肩关节疾病的诊断王少山()

肩关节的疾病你知道多少普通人医务工作者骨科医生运动医学医师肩关节疾病的特征疼痛关节僵硬当前第1页\共有109页\编于星期五\12点

肩关节解剖当前第2页\共有109页\编于星期五\12点

骨结构BodyAnatomyScapulaClavicle当前第3页\共有109页\编于星期五\12点

骨结构 BonyAnatomyHumerusRibs当前第4页\共有109页\编于星期五\12点

肌肉构成Anteriormusculatureoftheshouldergirdle当前第5页\共有109页\编于星期五\12点

肌肉构成Musculatureofposteriorshouldergirdle当前第6页\共有109页\编于星期五\12点

韧带结构Shoulderligaments当前第7页\共有109页\编于星期五\12点

滑囊和盂唇Shoulderjointcapsuleandcartilage当前第8页\共有109页\编于星期五\12点

血管和神经 BloodSupplyandIntervention当前第9页\共有109页\编于星期五\12点肩关节的评估病史采集疼痛的原因损伤的机制以前的病史疼痛的位置时限程度弹响弹响的数量体温的变化肩无力？肩疲劳?如何减轻疼痛?当前第10页\共有109页\编于星期五\12点ShoulderEvaluation(Observation)ElevationordepressionofshouldertipsPositionandshapeofclavicleAcromionprocessBicepsanddeltoidsymmetryPosturalassessment(kyphosis,lordosis,shoulders)PositionofheadandarmsScapularelevationandsymmetryScapularprotractionorwingingMusclesymmetryScapulohumeralrhythm当前第11页\共有109页\编于星期五\12点

肩关节运动范围检查(Observation)肩胛盂肱关节与肩胛胸壁关节肱骨与肩胛骨的运动关系肩关节启动三十度外展肩胛骨不参与运动外展三十度到九十度之间肱骨平均每上抬两度肩胛骨外展向上旋转一度the九十度以上肩胛骨肱骨呈1：1旋转运动当前第12页\共有109页\编于星期五\12点

肩关节检查压疼点(Palpation)骨结构胸锁关节锁骨干肩锁关节喙突肩峰肱骨头肱骨大结节肱二头肌间沟肩胛岗肩胛骨内缘肩胛骨外缘肩胛骨上角肩胛骨下角当前第13页\共有109页\编于星期五\12点

肩关节检查压疼点(Palpation)软组织结构胸锁关肩锁关节喙锁韧带肩袖肌腱肩峰下滑囊肱二头肌间沟肱二头肌腱喙肩韧带GlenohumeraljointcapsuleDeltoidRhomboidsLatissimusdorsiSerratusAnteriorLevatorscapulaeTrapeziusSupraspinatusInfraspinatusTeresmajorandminor当前第14页\共有109页\编于星期五\12点

肩关节特殊检查(SpecialTests)肩关节功能范围(ROM)前屈@180o后伸@50o外展@180o内收@40o内旋@90o外旋中立位600

外展位900

ManualMuscleTestingFivePointgradingsystem5=CompleteROMagainstgravity,withfullresistance4=CompleteROMagainstgravity,withsomeresistance3=CompleteROMagainstgravity,withnoresistance2=CompleteROM,withgravityomitted1=Somemusclecontractilitywithnojointmotion0=Nomusclecontractility当前第15页\共有109页\编于星期五\12点

肩周炎的概念历史

1896年Duplay提出pereglanoiolitis盂肱关节周围炎首次医学描述肩僵硬演变

Codman1934年命名为肩周炎1945年第一次使用adhesivecapsulitis粘连性肩关节囊炎现状由于肩关节周围炎的描述模糊不清，病理至今没有病理生理学基础当前第16页\共有109页\编于星期五\12点

