预防艾滋病母婴传播技术服务课件

预防艾滋病母婴传播技术服务1

母婴传播疾病领域国际目标PMTCT目标预期覆盖率到2005年，HIV感染婴儿的比例降低20%50%接受产前保健的妇女可以获得PMTCT服务到2010年，HIV感染婴儿的比例降低50%80%接受产前保健的妇女可以获得PMTCT服务2005年提出全球目标：消除儿童感染艾滋病2

母婴传播疾病领域国际目标育龄妇女艾滋病感染率降低50%孕产期保健服务覆盖率达90%孕产妇接受艾滋病、梅毒检测率达90%艾滋病感染孕产妇和所生儿童接受有效的抗病毒用药率达90%以上梅毒感染孕产妇和所生儿童得到规范治疗的比例达90%以上3

母婴传播疾病领域国际目标至2015年儿童新发感染艾滋病病例降低90%艾滋病母婴传播率降至5%先天梅毒的发病率降至0.5‰消除儿童感染艾滋病消除先天梅毒的发生4需要关注的领域全国2009年活产数为1500万，人群HIV感染率按0.057%计算，估计2009年全国HIV感染孕产妇数为8550人（1500×0.057%）；已发现上报HIV感染孕产妇为3662人，尚有4888人未发现。安徽省2010年活产数693728，按感染率（0.02%）推算应发现138人；全省发现上报43人，差值95人5需要关注的领域1.11亿孕妇1820万孕妇接受HIV检测和咨询服务16%1820万孕妇接受HIV检测和咨询服务21%8660万接受至少一次产前检查的孕妇距国际目标相差甚远575771住院分娩产妇343282产妇接受HIV检测59.6%6需要关注的领域提高孕产妇HIV检测率医疗提供者主动提供检测与咨询（PITC）自愿咨询与检测（VCT）主动提供检测与咨询（PICT）强调以咨询者为中心、危险行为评估、制定预防和生活计划、一方或双方存在感染危险时或有疾病状况时需要了解感染状况。强调检测前咨询检测以“知情同意”为主促进服务对象在常规的医疗检查中接受检测，发现就诊者中潜在的感染者，以利提供诊断以及后续的临床、预防服务。

强调检测后咨询检测以“知情不反对”为主检测覆盖率有限检测覆盖率提高7需要关注的领域提供抗病毒药物使用率（WHO新指南关注重点）对于符合抗病毒治疗（ART）标准的孕产妇，何时开始使用ART及使用何方案的ART。对于不符合抗病毒治疗（ART）标准的孕产妇、自身健康不需要使用ART，但为了减少母婴传播需要使用ART，何时开始及使用何方案的ARV。8需要关注的领域WHO新指南原则母亲因自身健康需要使用抗病毒治疗，应该使用并终身服用按照CD4细胞标准确定是否使用抗病毒药物最大限度地发挥减少母婴传播的干预效果在母乳喂养期间提供有效的预防药物在困难国家和地区应考虑使用简单和统一的药物方案9需要关注的领域WHO临床分期无CD4细胞检查有CD4细胞检查≤350个/mm3>

350个/mm3Ⅰ预防性应用抗病毒药物抗病毒药物治疗预防性应用抗病毒药物ⅡⅢ抗病毒药物治疗抗病毒药物治疗Ⅳ无论处于哪个孕周，尽早开始抗病毒用药10WHO成人HIV感染临床分期临床Ⅰ期（无症状期）无症状（潜伏期）持续的全身性淋巴结肿大11WHO成人HIV感染临床分期临床Ⅱ期（轻度疾病期）无原因中度体重下降（体重减轻<10%）反复发作的上呼吸道感染（鼻窦炎、扁桃体炎、中耳炎、咽炎）带状疱疹口角炎、反复性口腔溃疡脂溢性皮炎搔痒性丘疹样皮炎（PPE）真菌性甲炎12WHO成人HIV感染临床分期临床Ⅲ期（中度疾病期）无原因重度体重下降（体重减轻>10%）无原因超过1个月的慢性腹泻不明原因的长期发热（间歇性或持续性的发热超过1个月）持续性的口腔念珠菌（假丝酵母菌）病口腔毛状白斑严重的细菌性感染肺结核急性坏死性溃疡性口腔炎、牙龈炎、牙周炎无原因贫血（Hb<80g/L）、中性粒细胞减少（<0.5×109/L）或血小板减少（50×109/L）13WHO成人HIV感染临床分期临床Ⅳ期（严重疾病期）HIV消耗综合征肺孢子菌肺炎、反复严重的细菌性肺炎慢性单纯疱疹感染（超过1个月口腔、生殖器等感染）食管念珠菌（假丝酵母菌）病（或气管、支气管、肺部）卡波济肉瘤巨细胞病毒感染（视网膜或其他器官）肺外结核弓形虫脑病、HIV脑病有症状的HIV相关性神经炎或心肌炎等等14

