肾性高血压的规范化治疗演示文稿

肾性高血压的规范化治疗演示文稿当前第1页\共有51页\编于星期四\21点（优选）肾性高血压的规范化治疗当前第2页\共有51页\编于星期四\21点慢性肾脏病(CKD）是世界性的公共健康问题美国国家健康和营养调查Ⅲ（NHANESⅢ）数据显示：20岁以上普通人群11％患有CKD我国资料显示：20岁以上人群中CKD患病率为7%～13％背景AmJKidneyDis2003;41:1–12AmJNephrol2008;28:1–7当前第3页\共有51页\编于星期四\21点高血压是我国CKD患者的主要病因武晓春等.中华医学杂志.2007;87(38):2672-7.当前第4页\共有51页\编于星期四\21点高血压是导致肾脏功能恶化的主要因素血压升高肾动脉痉挛，血流量降低肾小动脉硬化，表现为轻中度肾缺血缺血直接导致肾小球和肾小管功能的损害，最终出现肾功能衰竭缺血激活局部RAS，引起肾单位内高灌注，导致肾小球系膜细胞增殖，纤连蛋白(FN)，层连蛋白(LN)等合成，使细胞外基质增加肾脏疾病付治卿,等.临床荟萃.2004:19(8):469-471.BakrisGL,etal.ClinJAmSocNephrol4:517–519,2009.因此，降压治疗成为处理各种形式的慢性肾脏疾病的最重要的干预措施当前第5页\共有51页\编于星期四\21点高血压和肾病共同推进CVD的发生及发展E.Erdmann/InternationalJournalofCardiology107(2006)147–153生活方式：饮食、欠缺锻炼、吸烟、传染性疾病代谢综合征：高血压、中心型肥胖、糖尿病、血脂异常、胰岛素抵抗↓肾单位数量炎症氧化应激↓肾单位功能微量白蛋白尿大量白蛋白尿终末期肾病↑心血管事件发生率和死亡率内皮功能紊乱当前第6页\共有51页\编于星期四\21点慢性肾脏病高血压的发生率

疾病类型高血压发生率(%)肾小球疾病75-80

局灶性肾小球疾病50-60

膜增殖性肾小球肾炎65-70

糖尿病肾病65-70

膜性肾病40-50

系膜增生性肾炎35-40IgA肾病30微小病变25-30多囊肾病60慢性间质性肾炎35当前第7页\共有51页\编于星期四\21点发病机制容量增加

RAAS系统活性增加交感神经系统兴奋性增高血管活性物质改变当前第8页\共有51页\编于星期四\21点高血压与CKD高血压是CKD最常见症状之一CKD3-5期患者50%-75%患有高血压高血压是加重肾损害、导致心脑血管事件发生的主要原因控制血压在目标值尤为重要高血压当前第9页\共有51页\编于星期四\21点ARB+ACEI？更全面阻断RAS系统优化联合治疗策略的探讨肾性高血压联合治疗策略的选择RASI+利尿剂CCB+RASI?降压的基础上，更关注直接影响肾脏病变的中心动脉功能当前第10页\共有51页\编于星期四\21点CCB与RASI联合使用目前常用的联合方案单药均具有良好的降压效果对于合并蛋白尿、心血管疾病、糖尿病等高风险人群具有特别的益处当前第11页\共有51页\编于星期四\21点高血压=外周血管收缩CCB外周血管舒张引起血压下降醛固酮水平增高Angll增高血压下降刺激压力感受器激活RAAS和SNSACEI/ARB外周血管阻力降低=联合用药有效降低血压抑制外周血管平滑肌收缩CCB与RASI联合作用互补JHumHypertens.2002;16:75-78AmJHypertens.2004;17:793-801

当前第12页\共有51页\编于星期四\21点CCB与RASI对肾血管的作用.

