泌尿系统损伤疾病病人的护理课件

学习目标1.掌握肾损伤、膀胱损伤、尿道损伤病人的护理措施。2.熟悉肾损伤、膀胱损伤、尿道损伤的症状、体征、辅助检查、治疗原则。3.了解肾损伤、膀胱损伤、尿道损伤的病因和病理生理。4.熟练掌握肾损伤、膀胱损伤、尿道损伤病人的护理评估方法，列出常见的护理诊断，能对肾损伤、膀胱损伤、尿道损伤病人实施整体护理。第一节肾损伤肾脏位置较深，受到腰肌、脊椎、肋骨和前面脏器保护，不易受到损伤。但肾实质脆弱，包膜薄，受到暴力打击时会发生破裂；肾在脂肪囊内有一定活动度，被暴力推移时会牵拉肾蒂，造成损伤。肾损伤多见于男性。【病因】

1.开放性损伤：因弹片、枪弹、刀刃等锐器贯穿致伤，常伴有胸腹部等其他组织器官损伤,损伤复杂而严重。2.闭合性损伤：最多见直接暴力(腰腹部受到撞击、跌打、挤压)间接暴力(高处跌下发生对冲伤或突然暴力扭转等)。3.医源性损伤：经皮肾穿刺活检、肾造瘘或肾镜碎石术、体外冲击波碎石等医疗操作导致。【病理生理】

根据损伤的程度闭合性肾损伤可分为以下病理类型1.肾挫伤：损伤仅限于部分肾实质形成肾瘀斑和(或)包膜下血肿，肾包膜及肾盂粘膜完整。可有少量血尿。常表现为镜下血尿，一般症状轻微，可以自愈。大多数病人属此类损伤。肾挫伤【病理生理】

2.肾部分裂伤：肾实质部分裂伤伴肾包膜破裂或肾盂肾盏黏膜破裂形成肾周血肿或明显的血尿。肾实质内层、外层部分裂伤【病理生理】3.肾全层裂伤：肾实质深度裂伤，外及肾包膜，内达肾孟肾盏粘膜引起广泛的肾周血肿、严重血尿和尿外渗。肾横断或碎裂时，可导致肾组织缺血。这类肾损伤症状明显，后果严重，均需手术治疗肾横断、肾实质全层裂伤【病理生理】4.肾蒂血管损伤：比较少见。肾蒂或肾段血管的部分或全部撕裂可引起大出血、休克，常来不及诊治就死亡，多见于右肾。

肾蒂血管断裂肾动脉内膜损伤及血栓形成手术治疗：肾修补术、肾部分切除术或肾切除术。腹膜外型腹膜完整，多由膀胱前壁的损伤引起,伴有骨盆骨折；腹痛：腹膜外破裂时，尿外渗及血肿形成引起；肾横断或碎裂时，可导致肾组织缺血。肾实质内层、外层部分裂伤多饮水和拔除造瘘管前夹管训练排尿的意义。病案分析：唐先生，32岁，3h前被汽车撞伤左腰部，伤后左腰部疼痛，排出淡红色尿液1次，门诊拟“肾损伤”收入院。（3）伤口护理：保持手术切口清洁干燥，换药时注意无菌操作。术前准备：有手术指征者，抗休克同时积极进行术前准备；②尿道出血：前尿道损伤时，尿道外口滴血；插入导尿管后，留置导尿1周，以引流尿液并支撑尿道。尿道球部损伤时，尿液及血液渗入会阴部，使会阴、阴茎、阴囊和下腹壁肿胀、淤血。腰腹部疼痛：止痛、镇静治疗，避免疼痛躁动加重出血；骨盆骨折后尿道损伤发生机制心理护理：解释手术治疗的必要性和重要性，解除思想顾虑。了解伤后病情变化和就诊前的处理情况。膀胱损伤按损伤程度分为膀胱挫伤：仅伤及膀胱黏膜或肌层,膀胱壁未穿破,局部出血或形成血肿,无尿外渗,可发生血尿；疼痛观察：疼痛部位及程度。5℃，予以物理降温；什么情况下肾损伤不发生血尿？

护理评估【护理评估】

1.健康史了解病人的年龄、性别、职业等。了解病人受伤史，包括受伤的原因、时间、地点、暴力性质、强度和作用部位。了解伤后病情变化和就诊前的处理情况。【护理评估】

2.身体状况（1）症状：血尿：是肾损伤的主要症状，肾挫伤可出现少量血尿，严重肾挫伤呈大量肉眼血尿。下列情况可无血尿：肾盂广泛撕裂或输尿管断裂；输尿管血块梗阻；肾蒂断裂。疼痛：肾包膜下血肿、肾周围软组织损伤、出血或尿外渗至肾周围均可引起患侧腰、腹部疼痛。血块阻塞输尿管可发生肾绞痛。【护理评估】