母婴传播机理及影响因素足够量的病毒从人体内排出排出的病毒能够存活进入另一个人的血循环肌体15

母婴传播机理及影响因素基础传播率15～45%妊娠期和分娩期的风险为15～30%产后母乳喂养追加风险10～20%未治疗情况下儿童死亡风险1岁时为30%，2岁时为50%干预后的传播风险仅人工喂养为20～30%短期的抗病毒治疗（ARV）+母乳喂养为15～25%短期的抗病毒治疗（ARV）+人工喂养为5～15%2010年新联合用药+母乳喂养为<5%2010年新联合用药+人工喂养为<2%16

母婴传播机理及影响因素艾滋病母婴传播的特点宫内感染：多发生在妊娠晚期；产时感染：40％HIV阳性孕妇的宫颈分泌物中可检测到HIV，从破膜到胎儿娩出超过4小时的婴儿HIV感染危险率高；产后感染：产妇乳汁中可检测到HIV，估计2000年后所有感染的儿童中30-50％是通过母乳喂养感染的。17

母婴传播机理及影响因素HIV母婴传播的危险性及传播时间估计总传播率：在没有干预措施的情况下，婴儿从感染的母亲那儿获得HIV病毒的风险，发达国家为15%～25%，发展中国家则为25%～35%。母乳喂养：6个月25％～30％，18～24个月30％～35％。非母乳喂养：20%～25%。

妊娠期产时4%12%产后1%0-14wk14-36wk36wk-labor分娩期8-12%7%0-6month6-24month3%18

母婴传播机理及影响因素影响母婴传播的因素病毒因素病毒种类HIV-1型比HIV-2型病毒的母婴传播率高病毒亚型亲单核细胞和吞噬细胞的病毒亚型比亲T细胞的病毒亚型更容易导致母婴传播。19

母婴传播机理及影响因素母亲因素病毒载量病毒载量越高，传播率越高。免疫状态CD4细胞数＜350个细胞／mm3，传播率越高。HIV/AIDS病程艾滋病发病期，传播率较高。性病/生殖道感染生殖器部位有破损的性病和生殖道感染会增加母婴传播。不保护性交会增加患性病/生殖道感染的危险，从而提高母婴传播。使用毒品会促进母婴传播。营养状况维生素A缺乏会提高母婴传播。20

母婴传播机理及影响因素病毒载量21

母婴传播机理及影响因素产科因素破膜延长破膜的持续时间越长，母婴传播率越高。研究表明，两者之间呈线型关系。每延长一个小时，母婴传播的危险性增加2%。创伤性操作外阴切开手术和胎儿取血标本会增加母婴传播的危险性。分娩方式早产和创伤性分娩会增加母婴传播的危险性，剖宫产会降低危险性。其它因素绒毛膜羊膜炎和胎盘剥离会增加传播的危险性。22

母婴传播机理及影响因素胎儿因素遗传型的易感性胎儿细胞易感性因其遗传基因有关。孕龄(胎儿年龄)胎儿细胞的易感性同胎儿年龄有关，因为胎儿年龄同CD4细胞表达有关。双胞胎双胞胎中第一个出生的比第二个出生的感染的危险性大。23

