肠内营养(Enteral-Nutrition)课件

北京协和医院消化内科刘晓红20050415肠内营养概念:人工营养:指管饲的肠内营养和胃肠外营养。非自愿地体重减轻是人工营养的指征。肠内营养（EnteralNutrition）：经胃肠途径提供能量及营养素以满足人体需要，包括口服、鼻饲和造瘘三种方式。代谢营养特殊营养：EGF,胰岛素样生长因子（IGF-1）,重组人生长激素（rhGH），硒，羟二乙基纤维素，免疫营养（immunutrition）1、谷氨酰胺（glutamine）

1、为肠道细胞提供能源2、促上皮细胞生长3、维持肠粘膜的完整性，减少通透性4、嘌呤合成的前体，是快速分裂细胞（肠上皮细胞、免疫细胞）的限速因子5、合成谷胱甘肽（glutathion）的原料，有清除自由基、抗氧化作用6、刺激B-和T-cell功能，促免疫球蛋白合成正氮平衡

2、精氨酸(arginine)刺激免疫*增加Th细胞生成，*促胸腺素作用，*促IT-2产生和释放,*核糖核苷酸类似作用，促T细胞成熟。3、短链脂肪酸3抑制增生，抗肿瘤及抗炎，减少UC的活动度、CD的复发率。

上述物质促进伤口愈合，减轻SIRS，降低感染率和死亡率，缩短住院时间。-3脂肪酸(-亚麻酸)-6脂肪酸(亚油酸)EPA与DHA花生四烯酸PGI3,PGE3,TXA3LTB5等PGI2,PGE2,TXA2LTB4等免疫刺激免疫抑制增强机体免疫力抑制机体免疫力环氧化酶碳链去饱和及延长在花生酸代谢中-3脂肪酸比-6脂肪酸更多利用环氧化酶,减少有免疫抑制作用的PGE2产生.EPA:二十碳五烯酸DHA:二十二碳六烯酸-3脂肪酸的作用

肠内营养(EnteralNutrition)激活胃肠道+内分泌+免疫轴,维持肠道正常功能。促进胃肠激素合成和释放，调节胃、胆、胰、肠的分泌，促进胃肠蠕动及粘膜生长，防止细菌滞留及过度繁殖，只要病人胃肠功能存在，不管是在术后或是创伤后，都应早期给予EN，以预防胃肠功能衰竭。肠内营养(EnteralNutrition)蛋白质分类：整蛋白型（非要素型）平衡型短肽型和氨基酸型（要素型）疾病特异型糖类的组成：单糖、双糖(去乳糖)、多糖（糊精和淀粉)。脂肪的组成：LCT、MCT（橄榄油）；多价不饱和脂肪酸（polyunsaturatedfattyacid,PUFA）（大豆油、红花油等植物油）；-3短链脂肪酸（鱼油）；单酰甘油或二酰甘油（玉米油、大豆油、葵花子油、椰子油）。维生素和矿物质大部分高于RDA(推荐每日需要量)标准。纤维素

未消化淀粉+厌氧菌

H2+CH4短链脂肪酸乙酸盐、丙、丁酸盐（68%）（15%）供能（80%供结肠细胞）3脂肪酸

(鱼油)PGE2LTB4PGE3LTB5调节肠粘膜生长抑制肿瘤形成+未消化淀粉和鱼油的抗肿瘤生成作用

脂肪乳剂与脂质过氧化：

PUFA在氧自由基（缺血/再灌注损伤、感染和炎症、高浓度氧通气，新生儿、移植、长期用脂肪乳）的作用下发生自我氧化反应，产生大量的环内过氧化物和不饱和醛，引起膜的功能障碍。抗氧化剂：谷胱苷肽、维生素E（8种，最多是-tocopherol，但是从胆汁中排泄，-tocopherol可循环被肝脏利用），抗氧化剂首先被氧化,经Vit.C还原，再参与下一轮的抗氧化。补充200mg/d.EnteralNutrition要素饮食：由单糖、水解蛋白多肽、甘油三酯及必需维生素、矿物质等组成，无须消化酶的作用，可直接吸收。EnteralNutrition的优点：肠内营养制剂代谢压力低，感染少，直接胃肠道粘膜营养更符合人体生理，经济方便，发生并发症更少。长期肠外营养，