肩周炎是垃圾箱—弃用症状模糊不清多种疾病混淆没有清晰的病理生理机制和证据给临床带来混乱当前第17页\共有109页\编于星期五\12点

有必要对肩疼痛疾病分类冻结肩肩峰撞击证肩袖损伤钙化性肌腱炎盂唇损伤肩锁关节骨性关节炎盂肱关节骨性关节炎当前第18页\共有109页\编于星期五\12点

冻结肩有明确的时限性疼痛有固定的曲线有固定的症状和体现没有明确的发病原因最终结局是乐观、一般不留关节障碍当前第19页\共有109页\编于星期五\12点

病程分期冷冻期初期1-9个月疼痛冻结期中期3-2个月关节僵硬解冻期后期5个月至2年疼痛减轻功能恢复当前第20页\共有109页\编于星期五\12点FrozenShoulderClassificationsFrozenshoulder:LundbergclassificationStagesoffrozenshoulder:ReevesArthroscopicstagesofadhesivecapsulitis:Neviaser当前第21页\共有109页\编于星期五\12点FrozenShoulder:LundbergClassificationA.Primaryfrozenshoulder:

Shoulderelevation<135degLimitationofmovementonlyatgleno-humeralarticulationRadiologynormalOthercausesietrauma,OA,RA,HemiplegiaetcexcludedB.Secondaryfrozenshoulder:

Decreasedrangeofmovementfollowingtraumaorotherknowncause当前第22页\共有109页\编于星期五\12点StagesofFrozenShoulder:Reeves

ReevesB,ScandJRheumatol,4:193-196,1975Painfulstage:10-36weeksStiffness:4-12monthsRecovery:5-24months当前第23页\共有109页\编于星期五\12点冻结肩是一种自限性疾病

不必忧虑当前第24页\共有109页\编于星期五\12点

如何确诊冻结肩

病史没有明确的原因疼痛的特点疼痛逐渐加重，夜间疼痛关节僵硬逐渐盂肱关节的活动度减少肌肉无损伤肌力无明显改变当前第25页\共有109页\编于星期五\12点

临床检查肩关节功能

ROM前屈外展上抬00-1800

外旋00-600

内旋体侧-7胸椎棘突全方位功能受限当前第26页\共有109页\编于星期五\12点ArthroscopicstagesofFrozenShoulder:Nevasier

Neviaser,OrthopClinNorthAm,18:439-443,1987

当前第27页\共有109页\编于星期五\12点Stage1:

Erythematous/fibrinoussynovium

patientpresentsasimpingement

Stage2:

Red,angry,thicksynovium,

thick,contractedinterval,tight

jointspaceadhesionsintheinferiorfold

Stage3:

Pinksynovium

contractedinferiorfold,tightjointspace

Stage4:

noevidenceofsynovitis

tightinferiorfoldandjoint

当前第28页\共有109页\编于星期五\12点当前第29页\共有109页\编于星期五\12点

辅助检查

影像学没有明确的阳性改变当前第30页\共有109页\编于星期五\12点MRI当前第31页\共有109页\编于星期五\12点

肩峰撞击症何为肩峰撞击症肩峰撞击症的概念

Neer提出肩关节在运动的过程中有一些结构性因素和动力性因素与肩峰发生摩擦产生病理性疼痛包括内容肩峰的形态Bigliani分型肌腱炎滑囊炎当前第32页\共有109页\编于星期五\12点当前第33页\共有109页\编于星期五\12点

结构性因素

肩峰的形态

肌腱的炎性退变增粗

滑囊炎容积增大

大结节骨折撞击的病理当前第34页\共有109页\编于星期五\12点

动力性因素

肩胛骨失效

肌腱过度负荷

盂肱关节不稳定

重复性微细创伤当前第35页\共有109页\编于星期五\12点撞击产生的机制岗上肌出口当前第36页\共有109页\编于星期五\12点当前第37页\共有109页\编于星期五\12点当前第38页\共有109页\编于星期五\12点1当前第39页\共有109页\编于星期五\12点

