气管支气管异物课件整理

31气管支气管异物王中亮46、寓形宇内复几时，曷不委心任去留。47、采菊东篱下，悠然见南山。48、啸傲东轩下，聊复得此生。49、勤学如春起之苗，不见其增，日有所长。50、环堵萧然，不蔽风日；短褐穿结，箪瓢屡空，晏如也。31气管支气管异物王中亮31气管支气管异物王中亮46、寓形宇内复几时，曷不委心任去留。47、采菊东篱下，悠然见南山。48、啸傲东轩下，聊复得此生。49、勤学如春起之苗，不见其增，日有所长。50、环堵萧然，不蔽风日；短褐穿结，箪瓢屡空，晏如也。气管支气管异物气管支气管异物是由什么原因引起的？

异物进入气管、支气管后引起的病理变化，与异物性质、异物停留时间和异物形状有关。总的来说，植物性异物如花生，因含有游离脂酸，对黏膜的刺激性很强。在进入气管后2～3天即可发生支气管黏膜的炎症反应，表现为黏膜充血、水肿、分泌物增多，出现部分性阻塞表现。随着分泌物的增多，加之异物吸水后膨胀，则可出现完全性阻塞表现，分泌物渐渐转为脓性。有的可见异物周围有肉芽生长，且包绕异物。

尖锐异物进入气管时，有的可损伤黏膜，出现局部黏膜出血，继之充血肿胀。

金属性异物及动物性、化学制品类对黏膜的刺激性不大，发生炎症的较少，但如果停留时间长，则可发生气管、支气管炎症，继之可出现肺炎、肺脓肿、脓胸等。(二)发病机制:1.临床分期

(1)异物吸入期：异物经声门入气管时，必出现剧烈呛咳，有的同时出现短暂憋气和面色青紫。如异物嵌顿于声门，则可出现声嘶及呼吸困难，严重者发生窒息。如异物进入气管或支气管，除有轻微咳嗽外可无其他症状。

(2)安静期：异物进入气管、支气管后，停留于某一部位，刺激性减小，此时患者可有轻微咳嗽而无其他症状，常被忽视。此期长短不定，如异物堵塞气管引起炎症，则此期很快结束而进入第3期。

气管支气管异物症状:

(3)炎症期：异物的局部刺激和继发性炎症，加重了气管、支气管的堵塞，可出现咳嗽、肺不张和肺气肿的表现，患者此期可出现体温升高。

(4)并发症期：随着炎症发展，可出现肺炎、肺脓肿或脓胸等。患者有高烧、咳嗽、脓痰、胸痛、咯血、呼吸困难等。此期的长短和轻重程度可因异物大小、性质、患者的体质及治疗情况而异。气管支气管异物症状:

2.临床表现异物所在部位不同，可有不同的症状。

(1)气管异物：异物进入气道立即发生剧烈呛咳，面红耳赤，并有憋气、呼吸不畅等症状。随着异物贴附于气管壁，症状可暂时缓解;若异物轻而光滑并随呼吸气流在声门裂和支气管之间上下活动，可出现刺激性咳嗽，闻及拍击音;气管异物可闻及哮鸣音，两肺呼吸音相仿。如异物较大，阻塞气管，可致窒息。此种情况危险性较大，异物随时可能上至声门引起呼吸困难或窒息。

气管支气管异物症状:

2.临床表现异物所在部位不同，可有不同的症状。

(2)支气管异物早期症状和气管异物相似，咳嗽症状较轻。植物性异物，支气管炎症多较明显即咳嗽、多痰。呼吸困难程度与异物部位及阻塞程度有关。大支气管完全阻塞时，听诊患侧呼吸音消失;不完全阻塞时，可出现呼吸音降低。气管支气管异物症状:

气管支气管异物有哪些表现及如何诊断？

1.病史

多数病人异物吸入史明确、症状典型，结合肺部听诊及X线检查，多可明确诊断。气管支气管异物诊断:2.临床表现

(1)症状：如无明显异物吸入史，应使患者追忆有否突然剧烈呛咳、短暂憋气等表现;尤其小儿在进食时因嬉笑或哭闹突发上述症状时，应考虑到气管异物的可能。

气管支气管异物诊断:2.临床表现

(2)体征：气管、支气管异物的体征是诊断的又一重要方面。气管内较大且活动的异物，在颈部气管部位有时可听到异物拍击音，个别病例不用听诊器亦可听到。触诊时可有异物碰撞气管壁而引起的轻微振动感。主支气管内的异物引起的病变偏于一侧，听诊时患侧肺呼吸音降低或消失，并发肺内炎症时可闻及水泡音，大多数病例可闻及哮鸣音，并可有肺气肿、肺不张等体征。气管支气管异物诊断:

3.辅助检查诊断

临床诊断应将异物吸入史放在首位。在明确异物吸入的情况下，即使临床表现和辅助检查均为阴性，亦应行支气管镜检查;反之，对久治不愈的肺内炎症，或者X线检查及体征均符合异物时，即使无明显的异物史也应行支气管镜检查。

气管支气管异物诊断:

气管、支气管异物病情复杂，变化多端，须仔细分析，综合判断方可做出诊断。气管支气管异物应该做哪些检查？

1.金属异物

此种异物的X线诊断较容易，只要行正、侧位透视，或X线正、侧位摄片即可明确异物部位。

2.非金属异物

(1)气管的非金属异物：如异物在气管内形成活瓣状阻塞，则可引起双侧肺水肿，出现纵隔的矛盾运动，即吸气时纵隔左右径增宽，呼气时纵隔横径(左右径)变小，此与正常呼吸时情况相反。

(2)大支气管的非金属异物：如异物完全阻塞一侧大支气管，则出现该侧肺不张，如为部分阻塞则出现肺气肿。肺不张时，吸气时纵隔向患侧移位，呼气时向健侧移位(复位)。肺气肿时情况与上述相反，即呼气时纵隔向健侧移位，吸气时纵隔回原位。此种运动称为纵隔摆动。

X线检查：对于大支气管的非金属异物的X线诊断，不像金属异物那样一目了然。

仿真气管支气管CT检查可以较好地显示气管支气管内的情况。如果异物存留时间较长，难以明确诊断者，除需要和肺科医生讨论外，做气管镜检查对明确诊断是必要的。仿真气管支气管CT检查：

需与食管异物鉴别。扁平形异物如钱币在与食管异物鉴别时，由于声门裂为纵行方向，后前位片上异物窄面的方向多与其一致，呈纵行条状影，侧位片上则显示异物宽面。食管由于前后径窄，横径宽，后前位片上，可显示异物宽面，侧位片上呈窄条状影。

注意与一般气管炎、肺炎、肺气肿、哮喘、脓胸等鉴别。气管支气管异物容易与哪些疾病混淆？1.肺部感染

可表现有肺炎、肺脓肿和脓胸等。2.呼吸堵塞

轻者可有呼吸困难、发绀，重者肺不张或肺气肿，甚至窒息。3.心功能衰竭

长时间呼吸不畅，患者可因呼吸困难、缺氧而致心功能衰竭。气管支气管异物可以并发哪些疾病？气管支气管异物应该如何治疗？

气管支气管异物应及时诊断，尽早取除，保持呼吸道通畅，防止因呼吸困难、缺氧而致心功能衰竭。(一)治疗：1.异物取除

(1)气管异物：可用“守株待兔”法在直接喉镜下或麻醉喉镜下钳取，钳取失败，可在支气管镜下钳取异物。

(2)支气管异物：用直接法或间接法导入支气管镜，用钳子夹持后取出。直接法适用于成人，间接法适用儿童。(一)治疗：

1.异物取除①直接法：自口正中进镜，以悬雍垂、会厌为标志，挑起会厌，暴露声门。将镜远端斜面转向左侧，在镜内只见左侧声带。进声门，将镜转回原位，然后依次检查声门下、气管、隆突及左、右主支气管。此法适用于操作较熟练者。(一)治疗：1.异物取除

②间接法：即先以直接喉镜挑起会厌，暴露声门，再将支气管镜经直接喉镜内插入气管，然后取出直接喉镜，使支气管镜继续下行检查。目前，硬性支气管镜取异物法仍是最常用的方法。(一)治疗：1.异物取除(3)对硬管支气管镜下难以窥见的细小异物，可用纤维支气管镜钳取。但使用中亦有局限性：

①不宜用于小儿，因小儿气道较狭小，纤维支气管镜为实心无通气结构，使用此法影响小儿呼吸道通畅;②纤维支气管镜钳结构细小、精致，体积稍大的异物难以夹出。故对无把握顺利取出的异物，需先行气管插管，以防声带损伤(针、钉类)，或异物于声门下滑脱、嵌顿。(一)治疗：2.并发症治疗