1）缺乏谷氨酰胺、有机酸，导致粘膜萎缩、消化酶分泌减少、肠淤积及细菌过度生长，从而破坏肠道的屏障作用，增加细菌移行的危险。

2）胆汁淤滞、胆石形成、肝功能受损，腹泻。肠内营养途径和肠外营养途径的比较实施途径肠道内营养肠道外营养实施条件有功能完整的胃肠道系统。肠喂养无法达到营养支持目的或因治疗需要暂不能倡导喂养。应用优势操作简便、价廉、副反应少、耐受性好，利于胆汁、胰肠液排空，中和胃酸，维持和保护小肠粘膜屏障和功能，预防细菌易位；正氮平衡。利于个体化营养方案的实施。存在不足易出现储留、反流性食管炎、肺吸入和腹泻等并发症。需要复杂的操作和管理，可导致严重并发症（气血胸、纵隔血肿、锁骨下动脉撕裂、臂丛神经损伤和留管感染、静脉血栓形成）实施途径口服；鼻胃管，鼻肠管；经内镜胃造瘘，胃空肠置管（PEG/J）外周静脉的中心静脉置（PICC）锁骨下静脉中心静脉置管供营方式一次性或连续性输注（蠕动泵或重力持续均匀滴注）静脉滴注营养成分糖盐水或米汤，整蛋白制剂或匀浆及混合奶；短肽类或氨基酸类制剂；含支链淀粉的制剂；胃肠道动力药物和益生菌制剂；富含谷胺酰胺的要素饮食葡萄糖溶液、脂肪乳、合成氨基酸溶液、各种电介质配液等；谷胺酰胺双肽、精氨酸等条件必需氨基酸，以及鱼油（-3脂肪酸）、单不饱和脂肪酸，维生素E（抗氧化剂）等肠内营养配方

普通混合奶高蛋白混合奶不含植物蛋白奶

匀浆奶

豆浆(ml)

牛奶（ml）

鸡蛋（个）

白糖（g）

盐

其他

700

300

1

100

少许

300

700

2

100

少许

800

150

少许

米汤

200

600

1

100

少许肉25g菜泥100g油10g成份蛋白质

脂肪

CHO(mg/l)热卡（Kcal)(g/1000ml)28-30

20

110760

38-40

36

177980

25

26

1241100

45-50

45

1221110

自制混合奶的配方及成份配方制剂与自配营养剂比较

1、配方固定，成分配比均衡、完全，不需添加物。

2、低渗透压，可不含乳糖。

3、粘稠度低，不易堵管。

4、调制简单，不易污染。

液体制剂的优点1、灭菌处理，污染最小；2、避免调制上出现差错；3、减少护理者的操作时间。

管饲途径

鼻胃管、鼻肠管、胃造瘘管、空肠造瘘管。内镜250鼻空肠喂养管内镜下CH/FR8,250cm通用型胃造口装置内镜下FREKA－PEGUniversal-Gastral-SetCH/FR15空肠造口喂养装置开腹术中或腹腔镜下FREKA-FKJCH/FR9饲管的选择长度：100cm，125cm直径：用夏利艾尺度（Ch）或法氏单位(Fr)表示，

1单位=1/3mm，一般用Ch9(2.7mm)和Ch10(3.3mm).1、聚氨酯管：柔软、易弯曲，耐酸腐蚀，放置6-8周。2、

聚氯乙烯管：柔软性差，有刺激性，放置7天。3、

硅胶管：易弯曲，需要导丝，内径小易堵塞。

管饲方式的选择

1、持续滴注：50ml/h,6hr后检查患者耐受性

胃潴留：上次喂养后2hr,胃内容物有100ml或1hr后有50%的喂养液在胃内。渐增至125ml/h。建议用营养泵。优点：少胃潴留和肺误吸，少恶心呕吐，少腹泻，提供充足营养，减少护理时间。2、间歇输注：500ml/h,tid-qid，可自由活动，但易发生腹泻、恶心呕吐、胃潴留。3、大剂量输注：注射器推入200-250ml,缺点多，不能用于小肠营养。鼻饲管的插管方法1、患者取坐位或半卧位，向患者解释插管的目的和步骤。2、测量应插管长，+耳后到鼻尖的距离（45-55cm）。3、选择通气较好的一侧鼻腔，头稍后仰，轻插入鼻腔。4、插至咽喉部，让患者喝水或做吞咽动作，并向前屈颈。5、达正确位置后，拔除导丝。6、检查位置方法：注气，抽胃液pH<7，