模拟撞击原理当前第40页\共有109页\编于星期五\12点模拟撞击原理2当前第41页\共有109页\编于星期五\12点当前第42页\共有109页\编于星期五\12点当前第43页\共有109页\编于星期五\12点当前第44页\共有109页\编于星期五\12点当前第45页\共有109页\编于星期五\12点SubacromialImpingementclassificationsStagesofsubacromialimpingement:Neer’sclassificationStagesofsubacromialimpingementinathletes:Jobe’sclassificationGradingofimpingementchanges:Milgrom’sultrasoundclassificationImpingementlesions:CopelandLevyclassification当前第46页\共有109页\编于星期五\12点Stagesofsubacromialimpingement:

Neer’sclassification

Historicalinterest,stagesdonotnecessarilyfollowoneanother

当前第47页\共有109页\编于星期五\12点Stage1:oedemaandhaemorrhage,age<25,reversible

Stage2:fibrosisandtendinitis,age25-40,recurrentpainwithactivity

Stage3:bonespursandtendonrupture,age>40,progressivedisability

当前第48页\共有109页\编于星期五\12点Stagesofsubacromialimpingementinathletes:

Jobe’sclassification(1989)

1.

Pureimpingementwithnoinstability

2.

Primaryinstabilitywithcapsularandlabralinjurywithsecondaryimpingementwhichcanbeinternalimpingementorsubacromial

3.

Primaryinstabilitybecauseofgeneralisedligamentouslaxitywithsecondaryimpingement

4.

Pureinstabilityandnoimpingement

当前第49页\共有109页\编于星期五\12点Gradingofimpingementchanges:Milgrom’sultrasoundclassification

Stage1-Bursalthickness1.5to2.0mm

Stage2-Bursalthicknessover2.0mm

Stage3-Partialorfullthicknesstearoftherotatorcuff

当前第50页\共有109页\编于星期五\12点AcromialSide

BursalSide0

Normal-smoothsurface

A1

Minorscuffing,haemorrhageorlocalinjectionandinflammationA2

Markedscuffing/damageoftheundersurfaceoftheacromion

&CAligamentA3

Bareboneareassurface

A1

Minorscuffing,haemorrhageorlocalinjectionandinflammationA2

Markedscuffing/damageoftheundersurfaceoftheacromion

&CAligamentA3

BareboneareasB0

Normal-smoothsurfaceB1

Minorscuffing,haemorrhageorlocalinjectionandinflammationB2

Majorscuffingofcuff,partialthicknesstearB3

FullthicknesstearB4

Massivecufftear当前第51页\共有109页\编于星期五\12点0

Normal-smoothsurface

A1

Minorscuffing,haemorrhageorlocalinjectionandinflammationAcromialSide当前第52页\共有109页\编于星期五\12点A1

Minorscuffing,haemorrhageorlocalinjectionandinflammation当前第53页\共有109页\编于星期五\12点当前第54页\共有109页\编于星期五\12点A2

Markedscuffing/damageoftheundersurfaceoftheacromion

&CAligamentBareboneareasA3

当前第55页\共有109页\编于星期五\12点B0

Normal-smoothsurfaceB1

Minorscuffing,haemorrhageorlocalinjectionandinflammationBursalSide当前第56页\共有109页\编于星期五\12点B0

Normal-smoothsurfaceB3

Fullthicknesstear当前第57页\共有109页\编于星期五\12点B4

Massivecufftear当前第58页\共有109页\编于星期五\12点撞击症的症状疼痛发病疼痛成隐匿性进展部位肩前外侧有时放射至肘方式肩关节运动到某一部位夜间疼痛只在患侧卧位时疼当前第59页\共有109页\编于星期五\12点

特殊检查

NeerHawkins当前第60页\共有109页\编于星期五\12点影像学检查当前第61页\共有109页\编于星期五\12点撞击综合症－治疗保守治疗休息避免做可能使肩关节疼痛的动作前后部肩袖肌力练习当前第62页\共有109页\编于星期五\12点撞击综合症－治疗保守治疗肩峰下注射玻璃酸钠（施沛特）2支得保松＋布比卡因肩峰前外角下方约2cm不超过2次当前第63页\共有109页\编于星期五\12点撞击综合症－治疗手术指征：规范保守治疗无效手术选择：关节镜下肩峰成型术手术要点：肩峰成型＋喙肩韧带切断＋滑囊清扫当前第64页\共有109页\编于星期五\12点当前第65页\共有109页\编于星期五\12点当前第66页\共有109页\编于星期五\12点当前第67页\共有109页\编于星期五\12点