休克：多发生于严重肾裂伤、肾蒂损伤或合并胸、腹部脏器损伤。发热：血肿、尿外渗继发感染，可出现发热等全身中毒症状。（2）体征：血液、尿液渗入肾周围组织使局部肿胀，形成肿块，有明显触痛和肌强直。【护理评估】

3.辅助检查：（1）实验室检查：尿常规检查：含有大量红细胞。血常规检查：Hb与血细胞比容持续降低时，提示活动性出血；WBC计数增多提示有感染。【护理评估】

（2）影像学检查：B超：了解肾损伤的部位和程度，有无包膜下和肾周血肿、尿外渗，其他器官损伤及对侧肾情况；CT：可显示肾皮质裂伤、尿外渗和血肿范围；排泄性尿路造影：可评价肾损伤的范围、程度和对侧肾功能；动脉造影：可显示肾动脉和肾实质损伤情况。【护理评估】

4.心理-社会状况：病人担心生命安全、能否保住肾脏而焦虑。认知程度：疾病的了解程度。家庭、社会支持状况。【处理原则】根据损伤轻重采取不同的治疗。1.紧急处理：伴严重休克的肾损伤患者需迅速进行复苏、输血，并确定是否合并其他脏器损伤。血压正常也应密切观察病情变化，预防休克发生，并尽快定性、定位检查，明确伤情，为下一步决策做准备。【处理原则】2.非手术治疗：适用于肾挫伤、轻型肾裂伤及无合并其他脏器损伤患者。绝对卧床2~4周；密切观察生命体征变化、血尿颜色和腰腹部肿块的变化；早期使用抗生素预防感染；对症支持治疗：补充血容量，给予输液、输血等；合理运用止痛、镇静和止血药物。【处理原则】3.手术治疗：肾修补术、肾部分切除术或肾切除术。开放性肾损伤：立即手术探查，尤其是枪伤或锐器伤，原则是清创、缝合及引流，并探查有无其他脏器损伤；闭合性肾损伤：严重肾裂伤、肾碎裂及肾蒂损伤需尽早手术治疗。【处理原则】肾损伤病人保守治疗期间发生以下情况，需手术治疗：①经积极抗休克生命体征仍未改善，提示有内出血；②血尿逐渐加重，血红蛋白和血细胞比容持续降低；③腰、腹部肿块明显增大；④有腹腔脏器损伤可能。医源性损伤：膀胱镜检查或治疗,如盆腔手术、腹股沟疝修补术、阴道手术等可伤及膀胱。①妥善固定：固定膀胱造瘘管及集尿袋，防牵拉、滑脱，否则尿液外渗到周围组织间隙引起感染，造成手术失败；观察腹部情况：观察腹膜刺激症状的轻重，判断渗血、渗尿情况；了解病人的年龄、性别、职业等。发热：物理或药物降温。肾横断、肾实质全层裂伤病人应注意保护健侧肾，尽量不服用对肾认知程度：疾病的了解程度。动脉造影：可显示肾动脉和肾实质损伤情况。后尿道损伤：多并发于骨盆骨折，常见于交通事故、房屋倒塌、矿井塌方等所致的骨盆挤压伤。④排尿困难：局部水肿或疼痛致括约肌痉挛发生排尿困难；导尿管及膀胱造瘘管的护理是其重点。防压疮和肌肉萎缩：长期卧床的严重肾损伤病人，应适时翻身和改变体位，并进行肌肉锻炼。肾损伤后卧床一周，血尿消失的患者，返家后再次出血，终致肾切除，为什么？尿道球部损伤时，尿液及血液渗入会阴部，使会阴、阴茎、阴囊和下腹壁肿胀、淤血。骨盆骨折后尿道损伤发生机制男性尿道解剖以尿生殖膈为界，分为前、后尿道。动态观察血尿情况：每2-4h留取1份尿液于试管内，若颜色逐渐加深，说明出血加重；开放性肾损伤：立即手术探查，尤其是枪伤或锐器伤，原则是清创、缝合及引流，并探查有无其他脏器损伤；留置导尿管、膀胱造瘘管以及保持通畅的意义。肾损伤后卧床一周，血尿消失的患者，返家后再次出血，终致肾切除，为什么？常见护理诊断常见护理诊断1.焦虑：与外伤打击、担心预后不良有关。2.疼痛：与损伤后局部肿胀和尿外渗有关。3.组织灌流量改变：与肾损伤或同时合并其他器官损伤引起大出血有关。4.潜在并发症：感染。护理措施护理措施一、非手术治疗病人的护理：1.卧床休息：绝对卧床2~4周，病情稳定，血尿消失后方可离床；肾挫裂伤一般于损伤后4-6周才趋于愈合，过早、过多离床活动可再度发生出血。2.病情观察：监测生命体征：定时测量并观察其变化；动态观察血尿情况：每2-4h留取1份尿液于试管内，若颜色逐渐加深，说明出血加重；护理措施观察腰腹部肿块：若肿块逐渐增大，说明有进行性出血或尿外渗；观察腹部情况：观察腹膜刺激症状的轻重，判断渗血、渗尿情况；监测血常规：定时监测WBC计数；动态监测Hb和血细胞比容；疼痛观察：疼痛部位及程度。护理措施3.维持体液平衡、保证组织有效注量：建立静脉通道，输液、输血；合理安排输液种类，维持水电解质及酸碱平衡。