母婴传播机理及影响因素母乳喂养开奶时间开奶时间越早，感染的危险性越大。母乳喂养时间母乳喂养时间越长，感染的危险性越大。乳房条件乳房脓肿、乳头皲裂、乳腺炎等增加传播的危险性。混合喂养混合喂养会增加传播的危险性。24PMTCT防治策略3.为HIV感染孕产妇提供母婴传播综合干预2.防止HIV感染妇女的非意愿妊娠1.预防育龄妇女感染HIV预防艾滋病母婴传播综合策略4.为HIV感染妇女、婴儿及家庭提供支持和关爱25PMTCT防治策略Ⅰ.预防育龄妇女感染HIV对普通人群和育龄夫妇进行行为干预，提供预防HIV相关知识、教育和咨询服务；积极治疗与管理性传播疾病；减少不安全输血；采取措施降低歧视，并提高妇女应对歧视的能力；安全性行为，安全套的使用。26PMTCT防治策略Ⅱ.防止HIV感染妇女非意愿妊娠提供PITC服务帮助妇女了解其HIV感染状态；向HIV感染妇女及其丈夫提供咨询服务，使其对于今后妊娠能够做出知情选择；坚持正确使用安全套避免非意愿妊娠，传播或再次感染HIV病毒；在社区中开展针对男性关于安全性行为的健康教育，促进安全套的使用。27PMTCT防治策略Ⅲ.为HIV感染孕产妇提供母婴传播综合干预主动提供HIV检测咨询(PITC)；确保HIV阳性的妇女能够得到产前保健和预防母婴传播方面的综合服务；知情选择终止妊娠（孕早期）；继续妊娠者，为孕产妇及其新生儿提供抗病毒药物及咨询服务；住院安全分娩，产前避免进行羊水穿刺、胎儿镜等有创性检查，避免产时感染；为新生儿安全喂养提供支持与咨询、随访等服务。28PMTCT防治策略Ⅳ.为HIV感染妇女、婴儿及家庭提供支持和关爱医疗与护理自愿咨询与检测预防性治疗减少机会性感染高效抗病毒治疗缓解症状治疗社会心理治疗咨询服务精神支持追踪咨询社区支持社会经济因素支持物质支持提高经济收入食物支持人权和法律支持HIV/AIDS患者参与减少歧视的发生HIV/AIDS对妇女儿童及家庭的影响29PMTCT防治策略安全分娩阴道分娩：避免产科损伤性操作(如会阴侧切术、人工破膜、产钳或吸引器助产等)，尽量缩短产程，避免强宫缩，接产时应特别注意保护会阴，防止会阴裂伤。当胎头娩出后，不要急于娩出胎肩，充分挤出口鼻内黏液和羊水，以减少感染机会。如果出现胎膜早破或临产早期出现胎膜破裂，应积极处理，缩短产程。剖宫产分娩：择期剖宫产可降低母婴传播的机会，不主张将艾滋病病毒抗体阳性作为剖宫产指征。同时应按照所选方案正确服用抗逆转录病毒药物。30PMTCT防治策略新生儿产科相关处理新生儿出生时，先在距离脐根部3～5cm处远离断脐，有条件应换台下巡回护士处理新生儿；无条件则接生者换手套再处理新生儿，同时将新生儿放置于复苏台上保暖。出生时及早用流动的温水清洗新生儿，若无条件，可用湿纸巾清洗新生儿皮肤、黏膜。用吸耳球清理呼吸道即可，可减少呼吸道黏膜损伤，如果用新生儿吸痰管时务必注意操作，要轻柔、压力适中，防止黏膜损伤，吸引器应定期消毒，HIV阳性与HIV阴性母亲所生的新生儿应使用不同的吸引器。预防接种，如注射卡介苗、乙肝疫苗。31PMTCT综合防治策略产后婴儿喂养艾滋病感染母亲所生婴儿应提倡人工喂养，避免母乳喂养，杜绝混合喂养当人工喂养是可接受的、可行的、支付得起的、可持续的和安全的，HIV感染的母亲应避免所有形式的母乳喂养，进行人工喂养当无法满足上述条件时，婴儿出生后建议纯母乳喂养，并且尽快转为人工喂养。32HIV感染妇女孕产期保健孕早期及时发现孕妇，早孕建“孕产妇保健手册”检测、咨询，尽早发现HIV感染孕妇对感染孕妇进行监测（症状、体征、CD4、病毒载量、血常规、肝肾功能），根据结果进行综合评价知情选择妊娠结局33HIV感染妇女孕产期保健孕中期加强产前保健，注意监测胎儿宫内发育情况对孕妇进行监测评价，及早确定抗病毒药物应用方案，孕14周开始服用为HIV感染孕妇和胎儿备好孕期、分娩时及产后所需的抗病毒药物定期监测（血常规、肝肾功能、CD4细胞）预防机会性感染34HIV感染妇女孕产期保健孕晚期继续产前保健与监测预防孕期合并症、并发症发生指导HIV感染孕妇服用抗病毒药物CD4细胞、病毒载量测定制定分娩计划提供婴儿喂养咨询35HIV感染妇女孕产期保健分娩期孕期已使用抗病毒药物继续产时用药孕期未发现、产时发现的按产时用药方案执行提供安全助产服务（避免侧切、胎吸或产钳助产等操作），避免职业暴露避免紧急剖宫产，必要时选择性剖宫产病毒载量<1000拷贝/ml或规范服用抗病毒药物者不主张行剖宫产手术人工喂养指导36HIV感染妇女孕产期保健产褥期指导产妇继续服用抗病毒药物，按照母亲服药情况尽早给儿童服抗病毒药物安全处理HIV感染产妇的恶露和排泄物人工喂养指导乳房护理：预防乳房肿胀、乳腺炎、乳腺脓肿发生建议正确和坚持使用安全套，即可避孕又可预防性传播产后4～6周再测CD4细胞一次儿童保健：随访、早期诊断或抗体诊断37