(1)因异物致心力衰竭时，应酌情用强心药物，在心电监护下、及时取出异物。(2)有严重气胸、纵隔气肿时，应及时引流。(3)呼吸道有继发感染，应用足量有效抗生素。(一)治疗：3.异物取出术的有关问题

(1)麻醉的选用：异物取出术的麻醉总括为局麻和全麻两种。目前大多渐趋于全麻。全麻手术优点较多，如患者安静，呼吸道松弛，无频繁的刺激性咳嗽，取异物时减少许多困难，而且不易损伤气管、支气管黏膜，尤其利于保护声带。(一)治疗：3.异物取出术的有关问题(2)异物钳的使用：

①Jackson氏异物钳：能通过内径为3.5～4mm的细支气管镜，在钳子上可配不同钳蕊，可以钳取花生、瓜子等，目前临床使用较多。这种钳子在钳取时有钳蕊后退的缺点，只要掌握好此特点就能很好使用。

②鳄口式钳：此钳力量较大，抓物牢固，适于较大异物。但钳子本身较粗，只适用于较大儿童和成年人。

③反张钳：对于塑料笔帽或有孔的管状异物，可用反张钳。(一)治疗：

3.异物取出术的有关问题(2)异物钳的使用：④Fogarty气囊导管：适用于有孔的异物，即以该导管穿过异物小孔后，将气囊充气，然后将异物拉出。塑料笔帽吸入气管时均是尖、盲端在下，这样就形成了异物深部的气管腔内的负压，取异物时有一定吸力。故有人认为可在笔帽盲端灼孔后再取出异物。根据经验，在取塑料笔帽时，如能看见其非盲端的壁缘，可夹住后轻轻活动，使深部负压减轻，然后取出。(一)治疗：3.异物取出术的有关问题(2)异物钳的使用：

⑤三爪钳：至于豆类异物，如异物在气管内停留时间长，异物被浸泡变软，则较易取出。如为硬性豆类，则取出较困难，可用三爪式钳取，此种异物通过声门时亦较困难和危险，如取不出，视情行气管切开，然后自切开口处将异物取出。

(一)治疗：3.异物取出术的有关问题

(3)避免多次进镜：

用硬性支气管镜取异物，不宜多次进镜，即使较难取之异物，也不宜反复多次进镜，以免术后引起声带水肿致呼吸困难，使气管切开病例增多。1次手术中反复进镜取异物最好在3次以下，最多不能超过4次。如多次进镜异物仍取不彻底，应暂停手术，待恢复几天后再行手术。如有呼吸困难，用肾上腺皮质激素仍不能缓解者，应行气管切开，以避免窒息死亡。(一)治疗：

3.异物取出术的有关问题(4)小儿活动性异物应及时取出：对小儿支气管异物应特别重视，因其声门裂狭小，极易因异物嵌顿而引起窒息。故对小儿活动性异物(有阵发性刺激性呛咳、异物史较短)，应及时手术取出，不应耽搁观察。(一)治疗：3.异物取出术的有关问题

(5)警惕同时吸入多块异物：一侧主支气管同时吸入两块以上异物者不为罕见，在1次进镜取出异物后，应再进镜检查是否还有异物。(一)治疗：3.异物取出术的有关问题

(6)支气管镜检查常备麻醉喉镜：建议在行支气管镜检查时，尤其在小儿应将麻醉喉镜放在身边伸手可及的地方。因手术中常遇到异物嵌顿于声门或滑脱于下咽腔。此时可立即以麻醉喉镜压下舌根，检查下咽腔和声门裂，见到异物即可取出，避免异物再吸入气管。因麻醉喉镜带有光源，使用起来很方便，常常可解燃眉之急。(一)治疗：

3.异物取出术的有关问题

(7)必要时气管切开：对于呼吸道异物患者，应尽可能避免施行气管切开术，这是众所周知的。但对确需行气管切开者，也应果断执行，否则将延误抢救时机，造成不应有的后果。(一)治疗：