4.对症处理：控制出血：遵医嘱应用止血药；腰腹部疼痛：止痛、镇静治疗，避免疼痛躁动加重出血；发热：物理或药物降温。5.心理护理：介绍疾病相关知识，稳定情绪。护理措施二、手术治疗病人的护理：1.术前护理：密切观察生命体征，1次/1-2h，注意全身症状；防治休克：输血、输液，补充血容量；术前准备：有手术指征者，抗休克同时积极进行术前准备；危重病人少搬动，免加重损伤和休克；心理护理：解释手术治疗的必要性和重要性，解除思想顾虑。护理措施2.术后护理：（1）休息与饮食：麻醉作用消失后Bp平稳者取半卧位，利于呼吸和引流；肾切除术后卧床2-3天，肾损伤修补、肾周引流术后绝对卧床1-2周；严密观察病情，尤其是24-48h内生命体征的变化，注意有无内出血的发生。禁食2-3天，待肠蠕动恢复后开始进食。（2）预防感染：定时观察T，了解血、尿白细胞计数变化，及时发现有无感染；严格无菌操作，加强损伤后局部的护理，早期应用广谱抗生素，预防感染。护理措施（3）伤口护理：保持手术切口清洁干燥，换药时注意无菌操作。（4）引流管的护理：妥善固定肾周引流管及尿管，防止牵拉或滑脱，保持引流通畅，翻身活动时避免引流管被拉出、扭曲及引流袋接口脱落。观察引流液的量、颜色、性状和气味。适时拔管：一般于术后3-4天拔除，若发生感染或尿瘘，延长拔管时间。护理措施（5）心理护理：给予心理支持，解释术后恢复过程，术后疼痛，胃肠功能不良多为暂时性，各种引流管安放的意义，以及积极配合治疗和护理对康复的意义。三、健康指导：1.防压疮和肌肉萎缩：长期卧床的严重肾损伤病人，应适时翻身和改变体位，并进行肌肉锻炼。2.引流管护理：向病人说明保留各引流管的意义及注意事项。常见护理诊断脏有损害的药物，如氨基糖苷类抗生素。骨盆骨折后尿道损伤发生机制观察腹部情况：观察腹膜刺激症状的轻重，判断渗血、渗尿情况；（1）导尿实验：诊断膀胱破裂最简单的方法。可引起大出血、休克，常来不及诊治就死亡，多见于右肾。间接暴力(高处跌下发生对冲伤或突然暴力扭转等)。必要时在医师指导下服药，以免造成健侧②腹腔液体回流时吸出量多于注入量。前尿道损伤以球部损伤常见，多为骑跨伤；留置导尿管、膀胱造瘘管以及保持通畅的意义。常表现为镜下血尿，一般症状轻微，可以自愈。活动指导：绝对卧床休息有利于防肾再度出血。肾横断或碎裂时，可导致肾组织缺血。①液体外漏时吸出量少于注入量；术前护理防治休克是重点；组织灌流量改变：与肾损伤或同时合并其他器官损伤引起大出血有关。二、手术治疗病人的护理：肾蒂血管损伤：比较少见。膀胱损伤时,导尿管可顺利插入膀胱(尿道损伤常不易插入,仅流出少量血尿或无尿流出)经导尿管注入灭菌生理盐200ml,片刻后吸出。健康指导以活动指导、健肾保护是重点。肾横断、肾实质全层裂伤鼓励病人多饮水，每日2000ml-3000ml。肾横断、肾实质全层裂伤什么情况下肾损伤不发生血尿？鼓励病人多饮水，每日2000ml-3000ml。认知程度：疾病的了解程度。防压疮和肌肉萎缩：长期卧床的严重肾损伤病人，应适时翻身和改变体位，并进行肌肉锻炼。妥善固定肾周引流管及尿管，防止牵拉或滑脱，保持引流通畅，翻身活动时避免引流管被拉出、扭曲及引流袋接口脱落。向病人说明骨盆骨折长时间卧床等方面的注意事项，以及多饮水、进食易消化食物的意义；①液体外漏时吸出量少于注入量；健肾保护指导：严重损伤致肾脏切除后，疼痛：与损伤后局部肿胀和尿外渗有关。骨盆骨折后尿道损伤发生机制腹膜内破裂：尿液流入腹腔可有全腹压痛、反跳痛及肌紧张，并有移动性浊音。监测血常规：定时监测WBC计数；尿道球部损伤时，尿液及血液渗入会阴部，使会阴、阴茎、阴囊和下腹壁肿胀、淤血。鼓励病人多饮水，每日2000ml-3000ml。医源性损伤：经皮肾穿刺活检、肾造瘘或肾镜碎石术、体外冲击波碎石等医疗操作导致。②保持引流通畅，勿使导管扭曲、受压或堵塞。由骨盆骨折断端直接刺伤后尿道较少见。护理措施3.活动指导：绝对卧床休息有利于防肾再度出血。因肾挫裂伤4-6周后肾组织才趋于愈合，过早活动易使血管内凝血块脱落，可发生继发性出血，伤后2-3个月内不宜参加体力劳动或剧烈运动。4.健肾保护指导：严重损伤致肾脏切除后，病人应注意保护健侧肾，尽量不服用对肾

