血液学课件出凝血总论

血液学课件出凝血总论第一页，共四十七页，编辑于2023年，星期二下列哪些情况考虑出血性疾病第二页，共四十七页，编辑于2023年，星期二概概念

分为遗传性和获得性二大类。

出血性疾病是由于止血机制（包括血管、血小板、凝血因子）异常引起的自发性出血或创伤后出血不止的一类疾病。

第三页，共四十七页，编辑于2023年，星期二正常止血机制

出血性疾病分类

出血性疾病诊断

防治第四页，共四十七页，编辑于2023年，星期二生理止血过程第五页，共四十七页，编辑于2023年，星期二生理止血过程血管损伤血管收缩胶原暴露组织因子释放出血血肿压迫血管血流减慢血小板血栓止血血栓止血血小板

粘附聚集释放凝血酶第六页，共四十七页，编辑于2023年，星期二影响止血的三个重要因素----止血机制第七页，共四十七页，编辑于2023年，星期二血管因素——内皮损伤收缩，导致血流减慢表达并释放血管性血友病因子（vWF），导致血小板黏附和聚集表达并释放组织因子（TF），启动外源性凝血基底胶原暴露，激活了因子Ⅻ（FⅫ），启动内源性凝血第八页，共四十七页，编辑于2023年，星期二血小板因素——黏附、聚集、释放2011-03-28vWFvWF血小板血小板GPIbGPIbGPIIb/IIIaPRIMARYHEMOSTASIS一期止血DDEDDETXA2PF35-HT第九页，共四十七页，编辑于2023年，星期二凝血因素——级联反应(三阶段，两途径）SECONDARYHEMOSTASISXXaVa,PF3IIIIaTF+VIIa外源途径纤维蛋白原纤维蛋白DDEDDEXIaXIIXIXaVIIIaX内源途径FXIIaHMWKPKDDEDDEXIIIa交联的纤维蛋白凝血酶凝血活酶第十页，共四十七页，编辑于2023年，星期二(Thecoagulationcascade)二、凝血过程内源性凝血系统血管内皮损伤ⅫⅫaⅪⅪaⅨⅨa{ⅨaCa2+ⅧPF3}{Ⅶa-Ⅲ-Ca2+PL}ⅩⅩaⅩa-Ⅴ-Ca2+PL纤维蛋白单体Ca2+XIIIaXIII外源性凝血系统组织损伤IIIⅦⅡⅡa可溶性纤维蛋白聚合体

不溶性纤维蛋白聚合体ⅦaⅠ

磷脂凝血活酶纤维蛋白原组织凝血活酶凝血酶第十一页，共四十七页，编辑于2023年，星期二Intrinsicpathway(Surfacecontact)Extrinsicpathway

(Tissueinjure)简化凝血示意图(Thesimplecoagulationcascade）第十二页，共四十七页，编辑于2023年，星期二背诵口诀：Ⅻ、Ⅺ、Ⅸ、Ⅷ钙Ⅲ、Ⅶ钙Ⅹ、Ⅴ钙Ⅱ和Ⅰ

完成凝血过程必备的条件：1、全部凝血因子；2、凝血因子的激活因素；3、磷脂（血小板3因子）4、钙离子第十三页，共四十七页，编辑于2023年，星期二

生理性体内血液凝固过程必须考虑到以下几个特点：

1、因子XII、前激肽释放酶、高分子量激肽原等缺乏可引起APTT明显延长，但无出血的临床表现，说明这类蛋白并非体内维持止血所必需，不应包括在体内的血液凝固模式内

2、组织因子可激活、启动体内的血液凝固

3、TF-VIIa复合物不仅激活因子X，而且也激活因子IX，提示因子X、IX在组织因子启动的血液凝固过程中具有关键作用

4、因子XI缺乏并不一定都有出血表现

第十四页，共四十七页，编辑于2023年，星期二出血与血栓的平衡2011-03-28Deficiency/AbnormalityDeficiency/AbnormalityThrombosisBleedingPCPSATIII…CoagulationProteins/Platelets/Vesselwall第十五页，共四十七页，编辑于2023年，星期二