孕产妇抗病毒药物用药

注意事项孕产妇发现感染孕产妇即测CD4细胞，随时进行评价应使用包含AZT（齐多夫定）的三联方案CD4细胞计数较高时NVP（奈韦拉平）的毒性关注NVP的耐药性EFV（依非韦伦）在孕早期的致畸性LPV/r（洛匹那韦/利托那韦）对血脂的影响，应定期监测血脂，服药前检测血脂，用药后每3个月进行甘油三酯检测，血脂高可用EFV代替38孕产妇抗病毒药物用药

注意事项使用AZT（齐多夫定），需监测血色素，对贫血者（Hb<90g/L）或基线时中性粒细胞低于0.75×109/L，可选择TDF或d4T代替，待上述情况好转后，可尽快换成AZT肝肾功能监测孕期终止服药，病情会恶化，传播给婴儿的几率增加忘记按时服药，发现后立即补服；若未及时补服，下次服药时不必加倍就餐时或两餐间服药可减少副反应预防性用药和治疗性用药相互影响39孕产妇抗病毒药物用药

注意事项假临产而接受单剂量NVP（奈韦拉平）的孕产妇，在真正分娩时不再重复给予NVP，因可产生病毒耐药性；此种情况下，婴儿出生后尽快接受NVP治疗并接受6周的AZT（齐多夫定）治疗产后6～8周检测CD4细胞，若≥350/mm3，则停用抗病毒药物停服抗病毒药物顺序：先停NVP或EFV，7日后再停AZT、3TC（拉米夫定）、d4T（司他夫定）。40孕产妇抗病毒药物用药

注意事项服药后常见副反应恶心、腹泻、头痛、发热常发生在用药初期，一般在用药后2～3周消失巩膜发黄、面色苍白、腹痛剧烈、呼吸短促、皮疹、四肢疼痛如果这些症状持续出现，应到医院就诊41儿童保健人工喂养指导常规儿童生长发育监测与营养评价复方新诺明预防机会性感染有条件进行儿童早期诊断（HIVDNA-PCR）产后12、18个月HIV抗体检测确诊儿童感染者转介CDC42