脏有损害的药物，如氨基糖苷类抗生素。

必要时在医师指导下服药，以免造成健侧

肾功能损害。课堂小结1.泌尿系统损伤发生部位多见于男性尿道，肾和膀胱损伤次之，输尿管损伤较少见，其主要表现：出血及尿外渗。2.闭合性损伤临床最多见，直接暴力时上腹部或腰背部受到外力撞击或挤压是肾损伤最常见的病因。3.根据损伤的程度闭合性肾损伤可分为以下病理类型：肾挫伤（最多见）、肾部分裂伤、肾全层裂伤、肾蒂损伤。4.肾损伤的临床表现因损伤程度不同而异，主要表现有休克、血尿、疼痛、腰腹部肿块和发热等。课堂小结5.非手术治疗病人的护理：绝对卧床2~4周，病情观察是其重点；6.术前护理防治休克是重点；术后护理注意肾切除术后卧床2-3天，肾损伤修补、肾周引流术后绝对卧床1-2周，严密观察病情，尤其是24-48h内生命体征的变化，注意有无内出血的发生。7.健康指导以活动指导、健肾保护是重点。课堂作业1.什么情况下肾损伤不发生血尿？2.肾损伤后卧床一周，血尿消失的患者，返家后再次出血，终致肾切除，为什么？3.病案分析：唐先生，32岁，3h前被汽车撞伤左腰部，伤后左腰部疼痛，排出淡红色尿液1次，门诊拟“肾损伤”收入院。①请问唐先生的主要护理问题有哪些、②如确诊为肾挫伤，应采取哪些护理措施？第二节膀胱损伤病人的护理成人的膀胱空虚时位于骨盆深处，不易被外界暴力所损伤，但充盈时膀胱壁紧张而薄，膀胱超出耻骨联合至下腹部，若下腹部受到暴力作用，则容易遭受损伤。【病因病理】一、病因：1.开放性损伤：膀胱损伤处与体表相通，由弹片、子弹或锐器贯通所致,合并直肠、阴道损伤,形成腹壁尿瘘、膀胱直肠瘘或膀胱阴道瘘。2.闭合性损伤：当膀胱充盈时,下腹部遭撞击、挤压、骨盆骨折骨片刺破膀胱壁。产程过长,膀胱壁被压在胎头与耻骨联合之间引起缺血性坏死，致膀胱阴道瘘。【病因病理】3.医源性损伤：膀胱镜检查或治疗,如盆腔手术、腹股沟疝修补术、阴道手术等可伤及膀胱。4.自发性膀胱破裂：有病变的膀胱（膀胱结核、长期接受放射治疗的膀胱）过度膨胀，发生破裂。