x线透视检查。7、每次喂养后，至少50ml水冲洗管道。不能将药物加入营养液中给药。

常用肠内营养制剂的种类营养物要素膳能全素安素能全力富力康百普素爱伦多蛋白质

xxxx

水解蛋白x

X锻链乳清蛋白

氨基酸

x植物油xxxxxx

低脂肪

X限定到最低必须量中/长链

XLCT/MCT=1:1

蔗糖

x

x

葡萄糖x

xx

麦芽糖

x

x

糊精xx

xxxx乳糖xx

XDM适用

纤维素

x

谷氨酰胺

x矿物质11111415141211维生素12131314141311渗透压

320470250

410610正常肠道渗透压：300–450mOsm/kg•H2O

瑞素：蛋白：糖：脂肪=15:55:30,1.0kcal/ml，

MCT占脂肪的24%，直接供能，必须脂肪37%，提高免疫力。渗透压250，不易腹泻。瑞代：含果糖，纤维素，含钠低，0.9kcal/ml，

适合糖尿病患者。瑞能：脂肪供能50%，含3脂肪酸，富含脂溶性维生素，1.3kcal/ml，抑制肿瘤生长，提高免疫力，去除氧自由基，保护肠粘膜屏障。士强：免疫增强型悬液，1.25kcal/ml，.高谷氨酰胺

1.3g/100ml,，高精氨酸，脂肪比率

LCT/MCT(40%)，含6种纤维，促伤口愈合。能全力：低能量密度0.75kcal/ml，含6种纤维，整蛋白，适合胃肠道耐受性差的患者。鼻饲喂养计划

计划

ml/hrdrop/min第1天0-6hr6–12hr12-24hr5075100152535第2天0–6hr100-12535-40第3天12–24hr125-15040-50手术期连续肠内营养术前禁食12hr术后24hr开始肠内营养理由：禁食肠道分泌、运动受抑制、益生菌肠粘膜萎缩细菌移位，增加感染。ECN应用的注意事项1、需要消化道有一定功能，小肠长度>100cm2、需要有一个适应过程，1-3周的过渡期3、常见并发症是腹胀、腹泻，与营养液的高渗性滴速过快、污染有关。5、注意体位、插管位置和输入速度，防止吸入。可晚间进行。EN的禁忌征

顽固性呕吐*肠梗阻严重的假性小肠梗阻胃肠道出血腹膜炎，腹水，严重腹膜粘连

插管EN的禁忌征凝血功能障碍严重的伤口愈合障碍败血症腹膜炎急性胰腺炎*肠梗阻

腹膜炎机会增加：严重的恶液质复合性疾病致全身衰竭临终病人长期的糖尿病患者

相对禁忌症：免疫抑制剂腹水腹膜肿瘤克隆氏病有形成瘘的危险肠内营养实例讨论急性重症胰腺炎（SAP）

SAP死亡率10-20%,死亡存在两个高峰期,

第1周内-SIRS,第2周后-感染(89%)。

胰腺组织感染的可能途径：体循环，经结肠壁直接迁徙，经结肠通过淋巴途径，经腹水途径，经主胰管十二指肠途径。所以肠源性感染是SAP患者胰腺感染的主要途径。导致SAP患者肠屏障功能衰竭的原因：肠道氧供下降，肠道基本营养物质缺乏，肠道细菌过度繁殖。TPN促使肠道功能衰竭：降低肠道动力，促使粘膜萎缩，增加肠壁通透性，降低肠道局部免疫力，诱发肠道G+细菌、霉菌繁殖。SAP

1、早期应用可减少SIRS.2、EN管应达到Treiz韧带远端30cm，避免食物反流至十二指肠刺激分泌。

3、保证能量供应，注意血糖变化。

4、予glutamine。肝硬化营养良好仅占20%1、线粒体供能差，糖代谢减低。葡萄糖供能不应超过最大氧化率（葡萄糖的氧化速率为5mg/kgd-1，既70kg者约为500g/d），

25Kcal/kg，过量导致脂肪肝和淤胆。2、单核-巨噬细胞功能下降，脂肪过量导致脂肪肝和淤胆。肝性脑病者脂肪乳应1g/kgd-1，间断用MCT/LCT。3、严重肝功能不全者蛋白质1.0/