肩袖损伤肩袖的构成肩袖的位置肩袖的肌腱走行和方向肩袖的作用当前第68页\共有109页\编于星期五\12点

岗上肌当前第69页\共有109页\编于星期五\12点

岗下肌小圆肌当前第70页\共有109页\编于星期五\12点

肩袖损伤的原因和机制急性损伤运动（过顶运动）创伤慢性损伤年龄（退变）过度使用骨赘机械撞击症当前第71页\共有109页\编于星期五\12点

临床评估病史与冻结肩鉴别疼痛肩关节无力和功能障碍临床检查影像学评估关节镜评估当前第72页\共有109页\编于星期五\12点临床评估方法岗上肌Jobe症岗下肌Leg症小圆肌肩胛下肌Lift—off当前第73页\共有109页\编于星期五\12点影像学评估超声波敏感性较高准确性差磁共振敏感性准确性均好费用高基层医院无配置当前第74页\共有109页\编于星期五\12点当前第75页\共有109页\编于星期五\12点当前第76页\共有109页\编于星期五\12点当前第77页\共有109页\编于星期五\12点当前第78页\共有109页\编于星期五\12点当前第79页\共有109页\编于星期五\12点当前第80页\共有109页\编于星期五\12点当前第81页\共有109页\编于星期五\12点当前第82页\共有109页\编于星期五\12点

盂肱关节骨性关节炎发病率白种人较高黄种人低主要特征年龄发病缓慢疼痛逐渐明显肩关节功能逐渐丧失当前第83页\共有109页\编于星期五\12点当前第84页\共有109页\编于星期五\12点当前第85页\共有109页\编于星期五\12点当前第86页\共有109页\编于星期五\12点当前第87页\共有109页\编于星期五\12点当前第88页\共有109页\编于星期五\12点当前第89页\共有109页\编于星期五\12点当前第90页\共有109页\编于星期五\12点当前第91页\共有109页\编于星期五\12点

临床表现疼痛肩无力肩关节障碍对治疗不敏感肩僵硬关节积液当前第92页\共有109页\编于星期五\12点

临床评估有固定的疼痛点有固定的压痛点研磨音当前第93页\共有109页\编于星期五\12点

影像学评估普通X线片CT扫描磁共振当前第94页\共有109页\编于星期五\12点

盂唇损伤盂唇的解剖与二头肌长头的关系盂唇的作用二头肌在盂唇损伤的病理作用盂唇损伤的分型当前第95页\共有109页\编于星期五\12点肱二头肌腱有关的盂唇损伤原发性肌腱病-结节间沟内的肌腱炎症肱二头肌腱继发性腱病—

肱骨头与喙肩弓持续撞击过顶运动投掷后的减速期当前第96页\共有109页\编于星期五\12点当前第97页\共有109页\编于星期五\12点临床评估检查ObrienClunkCompression当前第98页\共有109页\编于星期五\12点钙化性肌腱炎主要是累计岗上肌、岗下肌、肩胛下肌病因体内钙的代谢紊乱机制大量钙质沉积在肌腱内疼痛原因突然肌腱内的沉积钙大量释放当前第99页\共有109页\编于星期五\12点CalcificTendonitisClassificationsStagesofCalcifyingTendinitis:Uthoff’sClassification

RadiologicalclassificationofCalcifyingTendinitis:BosworthRadiologicalmorphologyofCalcifyingTendinitis:MoléClassificationRadiologicalstagingofCalcifyingTendinitis:GartnerandHeyerClassification当前第100页\共有109页\编于星期五\12点StagesofCalcifyingTendinitis:

Uhthoff’s

Classification

1-Pre-calcificstag