胆囊炎。多次发作、长期慢性炎症胆囊壁增厚，纤维化、慢性炎细胞浸润、胆囊功能丧失，常与周围组织致密粘连胆囊管长期梗阻→胆汁潴留，胆色素吸收，胆囊粘膜分泌粘液→白胆汁→胆囊积液B超胆囊腔缩小或萎缩，70-95％充满结石，口服胆囊不显影慢性胆石胆囊炎均应择期手术当前第16页\共有27页\编于星期六\10点2023/6/616胆囊结石胆囊炎

治疗手术治疗:开腹手术:损伤大、但适应征广腹腔镜手术:

现已基本替代传统开腹手术当前第17页\共有27页\编于星期六\10点2023/6/617胆囊结石治疗-胆囊切除术胆囊结石、急慢性胆囊炎的主要治疗方法。胆囊切除后，胆管代偿性扩大，对生理影响不大，不能充分浓缩胆汁、脂肪消化减弱。腹腔镜胆囊切除术(laparoscopiccholecystectomy,LC)。当前第18页\共有27页\编于星期六\10点2023/6/618胆囊切除术手术指证结石数量多及结石直径大于2-3cm胆囊壁钙化或瓷性胆囊伴有胆囊息肉大于1cm胆囊壁增厚大于3mm即伴有慢性胆囊炎儿童胆囊结石：无症状者原则上不手术当前第19页\共有27页\编于星期六\10点2023/6/619今天，大部分的胆囊手术都继承了腹腔镜外科的技术，使用包括摄像机在内的精巧器械，通过腹部细小的穿刺口进入腹腔进行手术。腹腔镜胆囊切除术简单便捷。腹腔镜摄像机从肚脐附近插入腹腔，其它器械通过另外两个或两个以上的小穿刺口进入腹腔。找到胆囊后，切断血管和胆管，就可以把胆囊取出来。当前第20页\共有27页\编于星期六\10点2023/6/620非手术治疗急性胆囊炎禁食、补液、胃肠减压、抗感染、消炎利胆、解痉止痛、记出入量、全身支持、溶石。震波碎石已不用。慢性胆囊炎去氢胆酸、胆酸钠、消炎利胆片、利胆素、胆乐等，同时注意饮食调节。熊脱氧胆酸(UDCA)行溶石治疗。当前第21页\共有27页\编于星期六\10点2023/6/621胆结石有以下十大诱发因素(1)经常喜欢吃高糖、高胆固醇、高脂肪饮食。(2)患胆道寄生虫病者，如蛔虫、肝吸虫病等。(3)女性激素增高者。(4)肥胖及体力活动减少者。(5)胆囊及胆道感染者。

当前第22页\共有27页\编于星期六\10点2023/6/622

胆结石有以下十大诱发因素(6)身患某些疾病：如糖尿病、肾炎、甲状腺功能低下、溶血性疾病等。(7)长期服降血脂药物：如安妥明、烟酸。(8)情绪：长期精神紧张、抑郁。(9)遗传。(10)手术：如迷走神经切断术，破坏了胆囊的排空功能；小肠远端广泛切除术，引起胆盐的肝—肠循环障碍等。当前第23页\共有27页\编于星期六\10点2023/6/623切除胆囊能诱发癌症吗？

有人认为，手术切除胆囊会改变胆汁的排泄途径，胆汁可通过胆总管直接排入肠道（而非先在胆囊内储存，进食时再由胆囊排入肠道）。由于胆汁长期持续地刺激肠道，从而可诱发结肠癌（胆汁中的次级胆汁酸有可能致癌或协同致癌）。另外，胆汁排泄异常也可影响消化功能，引起消化不良和大便次数增多等，因此对胆囊结石主张内科治疗。

当前第24页\共有27页\编于星期六\10点2023/6/624切除胆囊能诱发癌症吗？对上述意见，多数医生持不同看法，如有文献报告，对14733例切除胆囊的患者随访11～14年，并未发现结肠癌发生的危险性增加；第四军医大学附属医院外科，对500例手术切除的结肠癌作了回顾性分析，也未发现切除胆囊与结肠癌的发生有明显关系。当前第25页\共有27页\编于星期六\10点2023/6/625切除胆囊能诱发癌症吗？我国著名肝胆外科专家黄志强院士指出：一个长有结石的胆囊，往往已失去了它的储存、浓缩和排泄胆汁的功能，保存一个有病的胆囊就相当于保存一个病灶。实际上胆囊切除前，相当多的情况是胆汁已直接经胆总管流入十二指肠，因此，在