AnnPharmacother.2001;35:452-463.主要扩张入球小动脉

肾小球毛细血管压白蛋白排泄率¯

肾小球毛细血管压¯

白蛋白排泄率长效二氢吡啶类CCBACEI/ARB鲍曼氏囊出球小动脉入球小动脉Glomerulus扩张出球小动脉＞入球小动脉出球小动脉鲍曼氏囊入球小动脉当前第13页\共有51页\编于星期四\21点2008年最新研究的启示---ONTARGET当前第14页\共有51页\编于星期四\21点ONTARGET研究ONgoingTelmisartanAloneandincombinationwithRamiprilGlobalEndpointTrial(替米沙坦+雷米普利vs替米沙坦/雷米普利)当前第15页\共有51页\编于星期四\21点对eGFR的影响当前第16页\共有51页\编于星期四\21点首要肾脏终点首要肾脏终点包括：透析、血肌酐加倍、死亡当前第17页\共有51页\编于星期四\21点结论对于高血管风险患者来讲，替米沙坦与雷米普利单用对主要肾脏后果的影响相似;替米沙坦+雷米普利比单药更大程度降低蛋白尿，但加重了主要肾脏后果当前第18页\共有51页\编于星期四\21点2009年1月加拿大高血压指南对于ACEI+ARB的警示“ACEI+ARB联合应用时，两种药物产生协同效应，但遗憾的是，这并不是对患者有益的协同效应。”“两种药物联合使用时，你不会得到心脏病和卒中额外的保护作用，只是得到更多的副作用。”当前第19页\共有51页\编于星期四\21点ACEI/ARB用于单药不能有效减少尿蛋白的高血压患者,要慎重调整剂量;要监测肾功能，电解质和血压变化，对于导致体液减少的内环境变化要特别关注对于双重RAS阻断的证据仅仅是针对肾脏（如蛋白尿），而缺乏心血管保护的证据，且增加副作用发生

双重的RAS阻断的联合治疗方案

ACEI+ARB缺乏明确的临床获益证据当前第20页\共有51页\编于星期四\21点专家观点：2009年2月FranzH.Messerli教授目前的临床研究结果和安全数据打碎了双重RAAS阻断对高血压，肾脏保护，和心衰治疗的光环。ACEI+ARB应该不再被应用于临床实践，除非有相反的证据出现当前第21页\共有51页\编于星期四\21点联合方案：从ESC/ESH2003到ESC/ESH2007高血压治疗人类已经战胜的挑战：目标降压值、优化联合治疗ESH/ESC2003和2007高血压指南对高血压联合治疗推荐药物的变化CCB药物基础地位未有动摇钙拮抗剂噻嗪类利尿剂β阻滞剂ACEIα阻滞剂ARB钙拮抗剂ACEIα阻滞剂ARB噻嗪类利尿剂β阻滞剂JournalofHypertension2003,21:1011–1053JournalofHypertension2007,25:1105–1187.ESC/ESH2003ESC/ESH2007当前第22页\共有51页\编于星期四\21点钙拮抗剂ACEIα阻滞剂ARB噻嗪类利尿剂β阻滞剂ESC/ESH2007钙拮抗剂噻嗪类利尿剂β阻滞剂ARBACEIJSH2009JSH2009去除了α阻滞剂的一线治疗地位，形成五角形联用方案，并凸显了钙拮抗剂在联合用药中的地位HypertensRes2009;32:3–107..联合方案：从ESC/ESH2007到JSH2009当前第23页\共有51页\编于星期四\21点内容提要肾实质性高血压肾血管性高血压

透析高血压肾移植高血压小结当前第24页\共有51页\编于星期四\21点肾血管性高血压的病因病因国内（%）国外（%）动脉粥样硬化60～7090纤维肌性营养不良10～153～10大动脉炎20～251～3当前第25页\共有51页\编于星期四\21点发病机制急性期肾素依赖过渡期水钠潴留血管紧张素Ⅱ的作用血浆肾素活性的进行性抑制对侧肾的改变压力利钠反应迟钝自动调节受损当前第26页\共有51页\编于星期四\21点发病机制慢性期容量扩张：PRA↓，肾素依赖→钠依赖全身血管收缩：RAS（ATⅡ敏感性↑，局部RAS↑）血管加压素周围及中枢交感神经活性↑钠转运受损全身自动调节功能障碍血管壁增厚肾硬化当前第27页\共有51页\编于星期四\21点治疗药物保守治疗经皮腔内肾动脉成形术外科手术当前第28页\共有51页\编于星期四\21点药物治疗指征肾动脉血流动力学意义不明确者不能耐受或拒绝手术者血压稳定，有肾功能损害者提示患侧肾脏可能发生进一步缺血性损害风险者，如B超发现患侧肾脏萎缩，肾脏纵轴＜8cm已有肾功能损害者，单侧肾动脉狭窄患者SCr＞2.5mg/dl；双侧肾动脉狭窄患者SCr＞3.0mg/dl肾动脉狭窄合并主动脉严重病变者当前第29页\共有51页\编于星期四\21点抗高血压治疗理想方案血压目标值