【病因病理】二、病理：1.膀胱挫伤：仅伤及膀胱黏膜或肌层,膀胱壁未穿破,局部出血或形成血肿,无尿外渗,可发生血尿。2.膀胱破裂：严重损伤可发生膀胱破裂,分为腹膜外型与腹膜内型两类。【病因病理】(1)腹膜外型:膀胱壁破裂,但腹膜完整。尿液外渗到膀胱周围组织及耻骨后间隙,蔓延到肾区。多由膀胱前壁的损伤引起,伴有骨盆骨折。(2)腹膜内型:膀胱壁破裂伴腹膜破裂,与腹腔相通,引起腹膜炎。多见于膀胱后壁和顶部损伤。

护理评估【护理评估】

1.健康史了解病人的年龄、性别、职业等。了解病人受伤史，包括受伤的原因、时间、地点、暴力性质、强度和作用部位。了解伤后病情变化和就诊前的处理情况。【护理评估】

2.身体状况（1）症状：休克：骨盆骨折引起剧痛、大出血，膀胱破裂引起尿外渗、腹膜炎或合并其他损伤，常发生休克。腹痛：腹膜外破裂时，尿外渗及血肿形成引起；腹膜内破裂时，尿液渗入腹腔引起。排尿困难和血尿：膀胱壁轻度挫伤可有少量血尿，全层破裂时由于尿外渗到膀胱周围或腹腔内，病人可有尿意，但不能排尿或仅排出少量血尿。【护理评估】

（2）体征：腹膜外破裂：下腹部有压痛及肌紧张，直肠指检可触及肿物和触痛。腹膜内破裂：尿液流入腹腔可有全腹压痛、反跳痛及肌紧张，并有移动性浊音。开放性膀胱破裂与体表、直肠或阴道相通时，引起伤口漏尿、膀胱直肠瘘或膀胱阴道瘘。【护理评估】

3.辅助检查：（1）导尿实验：诊断膀胱破裂最简单的方法。膀胱损伤时,导尿管可顺利插入膀胱(尿道损伤常不易插入,仅流出少量血尿或无尿流出)经导尿管注入灭菌生理盐200ml,片刻后吸出。①液体外漏时吸出量少于注入量；②腹腔液体回流时吸出量多于注入量。若液体进出量差异很大,提示膀胱破裂。膀胱破裂（插管、注水）组织灌流量改变：与肾损伤或同时合并其他器官损伤引起大出血有关。了解伤后病情变化和就诊前的处理情况。鼓励病人多饮水，每日2000ml-3000ml。引流管护理：向病人说明保留各引流管的意义及注意事项。非手术治疗：尿道挫伤及轻度裂伤，症状轻微且排尿不困难者，无需特殊治疗。潜在并发症：感染、休克。鼓励病人多饮水，每日2000ml-3000ml。了解病人的年龄、性别、职业等。定时放出尿袋中的尿液，每周更换1次连接管及集尿袋，换管时严格无菌操作；肾挫裂伤一般于损伤后4-6周才趋于愈合，过早、过多离床活动可再度发生出血。向患者解释病情发展情况、主要的治疗和护理措施，，取得患者的配合。5℃，予以物理降温；妥善固定肾周引流管及尿管，防止牵拉或滑脱，保持引流通畅，翻身活动时避免引流管被拉出、扭曲及引流袋接口脱落。腰腹部疼痛：止痛、镇静治疗，避免疼痛躁动加重出血；动态观察血尿情况：每2-4h留取1份尿液于试管内，若颜色逐渐加深，说明出血加重；病人常为之焦虑：因担心损伤带来生命危险、今后排尿或性功能受影响。了解病人的年龄、性别、职业等。观察腹部情况：观察腹膜刺激症状的轻重，判断渗血、渗尿情况；保持瘘口周围清洁干燥，及时更换渗湿敷料；男性尿道解剖以尿生殖膈为界，分为前、后尿道。男性尿道解剖以尿生殖膈为界，分为前、后尿道。掌握肾损伤、膀胱损伤、尿道损伤病人的护理措施。【护理评估】（2）X线检查①腹部平片：可以发现骨盆骨折。②膀胱造影：诊断膀胱破裂最可靠的方法。自导尿管注入15%泛影葡胺300ml,拍摄前后位片,抽出造影剂后再摄片。可发现造影剂漏至膀胱外,排液后的照片更能显示遗留于膀胱外的造影剂。

