高龄患者骨科麻醉课件-参考

老年患者骨科麻醉1编辑版ppt高龄>75岁合并心脏病，EF低COPD、肺部疾患抗凝2编辑版ppt3编辑版ppt如何处理4编辑版ppt前言老龄化现状截止2011年，我国65岁以上老年人口达到12288万人，占总人口的比重为9.12%。根据《2013年中国人类发展报告》的预料显示：到2030年，我国65岁以上老年人口占总全国总人口的比重将提高到18.2%左右。5编辑版ppt老年人是骨科疾病的好发人群增龄老年女性雌激素水平下降甲状旁腺激素增加骨科疾病好发人群生长激素减少骨丢失、骨质疏松6编辑版ppt7老年人病理生理特点增龄并存疾病增加手术并发症好发人群人体器官功能减退机体储备能力和应激反应能力下降7编辑版ppt心血管系统功能心肌收缩力↓→心输出量↓、每搏量↓冠脉血流减少心肌细胞线粒体功能退化→心脏储备能力降低血容量相对不足其他8编辑版ppt呼吸系统肺活量与最大通气量↓残气量和功能残气量↑肺部防御功能↓呼吸中枢的调控能力↓肺功能储备↓膈肌收缩力↓肌萎缩肌纤维数量减少；20-80岁减少约15-35%9编辑版ppt骨科手术特点手术治疗是治疗骨科疾病的重要手段之一大部分骨科手术创伤较大，失血量较大，术中刺激强烈。骨科手术术后疼痛剧烈10编辑版ppt术后疼痛对机体的不利影响短期不利影响增加氧耗量交感神经系统的兴奋增加全身氧耗，对缺血脏器有不良影响心血管功能心率增快、血管收缩、心脏负荷增加、心肌耗氧量增加，增加冠心病患者心肌缺血及心肌梗塞的危险性呼吸功能手术损伤后伤害性感受器的激活能触发多条有害脊髓反射弧，使膈神经兴奋的脊髓反射性抑制，引起术后肺功能降低，特别是上腹部和胸部手术后；疼痛导致呼吸浅快、呼吸辅助肌僵硬致通气量减少、无法有力地咳嗽，无法清除呼吸道分泌物，导致术后肺部并发症胃肠导致胃肠蠕动的减少和胃肠功能恢复的延迟泌尿系统尿道及膀胱肌运动力减弱，引起尿潴留骨骼肌肉系统肌肉张力增加，肌肉痉挛，限制机体活动并促进深静脉血栓形成神经内分泌系统神经内分泌应激反应增强，引发术后高凝状态和免疫抑制；交感神经兴奋导致儿茶酚胺和分解代谢性激素的分泌增加，合成代谢性激素分泌降低心理情绪可导致焦虑、恐惧、无助、忧郁、怒气、过度敏感、挫折、沮丧；也可造成家属恐慌、手足无措的感觉、引发家庭危机睡眠障碍睡眠障碍会产生心情和行为上的不利影响长期不利影响慢性疼痛术后疼痛控制不佳是发展为慢性疼痛的危险因素行为改变术后长期疼痛(持续1年以上)是行为改变的风险因素11编辑版ppt①防止高血压、心动过速、心律失常和心肌缺血的发生；②改善肺功能，降低肺炎、肺不张等肺部并发症的发生率；③有利于及早恢复胃肠蠕动，减少术后肠麻痹的发生；④能明显减少血栓性并发症，尤其对血管手术极度有益；⑤缓和某些神经内分泌物质如儿茶酚胺、皮质醇、血糖等的波动，维持机体内环境稳定；⑥降低应激反应所致免疫的抑制，有效预防感染；⑦促进病人早日离床活动，缩短住院时间12编辑版ppt老年患者的骨科麻醉老年骨科麻醉的术前评估老年骨科麻醉的术中监护老年骨科麻醉方式选择常见老年骨科麻醉及镇痛方案老年骨科手术围术期并发症13编辑版pptASA分级、营养状况（10-15%）并发症65%死亡率29%既往疾病史、用药史（抗凝药物）过敏史可疑困难气道、近期急性气道疾患言语交流能力、肢体运动状况其它老年骨科麻醉的术前评估14编辑版ppt术前评估改善全身营养状况