凝血与抗凝、纤维蛋白形成与纤溶维持动态平衡，以保持血流的通畅一、抗凝系统的组成及作用

（一）抗凝血酶（AT）：占血浆抗凝总活性的75%，灭活凝血酶、Ⅹa、及Ⅸa、Ⅺa、Ⅻa,抗凝活性与肝素密切相关

（二）、蛋白C(PC)系统：由蛋白C、蛋白S、凝血酶调节蛋白（TM）组成，灭活Ⅴa、Ⅷa（三）组织因子途径抑制物(TFPI)抑制

TF/FVIIa、抑制Fxa（四）肝素(Heparin)：

活化AT-III，对抗凝血酶、FXa，增强纤溶抗凝与纤维蛋白溶解机制第十六页，共四十七页，编辑于2023年，星期二二、纤维蛋白溶解系统的组成与激活

（一）组成纤溶酶相关抑制物（PAI-1，PAI-2)

（1）无活性的纤溶酶原(plasminogen)

（2）纤溶酶原激活物，包括组织纤溶酶原激活物（t-PA）和尿激酶型纤溶酶原激活物（u-PA）抗凝与纤维蛋白溶解机制第十七页，共四十七页，编辑于2023年，星期二二、纤维蛋白溶解系统的组成与激活纤维蛋白降解（FDPs）t-PA（+）纤溶酶纤溶酶原u-PA（+）PAI-1（-）PAI-2（-）纤维蛋白（-）a2抗纤溶酶第十八页，共四十七页，编辑于2023年，星期二纤维蛋白原交联纤维蛋白凝血酶FXIIIaFPA(Aα1-16）FBA(Bβ1-14）纤溶酶αp极性片段多聚体(fdp)X.’Y.’D.E’D-二聚体DD/eDY/YDYY/DXDγ二聚体（FDP）X.Y.D.EAα极性片段Bβ15-42、1-42A.BC.H纤溶过程示意图(Sketchmapoffibrinolysis)纤维蛋白原交联纤维蛋白凝血酶FXIIIaFPA(Aα1-16）FBA(Bβ1-14）纤溶酶αp极性片段多聚体(fdp)X.’Y.’D.E’D-二聚体DD/eDY/YDYY/DXDγ二聚体（FDP）X.Y.D.EAα极性片段Bβ15-42、1-42A.BC.H第十九页，共四十七页，编辑于2023年，星期二出血性疾病的分类血管壁异常所致出血性疾病血小板异常所致出血性疾病凝血及抗凝系统异常出血性疾病复合性止血机制异常所致出血性疾病第二十页，共四十七页，编辑于2023年，星期二（一）遗传性(Hereditary)：

1、遗传性出血性毛细血管张症

2、家族性单纯性紫癜

3、先天性结缔组织病（二）获得性(Acquired)：

1、感染

2、过敏

3、化学物质及药物

4、营养不良

5、代谢及内分泌障碍

6、其他一、血管壁功能异常（Dysfunctionofvesselwall)一、血管壁功能异常（Dysfunctionofvesselwall)出凝血疾病分类第二十一页，共四十七页，编辑于2023年，星期二二、血小板异常(Abnormalityofplatelet)（一）血小板数量异常

1、血小板减少：（1）血小板生成减少（2）血小板破坏过多（3）血小板消耗过度（4）血小板分布异常

2、血小板增多：（1）原发性（2）继发性（二）血小板质量异常

1、遗传性：血小板无力症，巨大血小板综合征

2、获得性：抗血小板药物、感染、尿毒症等二、血小板异常(Abnormalityofplatelet)第二十二页，共四十七页，编辑于2023年，星期二三、凝血因子异常(Abnormalityofcoagulationfactors)先天性：如血友病A；血友病B；单凝血因子缺乏；血管性血友病等