【护理评估】4.心理-社会状况：病人担心生命安全、留下后遗症而焦虑。认知程度：疾病的了解程度。家庭经济能力。【处理原则】1.紧急处理：抗休克，尽早应用抗生素预防感染。2.非手术治疗：膀胱挫伤或膀胱造影仅显示有少量尿外渗且症状较轻者，留置导尿持续引流尿液7～10日，休息，多饮水，应用抗生素预防感染即可；3.手术治疗：膀胱破裂伴有出血和尿外渗，病情严重者，须尽早手术止血、清除血肿和外渗尿液，修补膀胱裂口，放置耻骨上膀胱造瘘管及尿管引流尿液，术后进行膀胱冲洗。常见护理诊断常见护理诊断1.焦虑与恐惧：与外伤打击、害怕手术等有关。2.疼痛：与损伤后局部肿胀和尿外渗有关。3.潜在并发症：感染、休克。护理措施护理措施一、非手术治疗病人的护理：1.病情观察：密切观察生命体征、观察腹痛及腹膜刺激症状，判断有无再出血发生。

2.预防感染：控制体温：监测T，每日4次，T＞38.5℃，予以物理降温；应用抗生素：遵医嘱予以补液，应用抗生素；加强营养。护理措施3.导尿管护理：①妥善固定导尿管及集尿袋，防牵拉、滑脱。②保持引流通畅，勿使导管扭曲、受压或堵塞。③观察记录引流液的颜色、量及性状。④预防逆行感染：每日消毒尿道口及外阴2次，除去分泌物及血痂；定时放出尿袋中的尿液，每周更换1次连接管及集尿袋，换管时严格无菌操作；每周作尿常规和尿细菌培养1次，以便及时发现感染；鼓励病人多饮水，每日2000ml-3000ml。⑤适时拔管：尿管留置7-10日后拔除。护理措施4.心理护理

：主动与患者沟通，了解患者的心理状态。给予患者必要的关心和支持。向患者解释病情发展情况、主要的治疗和护理措施，，取得患者的配合。护理措施二、手术治疗病人的护理：1.术前准备：抗休克同时，紧急完善术前准备，注意有无凝血功能障碍。条件允许时，术前行肠道清洁。2.预防感染：遵医嘱补液，应用抗生素。3.病情观察：生命体征，及时发现出血、感染等并发症。4.膀胱造瘘管的护理：①妥善固定：固定膀胱造瘘管及集尿袋，防牵拉、滑脱，否则尿液外渗到周围组织间隙引起感染，造成手术失败；护理措施②保持引流通畅：引流管长度适中，勿使导管扭曲、受压或堵塞；③观察记录引流情况：记录24h引流尿液的量、颜色及性状；④预防逆行感染：无菌集尿袋应低于尿路引流部位，防止尿液倒流；保持瘘口周围清洁干燥，及时更换渗湿敷料；⑤适时拔管：造瘘管一般留置10日左右拔除，拔管前应夹管训练膀胱的排尿功能，待病人排尿情况良好后再拔除，拔管后用纱布覆盖造瘘口。护理措施5.心理护理：解释手术治疗的必要性和重要性，安放各种引流管的意义，取得病人的积极配合。三、健康指导：1.向病人说明膀胱损伤的情况，配合治疗护理的意义。2.留置导尿管、膀胱造瘘管以及保持通畅的意义。3.多饮水和拔除造瘘管前夹管训练排尿的意义。课堂小结1.膀胱损伤按损伤程度分为膀胱挫伤：仅伤及膀胱黏膜或肌层,膀胱壁未穿破,局部出血或形成血肿,无尿外渗,可发生血尿；膀胱破裂：严重损伤可发生膀胱破裂,分为腹膜外型与腹膜内型两类。2.腹膜外型腹膜完整，多由膀胱前壁的损伤引起,伴有骨盆骨折；腹膜内型腹膜破裂,与腹腔相通,引起腹膜炎，多见于膀胱后壁和顶部损伤。3.其主要临床表现有休克、腹痛、排尿困难和血尿。课堂小结4.重要的辅助检查有导尿实验和膀胱造影，膀胱造影是诊断膀胱破裂最可靠的方法。5.导尿管及膀胱造瘘管的护理是其重点。第三节尿道损伤病人的护理男性尿道解剖以尿生殖膈为界，分为前、后尿道。盆腔以外部分为前尿道，由尿道球部及阴茎部组成，后尿道由膜部尿道和前列腺部尿道组成，位于盆腔内。阴茎部尿道前尿道球部尿道前列腺部尿道后尿道膜部尿道第三节尿道损伤病人的护理后尿道绝大部分为膜部损伤，致伤原因为骨折移位撕裂前尿道球部损伤常见，多为骑跨伤分类尿道损伤常见于男性。未及时处理或处理不当，可发生严重的并发症和后遗症。球部和膜部的损伤多见。【病因病理】1.受伤原因分类：开放性损伤：因锐器和弹片致伤；闭合性损伤：因骑跨伤、骨盆骨折和尿道内器械操作不当。2.受伤部位分类：前尿道损伤：多见于会阴部骑跨伤。后尿道损伤：多并发于骨盆骨折，常见于交通事故、房屋倒塌、矿井塌方等所致的骨盆挤压伤。后尿道骨盆骨折、膜部损伤前尿道骑跨伤、球部损伤前、后尿道损伤的比较：