随着操作技术的不断熟练、提高，以及肾上腺皮质激素的应用，气管切开率和死亡率均明显下降。(二)预后：1.仪器和器械的准备

1.1常规准备两套冷光源：

一个接直接喉镜；另一个接支气管镜。1.2按患儿年龄选择适当的直接喉镜和支气管镜：5个月～1岁选择小号直接喉镜和3.0Ｆ的支气管镜；1～2岁选择中号直接喉镜和3.5Ｆ的支气管镜；2～4岁选择大号直接喉镜和4.0Ｆ的支气管镜。气管支气管异物取出手术准备和方法：1.3根据患儿异物史和Ｘ光片准备异物钳：如异物为花生米,准备鳄鱼嘴钳、反张钳、活检钳等,以及与此配套的吸引头、三棱镜、镜塞等。1.4手术前检查监护仪、氧气、吸引器等急救设备是否完好。1.5高频通气连接准备好。1.6气管切开包及各种型号气管套管备用。2.手术方法和技巧：2.1暴露声门

助手常规患儿取仰卧垂头位,头部高于手术台10～15cm,助手坐于手术台右侧,使患儿头部仰枕于左膝上,左手固定前额,右手托住患儿颏部,使患儿颈部伸展,双肩要固定压低压平,这对术者能尽快轻巧挑起会厌暴露声门有着重要作用。

主刀

首先将一块纱布垫于上切牙上，左手握直接喉镜放入口腔，抬起舌根，暴露会厌后将直接喉镜推进到会厌喉面，向上提起会厌暴露声门，动作要领是肩部的力量上提的同时碗部向内旋转，切忌以上齿为支点向上翘起会厌，这样即不能充分暴露会厌又容易将上齿牙或牙龈损伤。暴露声门的同时观察声门及声门下的情况。气管支气管异物取出手术准备和方法：2.手术方法和技巧：

2.2气管异物的手术方法：

对于有声门“拍击音”或已明确异物位于气管内的异物或出现明显呼吸困难或已经出现呼吸衰竭的患儿应于无麻下用直接喉镜暴露声门，直接钳取，如果试取三次不成功应立即放弃，立即导入支气管镜。气管支气管异物取出手术准备和方法：2.手术方法和技巧：

2.3对特殊异物的取出方法：2.3.1中间带孔的柱状或锥形异物：如塑料笔帽，自动铅笔头，口笛等。这种异物一般和气管或支气管壁紧密相贴。手术方法应将支气管镜唇接触异物后侧移，使镜唇抵住一侧气管或支气管壁，将较大号异物钳半张（这样使一叶钳头自中间孔进入），有缝隙的自缝隙插入，没有缝隙的稍用力推进异物钳最多0.5cm，用力夹持，轻轻转动后，夹住异物的侧壁向外拉出，出声门时要调整异物的位置，不要因异物损伤声门。气管支气管异物取出手术准备和方法：2.手术方法和技巧：

2.3对特殊异物的取出方法：

2.3.2对于圆形或实心的不规则非植物性异物：如滚珠。应用三爪钳试取，由于三爪钳自身的缺点，试取时不能用力推进，极易造成其中一爪损伤或穿透气管壁等严重并发症。试取三次如不成功，应将支气管镜唇抵住一侧支气管壁，用钩针将异物向外钩出，然后用三爪钳试取。取此种异物要有耐心，不能急于求成。气管支气管异物取出手术准备和方法：2.手术方法和技巧：

2.3对特殊异物的取出方法：

2.3.3.其他特殊异物：如义齿、铁钉、石子、骨片等，综合运用以上方法，均不难取出。气管支气管异物取出手术准备和方法：2.手术方法和技巧：

2.4对于由于异物长期存留造成异物已完全被肉芽包裹，建议开胸取出异物。气管支气管异物取出手术准备和方法：3.手术相关问题3.1医生和护士的姿势要求：

抱头护士座于手术床头右侧，左脚踩踏高度足以让膝部做手的支撑点;脚底不能大部悬空，即保证术中能灵活调整高低位又不至于因手术时间过长造成疲劳使头位不稳，可采用多层阶梯矮凳。医生应取坐姿进行手术。气管支气管异物取出手术准备和方法：我科改进：为了减轻助手（医生或者护士）的负担，我们把助手抱头取消，采用肩下垫枕头低位，但是此种方法对手术者要求较高。3.手术相关问题3.2术中操作配合

抱头护士在按照术者要求改变头的位置的同时另一重要职责是观察患儿嘴唇颜色的变化，尤其是急症无麻手术，发现病情变化,立即通知术者。气管支气管异物取出手术准备和方法：3.手术相关问题3.3术中用药问题