--严重贫血与低蛋白血症的纠正--内环境的调整--控制并存疾病，高血压、冠心病、肺部疾病、糖尿病等等15编辑版ppt术前评估β-受体阻滞剂应该应用至手术日晨ACEI和ARB类药物可能会增加手术相关的体液丢失，增加术中低血压的风险ACEI作用缓和，手术前不必停药，可适当调整ARB类代谢产物羟基酸能抑制血管紧张素I、II受体，目前推荐手术当天停药。16编辑版ppt儿茶酚胺耗竭药与术中顽固低血压术前服用利血平（减少NE合成、抑制NE再摄取、促进NE排出）、ACEI（减少血管紧张素II合成、阻碍缓激肽降解）等药可减少甚至耗竭儿茶酚胺在交感神经节后末梢的储存，因此患者可出现儿茶酚胺耗竭，导致血管麻痹综合征。17编辑版ppt术前评估抗凝药物的使用停用与否应当疾病状态权衡处理，推荐急性冠脉综合征或置入支架的患者终身服用阿司匹林择期手术延期至停用氯比格雷5-7天后，期间酌情使用GPIIb/IIIa受体抑制剂，术后应尽早恢复双药物抗血小板治疗。对于限期手术，在术前停用血小板药物期间，可以改用短效抗血小板药物或低分子肝素替代18编辑版ppt术前评估手术过程本身可以显著影响围术期风险骨科手术的难度手术涉及的部位手术操作的时间创伤程度出血量19编辑版ppt术中监护心电图无创/有创血压脉搏血氧饱和度心率/心律体温（寒战、血压升高、心律失常、心肌缺血、降低凝血功能、苏醒延迟）呼吸频率/节律尿量20编辑版ppt术中监护实施全身麻醉应进一步监测吸入氧浓度（FiO2）、呼气末CO2分压（PETCO2）、气道压力、潮气量等等麻醉镇静深度与术中肌松监测2121编辑版ppt麻醉深度不好的效果并发症成本不好的效果并发症适佳麻醉效果适宜的/最佳的麻醉过深麻醉过浅麻醉中为什么要进行意识监测?

22编辑版pptConsciousness/Sedation平衡麻醉镇痛肌松意识/镇静意识水平的监测---BIS

血流动力学监测肌松监测

麻醉目标的监测23编辑版ppt术中监护心脏前负荷监测压力指标：中心静脉压（cvp）、肺动脉楔压（pcwp）液体反应性指标：被动抬腿试验、液体冲击试验24编辑版ppt术中监护心输出量以及每搏量监测通过容量指标监测科除外容量不足的因素，心脏收缩功能异常，针对不同个体患者针对性处理。

25编辑版ppt麻醉方式选择全身麻醉患者舒适感良好提供完善的镇痛和肌松作用，便于术中操作对呼吸的有效控制可确保供氧血流动力学的稳定相对容易特别适用于凝血功能障碍者或椎管内麻醉难度较大者26编辑版ppt麻醉方式选择全身麻醉术后呼吸系统的并发症明显高于非全麻患者下肢深静脉血栓形成及肺栓塞的发生率高于非全麻患者苏醒延迟、苏醒躁动增加了管理难度27编辑版ppt麻醉方式选择椎管内麻醉适用于下肢骨科手术能够提供完善的镇痛和肌松减少术后肺部并发症，肺炎下降39%、呼吸抑制下降59%降低下肢深静脉血栓形成及肺栓塞发生率，下降44%、肺栓塞下降55%、心肌梗塞下降33%28编辑版ppt麻醉方式选择椎管内麻醉老年患者穿刺操作难度增加血管硬化、围术期抗凝治疗有发生硬膜外腔出血的风险循环的波动大29编辑版ppt麻醉方式选择外周神经阻滞对全身干扰小规避了全身麻醉和椎管内麻醉的风险有利于术后镇痛并获取最快的恢复30编辑版ppt麻醉方式选择外周神经阻滞对技术的要求高阻滞不完全时需要安全有效的补救措施应用B超定位31编辑版ppt

麻醉方式选择最近国际共识认为：出于对老年患者脆弱脑功能的保护，推荐在能满足外科麻醉水平的条件下，优先使用神经阻滞技术对于术前服用抗凝药物的患者，如果没有时间进行替代治疗，优先使用神经阻滞技术肺炎下降39%、呼吸抑制下降59%、下肢深静脉血栓形成下降44%、肺栓塞下降55%、心肌梗塞下降33%、肾功能衰竭下降43%全麻优于区域阻滞未见多报道32编辑版ppt术后镇痛骨科手术术后疼痛剧烈抑制机体免疫力增加心脑血管事件的发生率延长住院时间发展为慢性术后疼痛33编辑版ppt术后镇痛疼痛过度应激