致伤方式和受伤部位

【病因病理】①前尿道损伤：尿道挫伤：尿道内层损伤，阴茎筋膜完整，引起水肿和出血，可以自愈；尿道裂伤：尿道壁全层断裂，引起尿道周围血肿和尿外渗，愈后可引起瘢痕性尿道狭窄；尿道断裂：尿道完全离断，断端退缩、分离，血肿和尿外渗明显，可发生尿潴留。尿道球部损伤时，尿液及血液渗入会阴部，使会阴、阴茎、阴囊和下腹壁肿胀、淤血。尿道球部破裂的尿外渗【病因病理】

②后尿道损伤：骨盆骨折时，可使穿过尿生殖膈的膜部尿道撕裂或前列腺尖部尿道断裂；骨折及盆腔血管丛的损伤可引起大出血，在前列腺和膀胱周围形成大血肿；后尿道断裂后，尿液沿前列腺尖处而外渗至耻骨后间隙和膀胱周围。后尿道损伤尿外渗骨盆骨折后尿道损伤发生机制膜部尿道穿过尿生殖膈并被其固定，前列腺部尿道借助于耻骨前列腺韧带固定于耻骨联合后下方。当骨盆骨折致骨盆环前后径增大，左右径变小，或前后径变小，左右径增大时，耻骨前列腺韧带受到猛然而剧烈的牵拉或本身被撕裂，或连同前列腺突然移位，致使前列腺部尿道与膜部尿道交接处撕裂或断裂(图，或因尿生殖膈撕裂并连同穿过其中的膜部尿道撕裂或断裂。由骨盆骨折断端直接刺伤后尿道较少见。形成肾周血肿或明显的血尿。闭合性损伤：因骑跨伤、骨盆骨折和尿道内器械操作不当。膀胱破裂：严重损伤可发生膀胱破裂,分为腹膜外型与腹膜内型两类。了解肾损伤、膀胱损伤、尿道损伤的病因和病理生理。导尿管及膀胱造瘘管的护理是其重点。密切观察病情变化：生命体征和腹部情况，有异常及时报告医师并配合处理。组织灌流量改变：与肾损伤或同时合并其他器官损伤引起大出血有关。多饮水和拔除造瘘管前夹管训练排尿的意义。鼓励病人多饮水，每日2000ml-3000ml。了解伤后病情变化和就诊前的处理情况。④预防逆行感染：每日消毒尿道口及外阴2次，除去分泌物及血痂；根据损伤轻重采取不同的治疗。尿道不完全撕裂一般3周内愈合，恢复排尿，若不能，造瘘3个月再行尿道瘢痕切除及尿道断端吻合术。①经积极抗休克生命体征仍未改善，提示有内出血；疼痛：与损伤后局部肿胀和尿外渗有关。控制体温：监测T，每日4次，T＞38.防压疮和肌肉萎缩：长期卧床的严重肾损伤病人，应适时翻身和改变体位，并进行肌肉锻炼。（2）预防感染：定时观察T，了解血、尿白细胞计数变化，及时发现有无感染；医源性损伤：经皮肾穿刺活检、肾造瘘或肾镜碎石术、体外冲击波碎石等医疗操作导致。男性尿道解剖以尿生殖膈为界，分为前、后尿道。(2)腹膜内型:膀胱壁破裂伴腹膜破裂,与腹腔相通,引起腹膜炎。骨盆骨折后尿道损伤发生机制尿生殖膈完整时，尿外渗不能进入会阴浅袋内，若已破损，尿外渗亦可经尿生殖膈破损处进入会阴部。