获得性：维生素K缺乏，肝病，肾病综合征，抗磷脂抗体综合征，DIC等三、凝血因子异常(Abnormalityofcoagulationfactors)第二十三页，共四十七页，编辑于2023年，星期二一、病史1、出血特征2、出血的诱因3、基础疾病4、家族史5、其他二、体格检查1、出血体征2、相关疾病体征3、一般体征出血性疾病诊断第二十四页，共四十七页，编辑于2023年，星期二出血性疾病的临床表现皮肤出血牙龈出血口腔粘膜血疱鼻衄关节出血肌肉及深部组织血肿消化道出血泌尿道出血月经增多视网膜出血中枢神经系统出血拔牙后出血手术后出血表面小伤口出血第二十五页，共四十七页，编辑于2023年，星期二第二十六页，共四十七页，编辑于2023年，星期二第二十七页，共四十七页，编辑于2023年，星期二第二十八页，共四十七页，编辑于2023年，星期二第二十九页，共四十七页，编辑于2023年，星期二第三十页，共四十七页，编辑于2023年，星期二出血特点第三十一页，共四十七页，编辑于2023年，星期二出血性疾病的实验室检查通过病史、体检和出血特点的临床分析，初步判定存在的出血性疾病或存在出血性疾病属于何种类型，以后的诊断步骤即为实验室检查。首先做初筛试验，然后再做诊断试验。第三十二页，共四十七页，编辑于2023年，星期二初筛试验出血时间BT----血小板、血管毛细血管脆性试验----血管活化部分凝血活酶时间APTT----内源凝血系统的筛选试验血浆凝血酶原时间PT----外源凝血系统的筛选试验血小板计数BPC第三十三页，共四十七页，编辑于2023年，星期二BleedingTime—BT，出血时间第三十四页，共四十七页，编辑于2023年，星期二TourniquetTest---毛细血管渗透脆性试验第三十五页，共四十七页，编辑于2023年，星期二确诊试验 1. 血管异常：毛细血管镜检，血vWF等检测 2. 血小板异常： (1).血小板计数： (2).血小板功能检查：

血小板粘附功能 血小板聚集功能 血小板膜糖蛋白分析

3.凝血异常：测定凝血因子促凝活性第三十六页，共四十七页，编辑于2023年，星期二APTTPT1）APTT延长，PT正常：多数见于内源凝血途径中一个或几个凝血因子缺乏，常见于血友病A、血友病B和因子XI缺乏等。第三十七页，共四十七页，编辑于2023年，星期二APTTPT2）APTT正常，PT延长：多数见于外源凝血途径中的因子VII缺乏，常见于遗传性因子VII缺乏症。第三十八页，共四十七页，编辑于2023年，星期二APTTPT3）APTT延长，PT延长：单因子缺乏（X、V、II、I），以及多因子缺乏（VitK缺乏、肝病、循环抗凝物质和DIC等）。第三十九页，共四十七页，编辑于2023年，星期二APTTPT4）APTT正常、PT正常：应考虑因子XIII的遗传性或获得性缺乏;先天性纤溶亢进(a2AP缺乏等),轻型或亚临床型血友病;血管性疾病;血小板功能异常.第四十页，共四十七页，编辑于2023年，星期二三、实验室检查（二）血小板功能检查（1）血小板聚集功能测定

ADP、胶原、肾上腺素、花生烯酸、瑞斯托霉素作诱导剂（2）特殊的血小板膜糖蛋白分析（二）血小板功能检查血小板无力症GPIIb/IIIa缺乏或异常巨血小板综合症GPIb/IX/V量或质的异常流式细胞术免疫印迹技术生物化学分子生物学出血性疾病诊断第四十一页，共四十七页，编辑于2023年，星期二三、实验室检查（二）血小板功能检查（二）血小板功能检查出血时间延长血小板计数正常血管性血友病（vWD）分析VIII：C，vWFAg瑞斯托霉素辅因子活性血小板形态学血块退缩试验血小板聚集、