肺栓塞病人的护理

优选肺栓塞病人的护理Ppt当前第1页\共有58页\编于星期六\10点概念肺栓塞（PE):是以各种栓子堵塞肺动脉系统为其发病原因的一组疾病或临床综合征的总称，包括肺血栓栓塞、脂肪栓塞、羊水栓塞、空气栓塞等。肺血栓栓塞症（PTE):是指来源于静脉系统或右心血栓堵塞肺动脉或其分枝引起肺循环障碍的临床病理生理综合征。肺梗死(PI):为肺动脉发生栓塞后，其支配区的肺组织因血流受阻或中断而发生坏死。当前第2页\共有58页\编于星期六\10点当前第3页\共有58页\编于星期六\10点当前第4页\共有58页\编于星期六\10点肺血栓栓塞深静脉血栓当前第5页\共有58页\编于星期六\10点深静脉血栓形成与肺血栓栓塞DVT与PTE是一种疾病在不同部位、不同阶段的表现，两者合称静脉血栓栓塞症(VTE)1、79%肺栓塞患者有腿部深静脉血栓形成的证据2、50%近端深静脉血栓形成患者发生肺血栓栓塞肺栓塞与深静脉血栓形成统属一个疾病谱当前第6页\共有58页\编于星期六\10点肺栓塞的现状发病率高：仅次于CAD和HBP易漏诊及误诊：警惕性不高，漏诊率高不经治疗死亡率高：达20%-30%明确诊疗者死亡率明显下降：可降至2-8%

当前第7页\共有58页\编于星期六\10点病因1.血栓性因素2.深静脉血栓脱落3.易患人群当前第8页\共有58页\编于星期六\10点血流异常长期卧床手术>30min肥胖以及怀孕静脉曲张或下肢水肿年龄>40岁心脏病变--心房纤颤低温疗法血液成份改变慢性支气管肺炎高脂血症或脱水静脉壁损伤静脉炎手术外伤DVT高危因素怀孕当前第9页\共有58页\编于星期六\10点静脉血栓形成:血液凝块形成静脉内的缓慢湍流诱导血液淤滞、促进凝血。1.纤维蛋白聚合加固血液凝块。2.血凝块增长。3.血栓形成当前第10页\共有58页\编于星期六\10点肺动脉血栓的形成栓子血栓迁移溶解/机化扩展

大面积栓塞(>50%的肺循环)–严重缺氧–心血管功能衰竭–死亡

有症状的非大面积栓塞–呼吸衰竭

无症状PE–无症状重复–肺动脉高压栓塞导致:1严重程度与肺动脉内血栓分布量的多少不呈平行关系2严重程度与急性肺栓塞早期）死亡危险程度密切相关。当前第11页\共有58页\编于星期六\10点静脉血栓形成:临床后果深静脉血栓形成血栓沿着静脉向近端生展肺栓塞(PE)当前第12页\共有58页\编于星期六\10点肺栓塞当前第13页\共有58页\编于星期六\10点血栓发生常见部位

下腔静脉髂静脉股深静脉股总和股浅静脉腘静脉胫腓干静脉当前第14页\共有58页\编于星期六\10点肺栓塞分类1.按发病时间2.按血栓大小3.按可诊断范围4.肺梗死5.特殊类型的肺栓塞当前第15页\共有58页\编于星期六\10点按发病时间分类急性肺栓塞亚急性肺栓塞慢性肺栓塞当前第16页\共有58页\编于星期六\10点按血栓大小分类

大面积血栓所致肺栓塞微血栓所致肺栓塞当前第17页\共有58页\编于星期六\10点按可诊断范围分类（1）临床隐匿性肺栓塞（2）伴有一过性某种临床症状的肺栓塞（3）临床显性肺栓塞：①急性广泛性肺栓塞：②急性亚广泛性肺栓塞：③伴有肺动脉高压的慢性肺栓塞。当前第18页\共有58页\编于星期六\10点肺梗死分类肺梗死型非梗死型当前第19页\共有58页\编于星期六\10点病理生理机制