护理评估【护理评估】1.健康史了解病人的年龄、性别、职业等。了解病人受伤史，包括受伤的原因、时间、地点、暴力性质、强度和作用部位。了解伤后病情变化和就诊前的处理情况。【护理评估】2.身体状况（1）症状：①休克：骨盆骨折所致后尿道损伤，引起创伤性、失血性休克。②尿道出血：前尿道损伤时，尿道外口滴血；后尿道损伤时，尿道口无流血或仅有少量血液流出。③疼痛：前尿道损伤时，受伤处疼痛，可放射到尿道口，排尿时加重；后尿道损伤时，下腹部痛，局部肌紧张并有压痛。【护理评估】④排尿困难：局部水肿或疼痛致括约肌痉挛发生排尿困难；尿道完全断裂时，可发生尿潴留。⑤尿外渗：尿道断裂后，用力排尿时，尿液可从裂口处渗入周围组织，形成尿外渗。尿外渗、血肿并发感染，则出现脓毒血症。【护理评估】（2）体征：尿道骑跨伤常发生会阴部、阴囊处肿胀、瘀斑及蝶形血肿。尿生殖膈撕裂时，会阴、阴囊部出现血肿。后尿道损伤时，下腹局部肌紧张，并有压痛。【护理评估】3.辅助检查：（1）导尿：检查尿道是否连续、完整。如能顺利插入，说明尿道连续而完整。插入导尿管后，留置导尿1周，以引流尿液并支撑尿道。（2）X线检查：骨盆前后位片显示骨盆骨折。从尿道口注入造影剂10-20ml，可确定损伤部位及造影剂有无外渗。尿道断裂有造影剂外渗，尿道挫伤则无。正常尿道、膀胱（插管、注水）尿道断裂（插管受阻）【护理评估】4.心理-社会状况：病人常为之焦虑：因担心损伤带来生命危险、今后排尿或性功能受影响。评估病人焦虑的程度。认知程度：疾病的了解程度。家庭、社会支持状况。【处理原则】

1.紧急处理：损伤严重致出血性休克者，予以抗休克治疗；尿潴留不宜导尿或未能立即手术者，行耻骨上膀胱穿刺吸出膀胱内尿液。2.非手术治疗：尿道挫伤及轻度裂伤，症状轻微且排尿不困难者，无需特殊治疗。耻骨上膀胱穿刺【处理原则】

3.手术治疗：①前尿道裂伤导尿失败或尿道断裂：立即行会阴尿道修补或断端吻合术，留置导尿管2-3周。尿道裂伤严重、会阴或阴囊形成大血肿者可行膀胱造瘘术。【处理原则】后尿道损伤的伤情一般较球部尿道损伤严重，休克的发生率高。休克的主要原因为严重出血及广泛损伤。骨盆骨折、后尿道损伤以及前列腺周围静脉丛撕裂及盆腔内血管损伤等，均可导致大量的内出血。内出血可在膀胱周围及腹膜后间隙形成大血肿。因此，后尿道损伤的治疗首先是防治休克，必要时输血。后尿道损伤常并发其他脏器损伤，不可漏诊，并应根据其对生命威胁的大小，决定或先处理合并伤，或先处理后尿道损伤。【处理原则】②骨盆骨折致后尿道损伤：经抗休克病情稳定后，行耻骨上高位膀胱造瘘。尿道不完全撕裂一般3周内愈合，恢复排尿，若不能，造瘘3个月再行尿道瘢痕切除及尿道断端吻合术。为早期恢复尿道的连续性，避免尿道断端远离形成假道，部分休克不严重的病人可行尿道会师复位术。尿道会师术（示意图）

操作简单，出血较少，易发生尿道狭窄【处理原则】③尿道扩张术：为预防尿道狭窄，待病人拔除导尿管后，需定期作尿道扩张术。尿道扩张术常见护理诊断常见护理诊断

1.焦虑与恐惧：与外伤打击、害怕手术和担心预后有关。2.组织灌流量改变：与创伤、骨盆骨折引起的大出血有关。3.排尿困难：与尿道局部水肿或尿道括约肌痉挛、尿道狭窄有关。4.潜在并发症：感染。护理措施护理措施1.密切观察病情变化：生命体征和腹部情况，有异常及时报告医师并配合处理。2.防治休克：迅速建立2条静脉通路，补液、输血，维持体液平衡，保证组织有效灌注量，同时做好各项