一般人群≤140/90mmHg

糖尿病或蛋白尿患者≤130/80mmHg需多种药物联合治疗肾素-血管紧张素-醛固酮系统抑制剂可能为治疗关键当前第30页\共有51页\编于星期四\21点经皮腔内肾动脉成形术指征年轻患者纤维肌发育异常肾动脉狭窄>70%双侧肾动脉狭窄孤立肾动脉狭窄当前第31页\共有51页\编于星期四\21点外科手术指征肾脏长径>9cm患侧与健侧肾PRA比>1.5血管造影术远端血管狭窄有侧支循环形成当前第32页\共有51页\编于星期四\21点内容提要肾实质性高血压肾血管性高血压

透析高血压肾移植高血压小结当前第33页\共有51页\编于星期四\21点透析高血压定义在透析充分状态下，透析前平均动脉压（MAP）超过106mmHg，即收缩压>140mmHg，舒张压>90mmHg特殊类型:血液透析过程中发生的高血压(intradialytichypertension)，指透析开始或进程中MAP较透析前升高超过l5mmHg，多发生在透析中、后期，且这一现象并不能随着血液透析超滤的增加得到有效改善当前第34页\共有51页\编于星期四\21点透析高血压流行病学高血压发生率透析前80%透析后非糖尿病患者65%

糖尿病患者87%当前第35页\共有51页\编于星期四\21点透析患者合并高血压发生率比较AmJMed2003;115:291高血压=BP>140/90或接受抗高血压治疗高血压=BP>150/85或接受抗高血压治疗美国2003n=253514%86%SGH（新加坡综合医院）

2004n=9712%88%高血压=BP>140/90或接受抗高血压治疗南京军区总医院

2008n=18827.1%72.9%正常血压高血压肾脏病与透析肾移植杂志，2008，17（2）：128-134当前第36页\共有51页\编于星期四\21点

交感神经系统活性超滤脱水血管活性物质变化

ET-1血管阻力NE肾素前列环素

肾素

RAS透析对降压药物清除

高血压

容量负荷已存在高血压心输出量

影响血液透析中高血压的因素当前第37页\共有51页\编于星期四\21点HD病人高血压治疗的主要目的积极控制血压水平，减轻高血压引起的各种症候，提高生活质量防止与减少高血压导致的心、脑血管损害，全面降低心血管病的发生率与死亡率，逆转LVH、减少心梗、心衰、心绞痛，保护心脏功能，预防脑血管意外

(保护肾功能，延缓肾功能进展，减少蛋白尿，已不再是治疗主要目的)

HD病人高血压的治疗应采取综合措施当前第38页\共有51页\编于星期四\21点透析患者血压水平和死亡率的U型曲线现象血压和死亡率之间存在一种U形曲线的关系，即血压过高（收缩压>180mmHg）或过低（收缩压<110mmHg）都将影响MHD患者的长期存活率。LutherJMKidnInt2008;73:667-668当前第39页\共有51页\编于星期四\21点一般透析患者<140/90mmHg

老年透析患者<160/90mmHg血压控制的目标值当前第40页\共有51页\编于星期四\21点

一般治疗透析治疗药物治疗其他治疗治疗当前第41页\共有51页\编于星期四\21点一、一般治疗限盐饮食：透析患者每日盐摄入在3-5g之间限水：对于少尿/无尿患者严格限制液体摄入量其他：体育运动，减肥，戒烟，避免应用升压药当前第42页\共有51页\编于星期四\21点高血压难以耐受透析低血压难以耐受血压正常正常观察期减少降压药直到停止应用1.临床评估容量状态2.限盐饮食(3~5g/d)评估血压(不用药物时)超滤超滤停止超滤重新评估超滤延长血透时间或增加透析次数ECV(多频生物电阻抗分析法)达到“干体重”非容量依赖性高血压抗高血压药物治疗重新尝试超滤二、透析超滤治疗

升高当前第43页\共有51页\编于星期四\21点长时缓慢透析（8h）、短时每日透析（2h）、夜间透析均可降低血压和左心室肥厚逐步降低透析液中钠离子浓度可改善高血压透析处方调整当前第44页\共有51页\编于星期四\21点三、抗高血压药物使用原则从低剂量开始以减少不良反应联合应用：可增加疗效，减少副作用更换药物：一种药物疗效反应差或不耐受，应换另一种药，而非加大剂量选择长效制剂：提高患者治疗的依从性尽量选择不被透析清除的药物，选择透析可清除的药物应在透析过程中或透析后追加剂量当前第45页\共有51页\编于星期四\21点四、其他治疗对于难以控制的高血压，双肾切除是最后的办法，但弊大于利双肾切除可使机体1，25-（OH）2D3产生丧失，钙吸收减少、贫血加重，对体液容量变化极为敏感，透析超滤易引起低血压当前第46页\共有51页\编于星期四\21点

五、透析中高血压的治疗除静脉用药外，舌下含服药常有很强的