病理生理改变主要涉及呼吸和循环两个系统

重症患者一方面可发生呼吸功能不全，甚至呼吸衰竭；另一方面可出现肺循环阻力和肺动脉压升高、右心扩大，进而影响右心和左心功能当前第20页\共有58页\编于星期六\10点肺栓塞病理生理－呼吸生理生理死腔增大通气受限表面活性物质减少通气/血流比值失调严重低氧血症当前第21页\共有58页\编于星期六\10点肺栓塞病理生理－血流动力学肺血管床减少血管阻力增加肺动脉高压急性右心衰心输出量下降心率加快血压下降当前第22页\共有58页\编于星期六\10点肺栓塞病理生理－神经体液介质生物活性物质释放TXA2、5-HT、组胺、内皮素-1、FDP等神经受体血管、气道受体刺激呼吸困难加重心率加快等肺动脉高压加重肺血管通透性增加当前第23页\共有58页\编于星期六\10点临床表现-症状无症状（5%）肺梗塞症状（65%）循环衰竭（8%）

当前第24页\共有58页\编于星期六\10点临床表现-症状

呼吸困难胸痛晕厥烦躁不安、惊恐甚至濒死感咳嗽心悸当前第25页\共有58页\编于星期六\10点临床表现-症状

气喘咯血心绞痛样疼痛下肢肿胀下肢疼痛当前第26页\共有58页\编于星期六\10点临床表现-体征1、呼吸系统体征2、循环系统体征3、下肢静脉炎或栓塞的体征4、其它：发热,大汗当前第27页\共有58页\编于星期六\10点辅助检查常规筛选检查:动脉血气分析血浆D-二聚体心电图胸部X线平片

当前第28页\共有58页\编于星期六\10点动脉血气分析肺血管床栓塞者多出现低氧血症大部分病人有低碳酸血症也可完全正常当前第29页\共有58页\编于星期六\10点血浆D-二聚体

正常参考值为<500μｇ/Ｌ，升高提示体内血栓存在，D-二聚体小于500ug/L可以除外PE肿瘤、炎症、感染、坏死等都可产生纤维蛋白，所以D-二聚体大于500ug/L对PE的阳性预测价值较低，不能用来诊断PE当前第30页\共有58页\编于星期六\10点心电图窦性心动过速Ⅲ、aVF、T波倒置或V1-V4导联T波倒置Ⅲ、aVF导联呈Qs波，但Ⅱ无Qs波，I导联S波加深顺钟向转位电轴右偏肺型P波不完全性或完全右束支传导阻滞当前第31页\共有58页\编于星期六\10点ECG示V1－V4导T波倒置V1V3V2V4当前第32页\共有58页\编于星期六\10点胸部X线平片1、肺动脉阻塞征2、肺动脉高压及右心扩大征3、肺组织继发改变4、X线胸片也可“完全正常”

当前第33页\共有58页\编于星期六\10点特殊影像学检查超声心动图和周围血管超声检查核素肺通气/灌注扫描（V/Q显像）螺旋/电子束CT肺动脉造影（CTPA）磁共振成像（MRI）肺动脉造影（PAA）

当前第34页\共有58页\编于星期六\10点肺栓塞的心动超声征象直接看到血栓右室扩张右室活动减弱室间隔异常活动三尖瓣反流速度增快肺动脉扩张无吸气性下腔静脉塌陷减弱当前第35页\共有58页\编于星期六\10点核素肺通气/灌注显像主要特征：肺灌注异常而肺通气正常，即V/Q显像不匹配当前第36页\共有58页\编于星期六\10点肺栓塞患者肺灌注显像影（异常）肺栓塞患者肺通气显像影（正常）肺栓塞灌注显像与通气显像图肺通气显像与肺灌注显像不匹配（mismatch）灌注显像正常可排除肺栓塞当前第37页\共有58页\编于星期六\10点CT肺动脉造影（CTPA）CTPA直接征象为：肺动脉中充盈缺损；中心型、偏心型、附壁型或漂浮型；

直接征象阳性可确诊PTE

当前第38页\共有58页\编于星期六\10点CT肺动脉造影（CTPA）CTPA间接征象有：（1）胸膜增厚及胸腔积液；（2）肺内基底贴近胸膜的多发楔形、三角形、线形和棘状小病灶；（3）边界不清尖端指向肺门的楔形或三角形透光度减低区；（4）肺内实变影；（5）“马赛克”征