机会性感染预防孕产妇与其他艾滋病感染者使用原则一致，无磺胺药过敏史且符合下列条件之一者即可预防性用药CD4细胞<350/mm3WHO临床Ⅳ期或症状有口腔念珠菌（假丝酵母菌）感染史剂量与注意事项复方新诺明片剂（SMZ400mg/TMP80mg），口服，每日1次，每次2片过敏者可考虑氨苯砜代替可导致叶酸丢失，营养不良孕妇慎用43

机会性感染预防停药指征CD4细胞上升至350/mm3

，并维持该水平3-6个月出现严重药物毒副反应，如严重皮肤病、肝肾功能不全、严重的骨髓抑制分娩后第一周之内暂停使用，以避免婴儿黄疸常见副作用药物过敏，多见皮疹血象变化发热、肝肾功能损伤处理较轻微的副作用，如皮疹、恶心、发热可对症处理严重副作用，立即停药并及时转诊到有条件医院处理44机会性感染预防儿童PCP（耶氏肺孢子菌肺炎）是引起儿童死亡的首要原因（占50%-60%），尤其在生后6个月内，但幼儿的早期诊断很难，所以建议HIV感染母亲所生儿童要预防性应用复方新诺明。剂量和方法HIV阳性母亲所生儿童出生后4-6周开始应用复方新诺明复方新诺明泡腾片（每片SMZ100mg+TMP20mg），口服，可置于2.5ml纯净水溶解，根据婴儿的体重计算剂量，分两次服用，每周连续服用3天。45

机会性感染预防体重剂量（SMZ20mg/kg+TMP4mg/kg）<5kg每日1片5～9.9kg每日2片10～14.9kg每日3片15～21.9kg每日4片≥22kg每日5片46机会性感染预防停药指征（出现下列情况之一者停止用药）未满18个月龄，HIV早期诊断检测结果阴性已满18个月龄，HIV抗体检测阴性治疗中出现严重的药物毒副作用，如严重皮肤反应、肝肾功能不全、严重的骨髓抑制常见副作用及处理参见HIV感染孕产妇的副作用及处理过敏或不能难受者，可用戊烷眯最好在早饭和晚饭后服药，服药后多给婴儿喂水47儿童早期诊断适用范围未满18个月的HIV感染产妇所生婴幼儿未满18个月婴幼儿，其母亲HIV感染状况不详，儿童出现HIV相关临床表现，怀疑HIV感染者检测方法应用HIV核酸（DNA或RNA）检测进行早期诊断采集血样本可制备滤纸片干血斑DBS或BDTA抗凝全血，考虑母亲血液污染因素，不使用脐带血进行HIV核酸检测。48儿童早期诊断检测程序及结果报告所有婴儿于出生6周（42天）采集第一份血样本送检若第一份检测呈阳性反应，尽快再次采集第二份血样本进行检测若两份血样本检测均呈阳性反应，即可报告“婴儿HIV感染早期诊断检测结果阳性”，确定儿童感染了HIV若第二份血样本检测呈阴性反应，待婴儿满3个月再次采集血样本进行检测。49儿童早期诊断若第一份血样本检测呈阴性反应，继续提供儿童保健和随访服务，待婴儿满3个月再次采集血样本进行检测若婴儿满3个月再次检测仍呈阴性反应，即可报告“婴儿HIV感染早期诊断检测结果阴性”再于儿童满12个月时，按照“HIV感染产妇所生儿童HIV抗体检测流程”进行HIV抗体检测，最终确定儿童感染状态若婴儿满3个月再次检测呈阳性反应，尽快采集血样本进行检测，第三份血样本检测均呈阳性反应，报告“婴儿HIV感染早期诊断检测结果阳性”；若第三份血样本检测呈阴性反应，报告“婴儿HIV感染早期诊断检测结果阴性”，按照前述流程提供相应服务。50儿童早期诊断对于母乳喂养的婴幼儿，早期诊断为阴性