由于多数病例的异物多为植物性异物，如；蚕豆、花生米、瓜子等，这些物质含有游离脂肪酸和油酸，吸水后易膨胀、糜烂；异物周围的黏膜也易肿胀，操作时反复吸引、钳夹，易加重气管、支气管水肿。因此，术中常规静脉注射地塞米松以达到抗炎和消除喉、气管、支气管水肿的作用。气管支气管异物取出手术准备和方法：3.手术相关问题3.4高频通气的应用

高频喷射通气既可调节氧流量，又可提供一定的供氧压，呈间断性供氧。只要保持适当的工作参数，术中氧饱和度仍可正常，手术监测已证实。高频通气的应用为保证手术的顺利进行具有重要的作用。气管支气管异物取出手术准备和方法：总结：气管、支气管异物是小儿耳鼻咽喉科的急症。通过手术取出异物是唯一的最终、有效措施。手术中如何避免并发症的发生，迅速将异物取出取决于多方面的因素，但气管、支气管异物取出术的方法和技巧是成功治疗小儿气管、支气管异物非常重要和关键的因素。气管支气管异物取出手术：食管异物

食管异物大致有两类：一种是外形不规则并有尖角的异物，如鱼刺、骨类、假牙、枣核等。临床上较为常见。进入食管后可引起明显的炎症反应，局部充血肿胀，甚至食管穿孔，脓肿形成，纵隔感染等。另一种是表面光滑的异物，如钱币、钮扣等，对食管的刺激较小，短期内不会产生严重并发症。概述：适应证：临床上确诊或疑似食管异物者，均可行食管镜检查。食管异物：食管异物：手术器械准备：1、食管镜按年龄、异物大小及停留部位选择不同口径和长度的食管镜。2、异物钳常用的异物钳有鳄口钳、转钳、抱钳等。食管异物：术前准备：1、术前禁食4h，详细了解异物的形状、大小、所在部位及有无并发症等。对于假牙等异物，术前应作X线摄片。2、根据进食情况、异物存留时间和全身健康状况等，酌情补液和应用抗生素。食管异物：麻醉：1、局麻成人一般均能在1%丁卡因表面麻醉下进行手术。麻醉方法与食管镜检查相同。2、全麻适用于儿童，合作欠佳的成人，或异物外形尖锐，体积较大时也应选用全麻。一般需用气管内插管，以保持呼吸道通畅。食管异物：手术方法：1、按常规食管镜法导入食管镜，找见异物后使食管镜远端镜口接近异物，并吸除异物附近之分泌物，使异物充分暴露，观察异物位置及其与周围组织的关系，沿缝隙插入钳子，挟住异物并使与镜口靠拢后，与食管镜一并退出。食管异物：手术方法：

3、扁圆形直径较宽的异物，如钱币、钮扣等，在食管内多呈冠状位，钳取时应使食管镜靠近异物，用鳄鱼钳挟住其扁平面后，顺势与食管镜一起取出。食管异物：手术方法：

4、由于食管腔呈扁圆形，鸡骨、肉骨等外形不规则之异物，其两端多卡于食管壁，手术时应查清异物与邻近管壁的关系，于异物之近侧端，选择适当部位钳住，轻轻转动，使异物的长轴与食管平行，并将尖端纳入食管镜后取出。食管异物：手术方法：

5、圆形异物如话梅等，可用抱钳挟取。对于团状质软的异物，如肉块，若不能整块取出，可撕碎后分次取出。实在难于取尽时，可酌情考虑推入胃内。食管异物：手术方法：

6、假牙的体积较大，呈不规则形，附有钩子，容易钩住食管壁组织而不易取出。宜在全麻下，选用能使食管扩张的大口径（如13mm×19mm）的食管镜和结实有力的异物钳，进行手术。术时应将假牙转位，使其纵轴与食管平行，并把钩子纳入食管镜后，与食管镜同时退出。由于异物较大且不规则，经过食管入口时，常有阻力，可适当转动紧挟异物的钳子和食管镜，使异物松动后取出。强行拉出可致食管粘膜严重损伤。经过努力仍难以从食管镜下取出时，宜请胸外科协助治疗。食管异物：手术方法：

7、取除形状不规则而有弹性的异物如开口向上的别针时，