当前第39页\共有58页\编于星期六\10点磁共振成像（MRI）对段以上肺动脉内栓子诊断的敏感性和特异性较高；适用于碘造影剂过敏的患者当前第40页\共有58页\编于星期六\10点肺动脉造影（PAA）肺动脉造影是目前诊断肺栓塞唯一可靠的方法（金标准）；常见征象为肺动脉及其分支充盈缺损，诊断价值最高；肺动脉截断现象当前第41页\共有58页\编于星期六\10点诊断在临床表现和初步检查提示PTE（疑诊）的情况下，应安排PTE的确认检查（CT肺动脉造影、放射性核素肺通气/血流灌注扫描、MRI肺动脉造影、肺动脉造影），其中1项阳性即可确定诊断。当前第42页\共有58页\编于星期六\10点诊断1.大面积肺栓塞2.大小的肺栓塞3.微栓塞4.肺梗死

当前第43页\共有58页\编于星期六\10点鉴别诊断呼吸困难、咳嗽、咯血、呼吸频率增快等呼吸系统表现为主的患者多被诊断为其它的胸肺疾病如肺炎、胸膜炎、肺不张等以胸痛、心悸、心脏杂音、肺动脉高压等循环系统表现为主的患者易被诊断为其它的心脏疾病如冠心病、风心病等以晕厥、惊恐等表现为主的患者有时被诊断为其它心脏或神经及精神系统疾病如心律失常、脑血管意外、癫痫等当前第44页\共有58页\编于星期六\10点急性肺栓塞的治疗一、急救措施

一般处理：宜进行重症监护，卧床1-2周，剧烈胸痛者给止痛剂、镇静剂。纠正急性右心衰竭防治休克。改善氧合和通气功能，吸氧或无创面罩通气，必要时气管插管人工通气。当前第45页\共有58页\编于星期六\10点急性肺栓塞的治疗二、溶栓治疗1、溶栓指征2、绝对禁忌症3、相对禁忌4、常用溶栓药物①尿激酶②链激酶当前第46页\共有58页\编于星期六\10点急性肺栓塞的治疗三、抗凝治疗：

常用抗凝药有肝素低分子肝素钠肝素华法林当前第47页\共有58页\编于星期六\10点其它治疗1、肺动脉血栓摘除术2、以静脉导管碎解和抽吸血栓3、静脉滤器当前第48页\共有58页\编于星期六\10点当前第49页\共有58页\编于星期六\10点下腔静脉滤器当前第50页\共有58页\编于星期六\10点肺栓塞的护理评估一般护理密切观察动态病情溶栓护理心理护理病史收集危险因素分析了解肺栓塞的症状和体征当前第51页\共有58页\编于星期六\10点一般护理绝对卧床2-3周，45°半卧位或健侧卧位有效制动

避免胸腹压增加的因素建立静脉通道

当前第52页\共有58页\编于星期六\10点病情观察严密观察病人心律、心率、体温、血压、心电图观察胸闷、胸痛、呼吸困难、紫紺、血氧饱和度观察病人末梢循环、肢体温度，双下肢腿围

按医嘱严格控制输液量，准确记录24h出入量当前第53页\共有58页\编于星期六\10点溶栓护理治疗前向家属介绍治疗目的方法及注意事项动态观察凝血功能，溶栓治疗后每４-６小时一次溶栓治疗最主要的并发症是胃肠道及颅内出血当前第54页\共有58页\编于星期六\10点滤器植入术后护理穿刺部位护理

敷料覆盖固定、沙袋加压24h局部敷料，保持清洁干燥肢体循环

滤器置入后如无抗凝禁忌仍需抗凝

1平卧24h，患肢抬高，术侧肢体制动，保持伸直位12h以上置管部位屈膝屈髋，活动不宜超过20°～30°间断按压足部及小腿部肌肉，促进静脉回流4每日测双下肢周径，观察肢体肿胀等情况。当前第55页\共有58页\编于星期六\10点心理护理提供安全、舒适的环境，提供表达情感的机会，及时缓解患者的不适。指导患者做缓慢的深呼吸，创造轻松和谐的气氛，保持良好的心境。