并发症↑病死率↑

34编辑版ppt术后镇痛有效的镇痛及管理疼痛过度应激并发症↓病死率↓35编辑版ppt术后镇痛常用的镇痛药物和镇痛技术阿片类药物非甾体抗炎药硬膜外镇痛外周神经阻滞镇痛36编辑版ppt术后镇痛阿片类药物镇痛方法传统治疗中度至重度疼痛的主要方法不能很好的控制应激反应和运动性疼痛呼吸抑制是最严重的副作用其它副作用易产生耐受性和依赖性37编辑版ppt术后镇痛非甾体抗炎药对轻、中度疼痛产生有效的镇痛作用具备抗炎、运动、靶向镇痛的优点消化道溃疡或出血抑制血小板功能、肾功能损伤不适用于心肌梗死、缺血的患者38编辑版ppt术后镇痛多模式镇痛39编辑版ppt老年骨科手术围术期并发症呼吸系统并发症心脑血管并发症深静脉血栓和肺栓塞骨水泥反应综合征40编辑版ppt呼吸系统并发症患者危险因素高龄、ASA≥2级、COPD、充血性心衰其它：吸烟、胸部检查异常、肺动脉高压手术相关危险因素手术部位全身麻醉、术中大量输血41编辑版ppt呼吸系统并发症吸烟患者停止吸烟COPD、哮喘患者术中采用椎管内麻醉或外周神经阻滞较好术后有效镇痛42编辑版ppt心脑血管并发症术后急性高血压术后新发心房纤颤心肌缺血损伤和心肌梗死短暂脑缺血发作和脑卒中43编辑版ppt心脑血管并发症预防和治疗术中维持血流动力学平稳，避免长时间低血压，维持体温正常和恰当的血管内容量术后充分有效镇痛避免缺氧、二氧化碳蓄积44编辑版ppt深静脉血栓deepveilousthrombosisDVT是血液在静脉内不正常凝结引起的静脉回流障碍性疾病，可发生与全身各部位的静脉，以下肢多见PE（pulmonaryembolism）血栓脱落所致VTE（thromboembolism）静脉血栓栓塞症45编辑版ppt

深静脉血栓和肺栓塞

骨科手术深静脉血栓发生率高，尤其是髋关节和骨科下肢手术可达8-54%血流缓慢、血管损伤和血液成分改变即出现高凝状态是深静脉血栓形成的基本条件深静脉血栓脱落可至肺动脉栓塞，是骨科手术围手术期主要死亡原因之一46编辑版pptDVT流行病学特点创伤骨科患者DVT发病率高，不同部位，发病率有显著差异（亚洲流行病学调查7个国家19个骨科中心，髋部骨折术后DVT发生率为42.0%）85%创伤患者DVT无典型临床表现，2/3以上患者被漏诊47编辑版pptDVT临床表现主要表现：患肢突然肿胀、疼痛、软组织张力增加；活动后加重，抬高患肢可减轻，血栓部位有压痛静脉血栓脱落致PE48编辑版ppt形成要素静脉损伤静脉血流淤滞血液高凝状态49编辑版ppt危险因素骨科大手术脊柱骨折和脊髓损伤骨盆、髋部、长骨骨折多发性创伤恶性肿瘤心衰、呼衰既往VTE病史高龄制动其他：输血、、静脉曲张、肥胖、糖尿病、心肌梗塞、吸烟50编辑版ppt危险因素强危险因素：（OR>10）髋部或大腿骨折、髋、膝关节置换术、普外科大手术、大创伤、脊柱、脊髓损伤中等危险因素:（OR2-9）膝关节镜手术、中心静脉导管、恶性肿瘤、心力衰竭、呼吸衰竭弱危险因素：（OR<2）卧床时间小于三天、长时间坐火车或飞机、高龄、肥胖、孕妇、静脉曲张51编辑版pptRAPT评分静脉血栓形成危险度评分，包括：病史、创伤程度、医源性损伤、年龄RAPT≤5为低风险，DVT发生率3.6%RAPT5--14为中等风险，DVT发生率16.1%RAPT>14为高风险，DVT发生率40.7%52编辑版pptRAPT评分项目得分项目得分病史肥胖2恶性肿瘤2凝血异常2VTE病史3医源性损伤中心静脉导管>24h224h输血>4u2手术时间>2h2修复或结扎大血管3创伤程度胸部2

腹部2

头部2

脊柱骨折3

下肢复杂骨折4

骨盆骨折4脊髓损伤4年龄40-60260-753>75453编辑版ppt辅助检查D-二聚体检测

1、诊断VTE特异性不强

2、急性VTE患者，明显升高；非血栓因素增高，感染、恶性肿瘤、手术、创伤

3、阴性可排除54编辑版ppt辅助检查超声诊断DVT的首选影像学手段静脉造影过去诊断金标准，有创检查其他MRI55编辑版pptDVT筛查流程创伤骨科患者D-二聚体检测阴性阳性RAPT评分下肢超声检查<5分≥5分阴性阳性排除诊断动态监测D-二聚体动态监测D-二聚体诊断成立阴性阳性阴性阳性排除诊断其他部位影像检查阴性阳性